Начало >> Статьи >> Архивы >> Анатомические варианты и ошибки в практике врача

Верхние и нижние конечности - Анатомические варианты и ошибки в практике врача

Оглавление
Анатомические варианты и ошибки в практике врача
Череп
Позвоночник
Ребра
Грудная клетка
Верхние и нижние конечности
Практические замечания по опорно-двигательному аппарату
Пищеварительный тракт
Варианты червеобразного отростка
Остатки зародышевого мочевого протока
Остаток кишечно-желточного или пупочно-кишечного протока
Дивертикулы сигмовидной кишки, аномалии кишечника, общая брыжейка
Удвоение пищеварительного тракта, врожденные кисты брыжейки, забрюшинные опухоли
Внутренние брюшные грыжи
Диафрагмальные грыжи
Наружные брюшные и паховые грыжи
Бедренные грыжи
Пищевод
Варианты развития кишечника
Печень, желчный пузырь, желчные протоки
Селезенка, поджелудочная железа
Почки
Мочеточник
Мочевой пузырь
Пороки развития мочеиспускательного канала у мужчин
Мужские органы размножения
Женские органы размножения
Нервные стволы
Кровеносные сосуды
Плечевая артерия
Ветви брюшной аорты и сосуды нижних конечностей
Вены
Общеупотребительные термины
Наиболее распространенные аномалии и пороки развития

Верхние конечности

При заболеваниях и травмах верхних конечностей изменения скелета обнаруживаются без особых трудностей с помощью обычных клинических методов исследования, а также с помощью рентгенограмм. Дефект развития плечевого пояса в виде отсутствия ключицы устанавливается по необычному размаху движений рук в медиальном направлении (рис. 12).
Встречаются также случаи недоразвития ключиц.

Переломы ключицы составляют 18,8% от всех переломов костей (3. И. Рахман, 1937). Предрасполагающим моментом является истончение среднего отдела ключицы.
При врожденном радио-ульнарном синостозе сращение между локтевой и лучевой костями происходит в проксимальном конце предплечья на протяжении от 1 до 6 см. Вращение внутрь при этом затруднено, супинация невозможна, так как предплечье находится в состоянии пронации. Радио-ульнарный анастомоз может быть односторонний и двусторонний. Наряду с данным пороком встречаются и другие дефекты развития, чаще на конечностях (когтеобразные пальцы, синдактилия, контрактура костей, отсутствие большого пальца).

Врожденное отсутствие ключиц
Рис. 12. Врожденное отсутствие ключиц (по Carpenter).

Таз. Нижние конечности.

Варианты строения костного скелета нижней конечности чаще наблюдаются в проксимальном (таз) и дистальном (стопа) отделах. Вариабельность размеров таза практически важна для прогнозирования родов. Средние размеры входа в малый таз таковы: поперечный диаметр 13 см, косой диаметр 12 см, прямой — 11 см. При узком тазе эти размеры уменьшены. Выход из малого таза измеряется при влагалищном исследовании по диагональной конъюгате. Это размер от нижнего края лонного соединения до мыса между поясничным позвонком и крестцом (в норме не менее 12 см). Вычитая из этой величины 2 см, получаем размер истинной конъюгаты, под которой понимается расстояние между выпуклостью задней поверхности симфиза и мысом. Именно здесь самое узкое место родовых путей.
О внутренних размерах таза женщины можно судить по дистанциям между выступающими под кожей вертелами бедренных костей (distantia trochanterica — 31—32 см) и между самыми латеральными точками передних верхних остей подвздошных костей (distanti а spinarum — 25—27 см).
Очень редкой аномалией являются дефекты тазовой кости на месте синостозирования подвздошной, седалищной и лобковой костей. Встречаются случаи отсутствия симфиза, что сопровождается расхождением лонных костей. Отсутствие лобковых костей отмечено лишь в одном случае (Л. М. Григорян и В.М.Мкартычян, 1951).
Как и кости верхней конечности, бедро и кости голени до окончания роста сохраняют прослойки эпифизарных хрящей на границе эпифиза и диафиза (рис. 13).

Прослойки эпифизарных хрящей
Рис. 13. Прослойки эпифизарных хрящей в костях голени подростка. Рентгенограмма.
Waschulevski (1965) описал нередко наблюдавшийся «латентный эпифиз» дорсолатерального сегмента крыши вертлужной впадины. Эта врожденная аномалия обычно бывает симметричной. Контуры краев вертлужной впадины прерываются приблизительно посередине и полоска просветления ее со склерозирующимися краями располагается краниолатерально, теряясь в губчатом веществе кости. Эта аномалия может рассматриваться как сохранившаяся эпифизарная зона роста, при которой часто развиваются дегенеративные изменения в тазобедренном суставе и наблюдаются отложения минеральных солей при нарушении обмена веществ.
Отмечаются случаи врожденной дисплазии в области вертлужной впадины. В дальнейшем на почве этой дисплазии развивается около трети деформирующих артрозов. При дисплазии отмечается скошенность верхнего края вертлужной впадины, нарушение мышечного равновесия. Все это изменяет биомеханику сустава и создает предпосылки для развития деформирующего артроза тазобедренного сустава.
Необходимо раннее распознавание врожденных дисплазий, чтобы своевременно и правильно их лечить в раннем детском возрасте, что послужит важным профилактическим мероприятием в борьбе с деформирующими артрозами (Л. Петухова, 1965).
К часто наблюдающимся деформациям опорно-двигательного аппарата нижних конечностей относится врожденный вывих бедра. «Знания в области этиологии и патогенеза врожденного вывиха бедра значительно отстают от успехов, достигнутых в диагностике и лечении этого заболевания» (С. Д. Терновский, 1959). При постановке диагноза учитываются различные отклонения от нормальных анатомических соотношений: незначительное укорочение одной конечности с ограничением отведения бедра, несимметричность кожных складок, положение бедер в наружной ротации, изменение контуров таза.
При врожденных вывихах наилучшие результаты дает консервативное лечение в возрасте 1,5-2,5 лет с применением бескровных методов. В возрасте 5—6 лет наступают дальнейшие дистрофические изменения головки бедра, вертлужной впадины и окружающих их связочного аппарата и мышц, что не может быть устранено без оперативного вмешательства.
Весьма распространенными являются пороки развития надколенных чашек.
Случай полной аплазии надколенников приводит С. А. Сюворцов. Больной поступил с диагнозом tabes dorsalis. При осмотре установлено увеличение медиальных мыщелков обоих бедер. Спереди — уплощение коленных суставов, увеличивающееся при полном сгибании. Хруст в коленных суставах. Табетическая походка. Движения в коленных суставах сохранены. Реакция Вассермана отрицательная. Патологических рефлексов нет. Органических заболеваний нет. Рентгенограмма коленных суставов: определяется полное отсутствие коленных чашек и краевое разрастание суставных концов большеберцовых костей.
Врожденное отсутствие надколенника может не отразиться на подвижности в коленном суставе, однако если при этом имеет место недоразвитие четырехглавой мышцы бедра, то наступает сгибательная контрактура. Гипертрофия суставных поверхностей большеберцовой кости — неизбежное следствие перманентного давления мыщелков и перераспределения сил тяги мышц.
Встречаются случаи, когда надколенник состоит из двух, трех или нескольких частей. Эта врожденная аномалия надколенника была описана в 1883 г. В. Л. Грубером. Сапуэ разделил врожденные аномалии надколенника на три группы (приведено А. Я. Пытелем, 1934):

  1. большой (верхний) и малый (нижний) фрагменты;
  2. надколенник разделен вертикальной щелью на латеральную часть (меньшую) и медиальную (большую);
  3. надколенник делится косой линией в наружно-верхнем квадранте на большой (медиально-дистальный) и маленький (латеро-проксимальный) фрагменты, причем последний может состоять еще из нескольких частей.

В единичных случаях прилегающий костный фрагмент, отделенный от главного фрагмента надколенника вертикальной щелью, может быть разделен поперек или посередине.
Наблюдаются также аномалии развития надколенника, при которых фрагменты располагаются во фронтальной плоскости, причем один фрагмент располагается позади другого. А. Я. Пытель предлагает назвать эту аномалию patella duplex.
Все формы patella partita обычно не имеют каких-либо клинических проявлений и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании, которое предпринимается по поводу травмы коленного сустава. В отдельных случаях больные ощущают ноющие боли в коленном суставе, усиливающиеся при напряжении, болезненность при давлении, иногда появляется выпот. Смещение добавочного фрагмента в стороны невозможно. Крепитация и шум трения обычно отсутствуют. Если же они наблюдаются, то это может быть связано с явлениями деформирующего артроза, который развивается при данной аномалии коленного сустава.
При дифференциальной диагностике надо учитывать возможность смещения разделенного надколенника с бурситом глубокой инфрапателлярной сумки, с обызвествлением или посттравматическим окостенением собственной связки надколенника. Следует иметь в виду, что костная щель при этом варианте равномерна, с гладкими закругленными краями, более или менее очерченными контурами. Указанная равномерность щели, а также двусторонность этой аномалии служат отличительными признаками. Patella partita встречается в 1,5—2% всех рентгенограмм коленного сустава.
Sommer (1929) предпринял по ошибке оперативное вмешательство, так как patella partita была принята им за osteochondrosis dissecans. Описаны случаи, когда patella partita принимали за перелом надколенника, за отрыв бугра большеберцовой кости, за остеохондрит.
А.   Я. Пытель (1934) наблюдал больного 44 лет, который поступил в хирургическое отделение больницы по поводу болей в левом коленном суставе, развившихся после травмы. Рентгенография: надколенник обычной формы и величины. Ниже его обнаруживается костное тело величиной 3x0,5 см, овальной формы, с гладкими волнообразными краями. Костная структура этого тела такая же, как и в надколеннике. Между надколенником и добавочным костным телом имеется ясно выраженная щель. Поставлен предположительный диагноз: отрыв бугра большеберцовой кости и смещение отломка кверху. Произведена операция — низведение предполагаемого отломка книзу и фиксация его к передней поверхности большеберцовой кости костной скобкой по Шедэ. На контрольной рентгенограмме можно было увидеть, что лишь нижней своей частью костный фрагмент  прилегал к эпифизу большеберцовой кости. Поводом к ошибочному диагнозу в этом случае послужили следующие моменты: предшествовавшая значительная травма коленного сустава, локализация разделенного надколенника на одной стороне, а главное, незнание этой довольно редкой аномалии» (А. Я. Пытель).
Врожденные ложные суставы голени выявляются в первые дни после рождения или же когда ребенок начинает ходить. Чаще поражается одна большеберцовая кость, малоберцовая же искривляется и утолщается на месте ложного сустава по ходу большеберцовой кости. Причины возникновения этого дефекта не совсем ясны. Э. Ю. Остен-Сакеп (1929) считает, что ложные суставы возникают при травмах живота матери, при амниотических перетяжках. Н. А. Богораз (1925), Г. И. Турнер (1958) и др. пришли к заключению о генетической обусловленности ложных суставов голени. Г. А. Вознесенская (1953) обращает внимание на необходимость учета этих врожденных дефектов, чтобы своевременно решить вопрос о показаниях к оперативному вмешательству с целью восстановления правильной оси конечности, устранения излишней напряженности икроножной мышцы, устранения контрактуры голеностопного сустава. Очень важно также своевременно распознать изгиб голени, нарастающее укорочение конечности (истинное и функциональное), атрофию мышц и костей, переломы кости без тенденции к срастанию.
К аномалиям скелета стопы относятся плоская стопа, косолапость, добавочные сесамовидные кости, реактивные разрастания участков костей и деформации их, например hallux valgus (рис. 14). Диагноз плоской стопы ставится по внешнему виду отпечатка подошвенной поверхности стопы. При слабо выраженных сводах стопы вопрос о          плоскостопии решается с помощью функциональной нагрузки. Необходимо учитывать, что плоскостопие может явиться врожденным дефектом развития. Плоская стопа (pes planus) может формироваться одновременно с другими аномалиями: отведением переднего отдела стопы и большого пальца, поднятием латерального края стопы с пронацией пятки (pes valgus).

Плоскостопие и искривление большого пальца стопы
Рис 14. Плоскостопие и искривление большого пальца стопы (по Thorek).
В повседневной практике хирурга больные с жалобами на болевые ощущения в стопах, в икроножных мышцах, на затруднения при ходьбе требуют большого внимания, анализа клинической картины и данных объективного обследования. Часто врачи обращают внимание только на явления выраженного плоскостопия, как продольного, так и поперечного. Болевые же ощущения могут зависеть и от других дефектов в скелете стопы.
В стопе могут быть добавочные (сверхкомплектные) непостоянные кости. Необходимо дифференцировать их от остатков бывших травм, что имеет большое значение при экспертизе.
Истинных сверхкомплектных костей в стопе насчитывается иногда семь. К ним относятся следующие: 1) os tibiale externum — неслившееся ядро окостенения tuberositas ossis navicularis; 2) os trigonum — неслившееся ядро окостенения processus posterior tali; 3) cs sesamoideum peroneum — сесамовидная кость, развивающаяся в толще сухожилия peroneus longus у места перегиба его через латеральный край кубовидной кости; 4) os calcaneum secundarium — находится между пяточной и ладьевидной костью на дорсальной поверхности стопы; 5) os intercuneiforme — располагается на дорсальной поверхности стопы между I и II клиновидной костью; 6) os intermetatarseum — встречается на дорсальной стороне около клиновидной кости, в промежутке между I и II плюсневой костью; 7) os supranaviculare — располагается на дорсальной поверхности стопы, над ладьевидной костью, между ней и таранной.
Знание этих добавочных костей дает возможность правильно определять характер наблюдавшихся изменений в скелете стопы, связанных с анатомическими вариантами и с патологическими изменениями при различных заболеваниях и последствиях травм (ближайших и отдаленных).
Из истинных сверхкомплектных костей os tibiale externum наблюдается в 10—12%, причем у женщин чаще. Эта кость имеет овальную или трехгранную форму и в отдельных случаях может непосредственно сочленяться с ладьевидной костью.
Наличие os tibiale externum может вызывать болезненные ощущения. По М. И. Ситенко (1928) в 25% случаев одновременно с этой аномалией наблюдается плоскостопие, при котором развиваются боли в стопе и голени. Анализ рентгеновских снимков показывает, что os tibiale externum можно рассматривать как последствие травмы ладьевидной кости (отрыв части ее) или же как отдаленные (остаточные) явления бывшей травмы. При осмотрах больных с жалобами на боли в стопах и при изучении рентгенограмм, на которых определяется интенсивное просветление треугольной формы, более или менее очерченное, ставится заключение о наличии туберкулезного процесса, абсцесса Броди, костной кисты.
Наблюдения показывают, что в пяточной кости может отсутствовать костно-балочная структура, в результате чего образуется пазуха, выполненная костным мозгом (М. А. Финкельштейн, 1956). Типичное расположение, форма и величина просветления в одной или обеих пяточных костях свидетельствуют об этом редком варианте строения пяточной кости. Д. А. Дорогань и И. Е. Шкода (1956) наблюдали больных 22 и 48 лет, которые жаловались на боли в области пяточной кости. Рентгенологический диагноз: киста пяточной кости. Окончательный диагноз: костно-мозговая пазуха. В другом наблюдении жалобы больного сводились также к болям в области пяточной кости. На рентгеновском снимке выявлена шпора пяточной кости и костномозговая пазуха.
Обстоятельства заставляют помнить и о позднем срастании точки окостенения в апофизе пяточной кости с телом самой кости. Еще в возрасте 15 лет у юношей и девушек сохраняется хрящевая полоска на границе отростка и тела.
Пяточная шпора, по Н. Л. Гладыревскому (1934), встречается в 9% случаев рентгенографического исследования стопы, чаще у мужчин. Ее констатируют либо как анатомический вариант, либо как последствия травмы. Сама по себе неболезненная шпора вызывает хроническое раздражение и сдавливание окружающих тканей. Сопутствующие изменения в стопе в месте локализации шпоры сопровождаются сильными болями.


 
« Анальгезирующие средства и нестероидные противовоспалительные препараты   Анемический синдром в практике участкового врача »