Начало >> Статьи >> Архивы >> Анемический синдром в практике участкового врача

Дифференциальный диагноз железодефицитных анемий - Анемический синдром в практике участкового врача

Оглавление
Анемический синдром в практике участкового врача
Дифференциальный  диагноз  гипохромных  анемий
Дифференциальный диагноз железодефицитных анемий
Дифференциальный диагноз железонасыщенных анемий
Дифференциальный диагноз гиперхромных анемий
Дифференциальный диагноз нормохромных анемий
Дифференциальный диагноз гемолитических анемий
Дифференциальный диагноз апластических анемий
Лечение анемий
Дифференциальный диагноз железодефицитных анемий (ЖДА)

Причины дефицита железа в организме разнообразны, их можно объединить в следующие группы, располагая по частоте встречаемости:

  1. Хроническая кровопотеря;
  2. Недостаточное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте вследствие заболеваний и (или) отсутствия веществ, способствующих его всасыванию (витамина С, цитрусовых, молочной кислоты, слизи и др.), резекции желудка и тонкой кишки, хронические энтериты и др.;
  3. Повышение потребления железа в организме (беременность, лактация, подростковый период жизни, хронические инфекции, опухоли и др.),
  4. Недостаточное поступление железа в организм с пищей (алиментарная причина);
  5. Нарушение транспорта железа при гипо- и атрансферинемии,
  6. Сочетание вышеназванных неблагоприятных факторов.

   Дефицит железа развивается вследствие кровопотерь (хроническая постгеморрагическая анемия) при следующих патологических состояниях и заболеваниях:

  1. Меноррагиях (обильных и длительных менструациях) и метроррагиях (кровотечениях, обусловленных патологией матки). В первом случае диагноз устанавливается на основании расспроса больной, при необходимости осмотра гинеколога. Поскольку при этом не исключается наличие других причин анемии, обязательно обследование желудочно-кишечного тракта. Во втором случае на основании осмотра гинеколога и данных специальных методов исследования (УЗИ, гистеросальпингография, диагностическое выскабливание и др.). Обильные маточные кровотечения нередко проявление одной из форм геморрагического диатеза. В этих случаях они чаще всего сочетаются с другими проявлениями повышенной кровоточивости, в связи с чем целесообразно в любом случае проведение рутинных тестов на гемостаз;
  2. Кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (наиболее частая причина у мужчин и неменструирующих женщин).  Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, клинико-лабораторного, рентгено- или эндоскопического исследования органов пищеварения.
  3. Носовых кровотечениях при артериальной гипертензии, некоторых геморрагических диатезах - болезнях Верльгофа, Рандю-Ослера-Вебера и др. Уточняется с помощью общеклинического и специального гематологического обследований.
  4. Кровотечениях из мочевыводяших путей (редко).

      В тех случаях, когда наружная кровопотеря исключается, при дифференциально-диагностическом поиске проводится на выявление заболеваний, способных обусловить внутреннюю кровопотерю с нарушением утилизации железа. При этом необходимо исключить следующие заболевания:

  1. Изолированный легочный гемосидероз, который характеризуется интраальвеолярными кровоизлияниями. При разрушении гемоглобина излившейся крови, железо откладывается в виде гемосидерина в альвеолярном эпителии и интерстиции. Таким образом, не происходит дальнейшая утилизация железа Диагноз устанавливается на основании следующих критериев:

а)  кашель и рецидивирующее кровохарканье;
б)  гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз;
в)  значительное увеличение СОЭ;
г)  выраженная гипергаммаглобулинемия;
д)  сидеропения,
е)  «клетки сердечных пороков» в мокроте;
ж)рентгенологически - потеря нормальной прозрачности легких с диффузным сетчато-петлистым уплотнением легочной ткани с очаговыми тенями различной величины и однотипного характера.
Окончательный диагноз ставится по результатам открытой или пункционной биопсии легкого.
Легочный гемосидероз в сочетании с признаками поражения почек (протеинурией) гематурией дает основание диагностировать синдром Гудпасчера.

  1. Гломические опухоли: могут локализоваться в брыжейке тонкой кишки, забрюшинном пространстве, предпузырной клетчатке, толще передней брюшной стенки. В этих случаях излившаяся в кисты кровь попадает в замкнутую полость, из которой железо не утилизируется. Диагностика основывается исключительно на результатах эндоскопии и исследования биопсийного материала
  2.  Эндометриоз. Эктопическое разрастание сходной по строению и функции с эндометрием ткани в период менструаций также кровоточит, чаще всего в замкнутую полость, из которой железо не утилизируется. Об эндометриозе следует думать в тех случаях, когда у менструирующей женщины имеется явная ЖДА без кровопотерь из желудочно-кишечного тракта и без больших менструальных кровотечений, а менструации сопровождаются сильными болями. Решающий диагностический критерий - данные эндоскопии и исследования биопсийного материала.

     Недостаточное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте обычно связывают с нарушением желудочной секреции, которое в настоящее время рассматривается как дополнительный фактор, способствующий развитию дефицита железа при повышенных потребностях в нем организма. В особенности это касается больных с резецированным желудком. Само по себе нарушение желудочной секреции не приводит к железо- дефицитной анемии. Следует помнить и о том, что хронический дефицит железа может вести к нарушению желудочной секреции, обуславливая возникновение порочного крута.
Уменьшению всасывания железа способствует нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а также заболевания тонкого кишечника, включая состояние после обширной резекции тонкой кишки, при мальабсорбции II-III степени. Обычно у больных наблюдаются снижение массы тела, полигипоавитаминоз, поносы, полифекалия
Дефицит железа, обусловленный его повышенным потреблением в подростковом периоде, чаще у девушек, в период беременности, родов и лактации достигает нередко 700-800 мг. В этих случаях обязательно проводится обследование для исключения анемии и уточняется возможный профилактический прием препаратов железа.
«Эндогенная» недостаточность железа наиболее часто возникает при хронических инфекциях и опухолях. В этих случаях железо захватывается и фиксируется макрофагами ретикуло-эндотелиальной системы, что приводит к гипосидеринемии с последующим развитием гипохромной анемии. В отличие от всех других форм ЖДА, при этой форме общие запасы железа в организме не уменьшены, хотя количество сывороточного железа понижено.
«Эндогенную» недостаточность железа можно отдифференцировать от других форм ЖДА с использованием следующих критериев:

  1.  Неэффективность терапии препаратами железа, поскольку оно захватывается и фиксируется в ретикуло-эндотелиальной системе;
  2. Повышение показателя сывороточного ферритина;
  3. Нормальное или сниженное содержание трансферина в сыворотке.

     Недостаточное поступление железа с пищей встречается редко, но возможно при длительном однообразном питании (слизистые супы, каши) у больных с патологией желудочно-кишечного тракта.
Нарушение транспорта железа наблюдается при редких формах наследственной патологии: наследственной атрансферринемии, наследственном нарушении реутилизации железа, а также при анемии, обусловленной антителами к трансферрину.



 
« Анатомические варианты и ошибки в практике врача   Анемия дифференциальный диагноз »