Начало >> Статьи >> Архивы >> Анемический синдром в практике участкового врача

Дифференциальный диагноз гиперхромных анемий - Анемический синдром в практике участкового врача

Оглавление
Анемический синдром в практике участкового врача
Дифференциальный  диагноз  гипохромных  анемий
Дифференциальный диагноз железодефицитных анемий
Дифференциальный диагноз железонасыщенных анемий
Дифференциальный диагноз гиперхромных анемий
Дифференциальный диагноз нормохромных анемий
Дифференциальный диагноз гемолитических анемий
Дифференциальный диагноз апластических анемий
Лечение анемий

Различают две основные группы гиперхромных анемий:

  1. Мегалобластические
  2. Макроцитарные.

     Решающий дифференциально-диагностический критерий при этом - наличие или отсутствие в костном мозге мегалобластов.
В первом случае круг поиска ограничивается B12- и фолиеводефицитными анемиями, во втором - макроцитарными, наблюдающимися при хронических заболеваниях печени, поджелудочной железы, почек; воздействия препаратов мышьяка, золота, лучевой терапии, хронических инфекциях, некоторых формах апластических и гемолитических анемий.

Дифференциальный диагноз B12- и фолиеводефицитной анемий

В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии - это анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК и неэффективному эритропоэзу (мегалобластному типу кроветворения). Чаще всего наблюдается изолированный дефицит одного из них.
Причины дефицита витамина B12 в организме:

  1. Нарушение секреции внутреннего фактора Кастла (гастромукопротеина) при наследственной атрофии желез желудка, при органических заболеваниях желудка, после гастроэктомии, аутоиммунной реакции с продукцией антител к париетальным клеткам дна желудка и к гастромукопротеину, при злоупотреблении алкоголем.
  2. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике (органические заболевания кишечника, после резекции тонкого кишечника, наследственное нарушение всасывания при синдроме Имерслунд-Гресбека).
  3. Конкурентный расход витамина В12 (инвазия широким лентецом, власоглавом, выраженный дисбактериоз кишечника).
  4. Нарушение транспорта витамина B12 к тканям вследствие снижения продукции в печени белка транскобаламина-2 (например, при циррозе печени).

     Основные причины дефицита фолиевой кислоты:

  1. .Недостаточное поступление с пищей продуктов, содержащих фолиевую кислоту (свежие овощи и фрукты, мясо, молочные продукты; вскармливание новорожденных козьим молоком).
  2. Нарушение всасывания в тонком кишечнике (резекция тонкого кишечника, органические заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, злоупотребление алкоголем).
  3. Прием некоторых лекарственных средств: антагонистов фолиевой кислоты (метотрексата и других цитостатиков); аналогов пурина и пиримидина; противосудорожных препаратов (дифенина, фенобарбитала), контрацептивов
  4. Повышенная потребность в фолиевой кислоте (при беременности ,в период новорожденности,, серповидно-клеточной анемии, миелопролиферативных синдромах и др.)

      Независимо от причины развития дефицита витамина В12 клиническая картина болезни определяется следующей триадой синдромов, выраженных в период обострения заболевания:

  1. поражение кроветворной системы;
  2. поражение желудочно-кишечного тракта;
  3. поражение нервной системы.

     Поражение кроветворной системы проявляется общеанемической симптоматикой. При этом у больных объективно отмечается резкая бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, небольшое увеличение селезенки и печени. В периферической крови - гиперхромная анемия, анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов, их базофильная пунктация, макроцитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота, лейко- и тромбоцитопения, сдвиг вправо в лейкоцитарной формуле, гиперсегментация нейтрофилов, пониженное количество ретикулоцитов, гипербилирубинемия, нормальное или несколько повышенное содержание железа. В костном мозге - раздражение красного ростка, наличие мегалобластов, гигантских метамиелоцитов, палочкоядерных клеток, уменьшения количества мегакариоцитов.
О поражении желудочно-кишечного тракта свидетельствуют потеря аппетита, отрыжка, чувство тяжести в подложечной области, поносы, боли, чувство жжения в языке. Объективно отмечаются гунтеровский глоссит, гистаминорезистентная ахилия, рентгенологически - нарушение эвакуаторной способности желудка, уплошенные и сглаженные складки, при ФГДС - атрофия слизистой желудка, что подтверждается гистологически.
О поражении нервной системы (фуникулярном миелозе) свидетельствуют парестезии, нарушение чувствительности, болевые ощущения и ощущения холода в конечностях, боли типа табетических, выраженная мышечная слабость, нарушение вибрационной чувствительности, арефлексия, атаксия, положительные рефлексы Бабинского, Оппенгеймера, спастические параличи, нарушение функции тазовых органов
В тех случаях, когда при фиброгастроскопии с биопсией выявляется практически полная атрофия слизистой желудка, в том числе фундальной его части, где вырабатывается гастромукопротеин, с гистаминорезистентной ахилией диагностируется самостоятельное заболевание - анемия Аддисона-Бирмера (истинная, эссенииальная В12-дефицитная анемия). Во всех других случаях имеют место симптоматические формы мегалобластной анемии.
Макроцитарные гиперхромные анемии встречаются редко, при этом на фоне общеанемического синдрома преобладают клинические признаки основного заболевания.
В практике возможно сочетание дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты, обычно наблюдающееся при нарушении кишечного всасывания.
Клинические признаки, картина крови и костного мозга при дефиците фолиевой кислоты аналогичны В12-дефицитной анемии, за исключением симптомов фуникулярного миелоза, которые не наблюдаются при фолиеводефицитной анемии. Вместе с тем ярко могут быть выражены психические расстройства (табл. 2).
Таблица 2
Дифференциальный диагноз В12- и фолиеводефицитной анемий


Признак

Дефицит витамина В12

Дефицит фолиевой кислоты

Возраст

Пожилой

Любой

Гистаминорезистентная ахилия

Часто

Редко (может иметь место понижение желудочной секреции)

Полнота, одутловатость лица

Характерно

Не характерно

Глоссит

Характерно

Крайне редко

Фуникулярный миелоз

Часто

Не наблюдается

Назначение витамина В12

Повышает уровень ретикулоцитов в периферической крови

Не влияет на уровень ретикулоцитов в периферической крови

Назначение фолиевой кислоты

Повышает уровень ретикулоцитов в периферической крови

Повышает уровень ретикулоцитов в периферической крови

Содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах

В сыворотке часто повышено, в эритроцитах незначительно снижено или в норме

Понижено

Наличие метилмалоновой кислоты в моче

Характерно

Отсутствует


Однако полностью отдифференцировать эти два дефицита друг от друга в амбулаторно-поликлинических условиях невозможно, поэтому в диагнозе такой вид анемии фигурирует как B12 (фолиево)-дефицитная анемия.


 
« Анатомические варианты и ошибки в практике врача   Анемия дифференциальный диагноз »