Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Течение - периаппендикулярные абсцессы - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

Если при образовании инфильтрата происходит более прочное отграничение воспалительного очага, спаявшиеся между собою органы могут служить крепкой преградой даже для гнойных скоплений, образующихся вокруг отростка при его разрушении. Таким путем формируются аппендикулярные или, что правильнее, периаппендикулярные абсцессы. При образовании гнойника в инфильтрате последний становится все более болезненным, нередко значительно увеличивается в размерах. Температура тела — как при гнойных процессах. Лейкоцитоз нарастает до 15 · 103—2 · 104, а иногда и более за счет нейтрофилов. Иногда отмечается сдвиг формулы влево.
Колхозник 48 лет заболел 5 дней назад. Появились боли в правой подвздошной области, была рвота и повысилась температура тела. На вторые сутки боли начали стихать и к третьим суткам уже мало беспокоили больного. Температура снизилась. Больной пошел на работу. Боли усилились и стали нарастать, повысилась температура, в связи с чем он вынужден был лечь. На 5-е сутки доставлен в клинику с диагнозом «острый аппендицит». При поступлении жалобы на боли в правой подвздошной области, озноб. Температура 38,7°С, пульс 104 удара в 1 мин, нейтрофильный лейкоцитоз (16 -103 в 1 мкл). Язык обложен, влажный. Правая половина живота несколько отстает при дыхании. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность на участке примерно 10X10 см. На уровне середины пупартовой связки неясно-пальпируется нижний край неподвижного плотного и бугристого инфильтрата, остальные границы которого пальпаторно не определяются из-за напряжения мышц. При перкуссии болезненного участка определяется тупой звук. В остальных отделах живот мягкий и безболезненный. Диагноз: пристеночный подвздошный периаппендикулярный абсцесс.
Операция выполнена под эфирным наркозом. Предбрюшинная клетчатка сильно инфильтрирована мутной жидкостью. Рыхлая париетальная брюшина легко разорвалась при исследовании пальцем. При этом выделилось большое количество гноя с каловым запахом из полости, ограниченной спайками между толстой кишкой и брюшной стенкой. Червеобразный отросток в полости не обнаружен. В полость введены дренажи и тампоны и 500 000 ЕД пенициллина. Послеоперационное течение без осложнений. Заживление раны вторичным натяжением.
Такие абсцессы нужно считать ранними, или первичными, поскольку они возникают непосредственно вслед за распространением процесса с отростка на окружающие его органы. Скопление гноя при этом располагается у самого отростка и отграничивается сращениями от остальной брюшной полости. Периаппендикулярные абсцессы чаще всего развиваются тогда, когда отросток располагается в правом боковом канале. Здесь отграничение процесса происходит легче, поскольку для этого требуется только сращение кишки с париетальной брюшиной, к которой она прилежит. Образование абсцессов иной локализации встречается реже.
Кроме ранних, или первичных, периаппендикулярных абсцессов отграничение гнойных скоплений в брюшной полости может происходить и в более поздние сроки, когда уже имеется разлитой перитонит. При этом развивается картина внутрибрюшинного гнойника или гнойников, расположенных в самых различных областях. Это так называемый поздний период — период формирования гнойников и развития других септических осложнений. Гнойники могут образоваться и в правой, и в левой подвздошных областях: под печенью, под диафрагмой, в дугласовом пространстве, или бывают множественными, располагаясь между петлями кишок (межкишечные абсцессы).
Ограничение гнойного процесса приводит к ослаблению признаков разлитого перитонита. Однако состояние больного улучшается незначительно, поскольку неуклонно начинают нарастать септические явления. Пульс остается частым, температура нарастает, достигая иногда очень высоких цифр, и приобретает гнойный характер. Еще более увеличивается количество лейкоцитов в крови за счет нейтрофилов. В первые дни после образования абсцесса точно определить его границы не всегда возможно, поскольку в области его остаются выраженное напряжение мышц и резкая болезненность, которые исчезают только при развитии прочного барьера. До этого выявить абсцесс удается иногда только по притуплению перкуторного звука в соответствующем отделе живота.
При достаточном отграничении абсцесса, которое приводит к уменьшению раздражения соприкасающейся с ним париетальной брюшины, напряжение мышц уменьшается, тогда удается прощупать ту или иную границу инфильтрата.
При хорошо отграниченном абсцессе границы его удается определить полностью. Если это не удается, нужно сделать вывод о недостаточно прочном барьере, не обеспечивающем полное прекращение перитонеальных явлений.
Судьба гнойника может быть различной. Иногда он прорывается в кишку. По-видимому, это чаще относится к слепой кишке, стенка которой может пострадать в результате распространения процесса с червеобразного отростка, особенно при базальном аппендиците, т. е. при локализации поражения у основания отростка. При этом температура критически падает, боль в области инфильтрата сразу уменьшается, самочувствие больного резко улучшается. Обычно в это время появляется понос с выделением большого количества зловонного гноя.
Пенсионер 62 лет заболел 2 нед назад. Появились боли в правой половине живота, была рвота и повысилась температура. Больной вынужден был лечь. Считая, что у него заболевание почки (около 15 лет назад лечился от пиелита), начал принимать сульфадимезин и отвар медвежьего ушка. Через 2 дня боли начали стихать. На третий день заболевания больной встал, хотя температура тела у него была утром 37,3°С, а вечером — 38,1°С. В течение последующей недели ощущал только постепенные тупые боли в правой половине живота, которые мало его беспокоили, Температура держалась примерно на том же уровне. В дальнейшем боли начали неуклонно нарастать, а температура по вечерам стала подниматься до 39°С и выше, снижаясь утром до 37,5—38°С. Начал сильно потеть, иногда ощущал озноб. Вызванный врач диагностировал опущение правой почки, пиелит и направил его в больницу. При поступлении жалобы на постоянные пульсирующие боли в правой поясничной и подвздошной областях, высокую температуру, проливной пот, временами ознобу сухость во рту. Пульс 108 ударов в 1 мин. температура 38,7°С., лейкоцитоз— 17 -103 в 1 мкл, остаточный азот — 0,39 г/л. Моча без патологических изменений. В правой подвздошной и поясничной областях ясно пальпируется резко болезненный неподвижный инфильтрат размером 12x12 см. В областях его определяются зыбление тканей, резкая гиперестезия кожи, тупость перкуторного звука. Внутривенная урография показала, что правая почка расположена вне инфильтрата, контуры лоханки и функция почки нормальны. Диагноз: «подвздошно-поясничный аппендикулярный абсцесс».
Больному предложена операция, на которую он дал согласие. В процессе подготовки к операции у больного внезапно произошло опорожнение кишечника per vias naturalis. При этом выделилось большое количество зловонного гноя. Имевшийся в правой половине живота инфильтрат на глазах почти совершенно исчез — осталось лишь плотное образование размером около 4x5 см. Боли почти полностью стихли. К вечеру температура упала до нормальных цифр. Через 7 дней все болезненные явления исчезли, инфильтрат полностью рассосался, и больной был выписан домой.
Рекомендовано произвести аппендэктомию через 2 мес.
Само собою понятно, что рассчитывать на такой благоприятный исход никогда нельзя. Вряд ли можно думать, что неповрежденная кишечная стенка, которая полноценно кровоснабжается, окажется менее стойкой по отношению к инфекции, чем отложения фибрина в межкишечных склейках, которые вообще лишены кровеносных сосудов. Поэтому всегда более реальна возможность прорыва гноя сквозь спайки в свободную брюшную полость. Такому прорыву обычно предшествуют усиление болей в области инфильтрата, распространение их на прилежащие отделы живота и нарастание перитонеальных явлений. Момент прорыва является началом разлитого и весьма бурно протекающего перитонита, нередко приводящего к смерти, даже несмотря на применение всех мер борьбы. Спонтанный прорыв аппендикулярного гнойника происходит, когда защитные силы организма оказываются недостаточными для борьбы с инфекцией. Поэтому развивающийся перитонит протекает крайне тяжело.
Физически крепкий молодой человек 22 лет госпитализирован утром по поводу подвздошно-поясничного аппендикулярного абсцесса на 10-й день заболевания. Жалобы на резкие пульсирующие боли в области абсцесса. Лицо и конъюнктивы гиперемированы, язык обложен, но влажный. Пульс 100—110 ударов в 1 мин, температура тела 38,9°С. В правой подвздошной области имеется некоторое выпячивание, распространяющееся к пояснице над гребешком подвздошной кости. При пальпации здесь определяется плотный резко болезненный инфильтрат 10x10 см, в центре которого выявляется некоторое зыбление. При перкуссии над всей областью инфильтрата тупой звук.
Дежурный терапевт назначил ему стрептоцид, салол с белладонной, голод, лед на живот и оставил больного до следующего дня. Ночью боли внезапно распространились по всему животу и стали нестерпимыми, появилась рвота. Лицо сразу осунулось, глаза запали. Появилась резкая бледность, кожа покрылась холодным потом. Пульс 120 ударов в 1 мин, слабого наполнения и напряжения; температура 37,1°С, язык стал совершенно сухим. Живот напряжен как доска. Во всех отделах болезненно малейшее прикосновение к брюшной стенке. Из-за болей глубокая пальпация живота невозможна.
Срочно вызванный хирург констатировал явления разлитого перитонита. При тотчас произведенной операции в правой подвздошной области обнаружена наполненная зловонным гноем обширная полость, которая через отверстие в отграничивающих ее сращениях между петлями кишок и передней стенкой живота широко сообщается со свободной брюшной полостью, также заполненной гноем. Гной из живота удален, в полость абсцесса введены тампоны. Послеоперационное течение тяжелое. На третьи сутки после операции больной скончался при явлениях прогрессирующего перитонита. На секции: гангренозный аппендицит с почти полным расплавлением отростка, остатки которого располагаются в полости большого гнойника, прорвавшегося в свободную брюшную полость. Разлитой гнойный перитонит.
Иногда абсцесс может прочно осумковаться, однако септические явления продолжают нарастать и приводят к септикопиемии с образованием множественных гнойников в легких, печени и иных органах. Сюда относится и септический тромбоз мезентериальных вен, который в дальнейшем приводит к пилефлебиту со всеми возможными осложнениями. Наконец, уже при образовавшемся абсцессе или абсцессах воспалительный процесс может самостоятельно стихнуть. Температура начинает снижаться, общее состояние больного неуклонно улучшается. Прощупываемый в животе инфильтрат уменьшается, делается все менее болезненным и по прошествии известного времени перестает определяться совсем. Такой исход представляет собою большую редкость. Однако он возможен.
Больные, благополучно перенесшие приступ острого аппендицита, не могут считаться окончательно выздоровевшими, даже если они не предъявляют каких-либо жалоб. Изменения, которые произошли в отростке в результате имевшего место воспалительного процесса, предрасполагают к рецидивам заболевания, наблюдающимся очень часто.
Об абсцессах дугласова пространства и поддиафрагмальных абсцессах мы скажем при описании послеоперационных осложнений.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »