Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Особенности течения при ретроцекальном положении отростка - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

Известным своеобразием как в проявлениях, так и в течении отличается аппендицит при ретроцекальном забрюшинном положении отростка. Почти никогда не наблюдается в начале заболевания рвота, перитонеальные явления развиваются поздно, и передняя брюшная стенка долгое время остается мягкой. Несмотря на это, прощупать слепую кишку удается далеко не всегда, так как давление на кишку весьма болезненно и при пальпации больной рефлекторно напрягает живот. Весьма характерна болезненность и напряжение мышц в поясничной области. С переходом процесса на окружающую отросток забрюшинную клетчатку температура тела поднимается до высоких цифр, достигая нередко 39—40°С.
Мужчина 35 лет поступил с жалобами на сильные боли в правой подвздошной и поясничной области и высокую температуру. Заболел около суток тому назад. Боли сначала возникали под ложечкой, а затем локализовались в нижней части правой половины живота. Больной правильного сложения, нормально упитан. Лицо и конъюнктивы несколько гиперемированы. Язык слегка обложен, влажный. Пульс 108 ударов в 1 мин, температура тела 40,2°С. Живот во всех отделах мягкий и безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где при глубокой пальпации отмечается болезненность, особенно выраженная непосредственно у верхней передней ости подвздошной кости и по направлению к поясничной области. Здесь ясно ощущается локальное напряжение мышц. При исследовании в сидячем положении отмечается небольшой левосторонний поясничный сколиоз. Расстояние между XII ребром и гребнем подвздошной кости справа значительно сокращено. Мышцы брюшной стенки в этом районе напряжены. Перкуссия поясничной области резко болезненна, особенно у гребня подвздошной кости; по направлению вверх болезненность уменьшается и над XII ребром исчезает.
Предположительный диагноз: «острый ретроцекальный аппендицит». Срочная операция. Разрез по Мак-Бурнею. В брюшной полости выпота нет. При исследовании слепой кишки отросток не обнаружен. Через ее стенку прощупывается продолговатый инфильтрат, расположенный сзади кишки. Внимательный осмотр переходной складки брюшины в правом боковом канале позволил выявить идущий по краю слепой и восходящей кишки тонкий, едва заметный рубец на брюшине — след спайки, образовавшейся, по-видимому, много лет назад. Брюшина рассечена по переходной складке у края кишки, последняя отделена от забрюшинной клетчатки и смещена кнутри. При этом обнаружен гангренозно измененный отросток, располагавшийся вдоль задней стенки кишки. В окружности отростка клетчатка инфильтрирована гноевидной жидкостью.

Этот инфильтрированный участок вместе с отростком и прощупывается через стенки кишки. Отросток удален с участком инфильтрированной клетчатки, культя его погружена S-образным кисетным швом. В забрюшинную клетчатку к ложу отростка подведен тампон. Рана послойно сужена. Гладкое послеоперационное течение. На 7-й день удален тампон, на 15-й день рана закрылась. Выздоровление.

Столь благоприятный исход в данном случае был обусловлен правильно и достаточно своевременно выполненной операцией. Какая-либо задержка во времени здесь неминуемо осложнила бы течение болезни. Ведь при таком расположении отростка прогрессирование воспалительного процесса, как правило, приводит к образованию забрюшинной флегмоны или абсцесса. У таких больных наблюдается миогенная сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. Она менее выражена и менее постоянна при высоком положении гнойника и всегда имеется при низких абсцессах, особенно если гной скапливается под подвздошной фасцией. При забрюшинных надфасциальных гнойниках контрактура меньше выражена. Этот признак обусловлен защитным сокращением четырехглавой и портняжной мышц, тогда как подвздошно-поясничная мышца, на передней поверхности которой находится гнойник, расслаблена. Абсцесс, расположенный на пояснично-подвздошной мышце, называют «псоас-абсцесс» или «гнойный псоит» (psoitis purulenta). Последнее название неверное, оно сохранилось еще с тех пор, когда причиной этих абсцессов неправильно считали гнойное воспаление самой мышцы.
Юноша 16 лет доставлен через 5 дней с момента заболевания, которое началось болями в правой подвздошной области, повышением температуры тела, ознобами. Вскоре появились боли в правом тазобедренном суставе, на 3-й день развилась сгибательно-приводящая контрактура, и движения в суставе сделались невозможны из-за резких болей. Состояние юноши неуклонно ухудшалось, появилась сухость во рту, боли стали пульсирующими, температура по вечерам повышалась до 39—40°С, временами он бредил. Диагноз направления: «воспаление правого тазобедренного сустава».
Жалобы на боли в правой половине живота, невозможность разогнуть правую ногу. Температура 39,2° С, пульс 120 ударов в 1 мин. Язык сильно обложен и сухой. Больной лежит на спине с согнутой правой ногой, при попытках разгибания бедра вместе с ним смещается и таз. Очень осторожные пассивные движения в тазобедренном суставе ограничены и безболезненны. Нагрузка на большой вертел и поколачивание по нему безболезненны. Активные движения в суставе отсутствуют.

Пальпация живота резко болезненна в правой подвздошной области, где прощупывается плотный инфильтрат, прилежащий к боковой стенке живота. Размеры его 8x10 см, нижняя граница — между средней и нижней третью пупартовой связки. При перкуссии над областью гнойника тупость, глухой звук при поколачивании по верхней передней ости подвздошной кости. Per rectum — некоторая болезненность при пальпации в области передней стенки, более справа. Нейтрофильный лейкоцитоз — 21 · 103 в 1 мкл.
Диагноз: «острый аппендицит, псоас-абсцесс». Операция. Косой разрез в правой подвздошной области. По вскрытии мышц брюшина вместе со слоем клетчатки отодвинута кнутри. Палец, проведенный по передневнутренней поверхности подвздошной мышцы, без каких-либо усилий проник в большую полость. При этом выделилось много гноя с запахом кишечной флоры. Полость расположена на подвздошной фасции, передней ее стенкой является задняя поверхность слепой и восходящей кишок. Полость широко вскрыта и освобождена от гноя, червеобразный отросток в ней не обнаружен. В полость введены 2 тампона и резиновый дренаж. Через сутки боли значительно уменьшились, контрактура правого тазобедренного сустава почти исчезла. Температура тела снизилась до 37,7°С. На 7-й день удалены тампоны. Температура 37,3°С, пульс — 85, движения в тазобедренном суставе свободны. Дальнейшее течение гладкое. Выписан на 20-й день.
Перкуторное исследование передней брюшной стенки над областью абсцесса может оказаться не выполнимым из-за резкой болезненности. В таком случае приходится ограничиваться постукиванием по верхней передней ости подвздошной кости. При этом, если гнойное скопление достаточно велико, перкуторный звук справа всегда глуше, чем слева. При забрюшинных абсцессах этот симптом приобретает особое значение в связи с тем, что гнойник спереди целиком может быть прикрыт толстой кишкой и перкуссия брюшной стенки в районе его расположения не даст притупления.
Как мы уже говорили раньше, образование забрюшинного гнойника может происходить и при внутрибрюшинном расположении отростка — при перфорации его между листками брыжейки и при прорыве через брюшину задней стенки первоначально внутрибрюшинно образовавшегося гнойника. У таких больных сначала заболевание протекает с картиной внутрибрюшинного аппендицита. Характерные же явления забрюшинного абсцесса развиваются позже.
Очень сходная клиническая картина наблюдается у тех больных, у которых расположенный внутрибрюшинно отросток замурован прочными спайками. В начале заболевания перитонеальные явления здесь отсутствуют или выражены очень слабо. Они появляются, только когда инфекция преодолевает окружающие сращения, которые являются более или менее прочным барьером. До тех пор единственным отличием от забрюшинного аппендицита может служить только локализация процесса — запаянный отросток может занимать в брюшной полости любое положение, забрюшинный же, как правило, лежит ретроцекально.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »