Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Особенности течения тазового аппендицита - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

При расположении отростка в малом тазу реакция брюшной стенки может долгое время отсутствовать. Брюшная стенка остается мягкой, и болезненность отмечается только при глубокой пальпации над лобком. При нарастании воспалительных явлений появляется напряжение мышц, постепенно распространяющееся снизу вверх. Соответственно этому начинают выявляться и другие признаки раздражения брюшины. Значительно раньше, уже в самом начале заболевания, при исследовании через прямую кишку определяется выраженная болезненность в области передней ее стенки. Нередко у таких больных появляются частые позывы к испражнению, что указывает на раздражение прямой кишки. Иногда отмечается частый жидкий стул. Последнее может создать впечатление острого энтероколита, в связи с чем больные первоначально направляются в терапевтическое или инфекционное отделение.
Девочка 14 лет заболела накануне вечером. Среди полного здоровья появились боли по всему животу. Была рвота, повысилась температура тела до 38,5°С. Вскоре боли переместились в нижнюю часть живота и появился частый жидкий стул. С ошибочным диагнозом «дизентерия» направлена в инфекционную больницу, откуда переведена к нам.
Девочка лежит неподвижно на спине с умеренно согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Жалуется на частый понос и сильные боли внизу живота, усиливающиеся при кашле, движениях тела и особенно во время испражнения. Лицо у нее несколько гиперемировано, взгляд как бы затуманен. К окружающему относится безучастно. Температура тела 38,4°С, пульс 108 ударов в 1 мин, нейтрофильный лейкоцитоз — 12,5 · 103. Живот слегка вздут, нижняя часть его, особенно надлобковая область, в дыхании не участвует. Здесь определяются напряжение брюшных мышц и резкая болезненность при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина положителен. В остальных отделах живот мягкий и безболезненный. Per rectum — болезненность при давлении на переднюю стенку прямой кишки, больше справа.
Диагноз — острый аппендицит. При операции в брюшной полости мутный выпот, слепая кишка лежит в малом тазу на 3—4 см ниже безымянной линии. Отросток флегмонозный, располагается в дугласовом пространстве. Сращений между слепой кишкой, отростком и окружающими их органами нет. Произведена типичная аппендэктомия, из брюшной полости удален выпот. Глухой шов раны. Тотчас после операции прекратился понос и исчезли все прочие болезненные явления. Послеоперационное течение гладкое.
При вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря появляются дизурические явления — учащенное болезненное мочеиспускание, рези в уретре и в области мочевого пузыря. Иррадиация болей в мочеиспускательный канал, яичко, чаще правое, на внутреннюю поверхность бедра. Нередко отмечается микрогематурия, а в особо тяжелых случаях кровь в моче может быть заметна на глаз. Эти явления могут создать полное впечатление правосторонней почечной колики, и истинная сущность заболевания делается ясной часто только тогда, когда уже начинают прогрессировать явления перитонита.
У больного 30 лет 12 ч назад появились боли в животе, которые постепенно начали перемещаться вниз и вскоре локализовались в правой подвздошной области и в области мочевого пузыря. Появились дизурические явления. Повысилась температура. Направлен в клинику по поводу правосторонней почечной колики. При поступлении жалобы на схваткообразные боли в правой подвздошной области и за лобком, отдающие в мочеиспускательный канал, мошонку и внутреннюю поверхность правого бедра. Учащенное и болезненное мочеиспускание. Больной неподвижно лежит на спине. Язык обложен, пульс 96, температура 37,8°С. Живот равномерно участвует в дыхании. При глубокой пальпации болезненность над лобком, более справа. Перкуссия и поверхностная пальпация безболезненны. Мышечной защиты не отмечается. Per rectum — сильная болезненность при давлении на переднюю стенку кишки как слева, так и справа. Исследование крови: нейтрофильный лейкоцитоз —11 · 103, в моче — свежие эритроциты до 5—6 в каждом поле зрения.
Дежурный врач предположил у больного наличие почечной колики. Однако наблюдение за больным не прекратил и наркотических средств не назначал. Через 3 ч боли усилились, температура повысилась до 38,2°С, пульс 108 ударов в 1 мин, появилось напряжение мышц над лобком и в правой подвздошной области и здесь же резкая болезненность при поверхностной пальпации и легкой перкуссии. Диагноз —«острый аппендицит». При операции — в брюшной полости гнойный выпот. Отросток припаян к брюшине, покрывающей заднюю стенку пузыря справа. По отделении сращений произведена типичная аппендэктомия. Гной из брюшной полости удален путем аспирации, в малый таз введено 1 000 000 ЕД пенициллина. Брюшная полость зашита наглухо. После операции была задержка мочи, потребовавшая первые двое суток катетеризации. Дальнейшее течение гладкое.
Иногда, при расположении слепой кишки и отростка в малом тазу, клиническая картина ничем не отличается от картины аппендицита при обычном расположении отростка, т. е. все болезненные явления локализуются в правой подвздошной области, где рано появляется напряжение мышц, болезненность при перкуссии, гиперестезия кожи, симптом Щеткина и прочие характерные симптомы. В таких случаях тазовое расположение процесса может оказаться для хирурга совершенно неожиданной операционной находкой.
Особенности проявлений аппендицита при левостороннем положении слепой кишки. При левостороннем расположении слепой кишки все соответствующие аппендициту местные проявления определяются не в правой, а в левой половине живота. Однако у некоторых больных боли, напряжение мышц и другие перитонеальные симптомы могут отмечаться в области пупка, равномерно распространяясь как в ту, так и в другую сторону. Ряд авторов [Гуляев Г. В., 1956; Тимохов С. А. 1973; Smith е. а., 1974, и др.] отмечают только правостороннюю локализацию местных симптомов. Тогда мысль о возможности левостороннего аппендицита возникает лишь после того, как при вскрытии брюшной полости правосторонним разрезом в правой половине живота не находят слепой кишки.
Сорокалетняя много рожавшая женщина поступила по поводу острого аппендицита. Жалобы на боли в правой подвздошной области, которые появились около 8 ч назад. При исследовании — температура тела 37,7°С, пульс 90 ударов в 1 мин, язык обложен. В правой подвздошной области определяются резкая болезненность при пальпации и некоторое напряжение мышц, выраженная гиперестезия кожи. Пальпация левой половины живота мало болезненна, и напряжение мышц здесь ощущается только при попытках глубокой пальпации. Per vaginam — болезненность в области заднего свода, несколько более острая справа. Диагноз: «острый аппендицит». Под местной анестезией брюшная полость вскрыта правосторонним косым разрезом по Мак-Бурнею. В правой подвздошной ямке слепой кишки не обнаружено. Дан эфирный наркоз. Рана расширена настолько, что через нее стало возможным провести в брюшную полость руку. При этом слепая кишка обнаружена в левой подвздошной области, где она фиксирована сращениями. Пальпаторно определяется напряженный отросток, свободно свисающий вдоль заднелевой стенки малого таза. Произведен косой разрез в левой подвздошной области, через который отросток удален. Раны зашиты наглухо. Выздоровление.
Локализация болей в правой половине живота может быть и при полном обратном расположении внутренностей (situs viscerum inversus), когда слепая кишка располагается в левой подвздошной области. По King (1941), сторона периферических болевых ощущений при этой аномалии остается неизменной, т. е. при аппендиците или холецистите боли ощущаются справа, хотя эти органы располагаются слева. Однако здесь нужно учитывать то, что обратное расположение внутренностей может быть неполным и что при обратном расположении всех грудных и верхнего отдела брюшных органов слепая кишка может располагаться справа. А. А. Макаров наблюдал больного, имевшего обратное расположение внутренностей, которое считалось полным. При развитии у этого больного аппендицита все явления локализовались справа. Правостороннее расположение процесса представлялось настолько ярким, что хирург не решился сделать левосторонний разрез, хотя и знал об обратном расположении внутренностей; он вскрыл брюшную полость по средней линии. При этом он обнаружил, что кишечник имеет общую брыжейку (Mesenterium commune), а слепая кишка вместе с воспаленным отростком располагается в правой подвздошной ямке. О подобной возможности всегда нужно помнить, так как нарушения эмбрионального развития часто бывают множественными.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »