Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Диагноз - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

Поскольку острый аппендицит в повседневной практике встречается очень часто, каждые жалобы на боли в правой подвздошной области прежде всего должны наводить на мысль о наличии этого заболевания, особенно если хотя бы незначительно повышена температура тела и учащен пульс, а тем более если имеется тошнота или была рвота.
Самые главные симптомы, наличие которых дает основания для диагностики острого аппендицита,— это, во-первых, интенсивная болезненность при пальпации живота в типичном месте (между пупком и верхней остью правой подвздошной кости), болезненность, которая препятствует свободному исследованию этого места рукою. Во-вторых, возникающее при пальпации ощущение сопротивления брюшной стенки, хотя бы слабое и только в зоне наибольшей пальпаторной болезненности. Только этих двух признаков, если наличие их несомненно, обычно бывает достаточно для правильного диагноза при типичном течении заболевания.
Остальные описанные выше симптомы, по существу, могут иметь значение только при общей оценке всего комплекса проявлений.
При типичной картине ярко выраженного аппендицита внимательное исследование больного почти всегда позволяет без затруднений поставить правильный диагноз. Сомнения могут возникнуть тогда, когда проявления заболевания выражены слабо и недостаточно ясно. Здесь очень большую пользу приносит наблюдение за больным. При прогрессировании болезненного процесса все явления быстро нарастают, и картина заболевания становится все более определенной.
Нередко повторный осмотр больного через полчаса— час уже позволяет обнаружить те симптомы, которые при первичном осмотре не выявлялись, а даже кратковременное наблюдение за динамикой их развития, как правило, рассеивает все сомнения и приводит к правильному диагнозу. Здесь имеет значение наблюдение не только за местными явлениями (усиление болей, появление типичной зоны кожной гиперестезии и признаков раздражения  брюшины, появление или усиление других свойственных аппендициту местных симптомов), но и за изменениями в общем состоянии больного, как повышение температуры тела, учащение пульса и т. д. Внимание следует уделять и изменениям белой крови. Как мы уже упоминали, типичным для аппендицита является увеличение количества лейкоцитов в периферической крови. Это увеличение может быть весьма умеренным, а в начале заболевания количество лейкоцитов нередко вообще не превышает нормальные цифры. Однако при нарастании воспалительных явлений повторное исследование крови всегда позволяет установить более или менее выраженную тенденцию к увеличению количества нейтрофилов, а у некоторых больных — и к изменению формулы белой крови.
Наблюдение с целью уточнения диагноза, как правило, приходится проводить только тогда, когда проявления заболевания еще не достаточно ясны. Обычно это бывает в самом начале приступа, и поэтому вряд ли можно говорить о каком-либо вреде для больного от связанного с этим ожидания в течение 2—3 и даже более часов. Если при слабых проявлениях болезни убедительные признаки аппендицита не выявились и в более поздние сроки, опасность наблюдения делается еще менее реальной.
Выжидание с целью уточнения диагноза совершенно противопоказано тогда, когда налицо имеются уже какие-то перитонеальные явления, которые вне зависимости от причины, вызвавшей их, диктуют срочное хирургическое вмешательство. Но все-таки никогда не следует делать окончательное заключение после однократного осмотра, произведенного немедленно вслед за поступлением больного, особенно если транспортировка его в больницу была недостаточно бережной. Здесь картина заболевания часто представляется значительно более тяжелой, чем та, которую обнаруживают тогда, когда больной уже некоторое время будет находиться в спокойной обстановке палаты.
Больной 40 лет поступил с жалобами на сильные боли по всему животу. Заболел около 8 ч назад, во время загородной прогулки. В больницу доставлен попутной грузовой автомашиной. Во время пути, который продолжался более одного часа, боли усилились и состояние резко ухудшилось. При осмотре в приемном покое больной стонет, лицо бледное, губы слегка цианотичные. Пульс слабый, 100 ударов в минуту, язык сухой, обложен. Температура тела 37,6°С. Живот в дыхании почти не участвует. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц во всех его отделах, особенно в нижней половине справа. Симптом Щеткина положителен, поставлен диагноз: «острый аппендицит, разлитой перитонит».
В процессе подготовки больного к операции боли значительно стихли и имевшиеся проявления разлитого перитонита исчезли. Некоторое напряжение мышц и болезненность при пальпации остались только в правой подвздошной области. В остальных отделах живот стал мягким и безболезненным. Мысль о наличии разлитого перитонита уже не возникала. При операции в брюшной полости обнаружено небольшое количество слегка опалесцирующей серозной жидкости. Удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Рана зашита наглухо.
Гладкое послеоперационное течение.
В отдельных случаях диагностика острого аппендицита может быть исключительно трудной. Мы уже упоминали о том, что, когда наступает гангрена отростка, боли, которые ощущает больной, значительно уменьшаются, иногда исчезают почти полностью. То же иногда может наблюдаться и в ближайшие минуты после перфорации отростка. При этом гиперестезия кожи уменьшается, значительно снижаются напряжение мышц и болезненность при пальпации. Нередко такая картина может служить причиной для отказа от диагноза «аппендицит» или же заставляет исследующего врача думать о стихании процесса. Bailey (1956) называет это «стадией иллюзии». Понятно, что здесь возможны очень тяжелые диагностические ошибки. Известны случаи, когда больных с таким «стиханием» отправляли домой. Впрочем, подобные ошибки могут быть исключены, если обратить внимание на то, что общее состояние таких больных не улучшается. Пульс учащается и становится неровным, язык начинает сохнуть, а наблюдение за больным уже в ближайшее время показывает неуклонное нарастание болезненных явлений со стороны живота.
Уменьшение болей наряду с более или менее значительным улучшением общего состояния обычно наблюдается при прочном отграничении спайками воспалительного очага от остальной брюшной полости. Тогда напряжение брюшных мышц исчезает, и в правой подвздошной ямке начинает прощупываться болезненный инфильтрат, пальпация же остальных отделов живота становится безболезненной, что позволяет без особых затруднений поставить правильный диагноз.
Если же инфильтрат, образовавшийся вокруг отростка, располагается в тазу, прощупать его через брюшную стенку не всегда возможно. При этом отсутствуют болезненность и напряжение брюшных мышц, а некоторое улучшение самочувствия больного может привести к тому, что исследующий врач вообще отвергнет наличие какого-либо острого заболевания брюшных органов, в том числе и аппендицита. Если образование инфильтрата не приведет к полному стиханию процесса, эта ошибка может быть трагической.
Больная 30 лет госпитализирована на вторые сутки заболевания, диагноз—«острый аппендицит». При поступлении отмечены жалобы на боли в нижней части живота справа, которые к моменту осмотра значительно уменьшились. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,5°С, пульс 85 ударов в минуту, язык влажный, обложен белым налетом. Живот в дыхании участвует равномерно. Как при поверхностной, так и при глубокой пальпации болезненности и напряжения мышц не отмечается ни в правой подвздошной области, ни в других отделах живота. Каких-либо симптомов острого аппендицита дежурный врач не нашел, но оставил больную для наблюдения. На следующий день, после осмотра больной ведущим хирургом, в истории болезни было записано, что хирургических заболеваний у нее не имеется, в связи с чем она подлежит выписке домой, что и было выполнено еще через сутки. Из больницы больная ушла самостоятельно. Болей в животе она почти совсем не отмечала, однако к вечеру они стали нарастать, а на 5-й день от начала болезни они внезапно резко усилились, появилась рвота. Больная была направлена в дежурную больницу, где срочно оперирована по поводу разлитого гнойного перитонита, развившегося в результате прорыва тазового периаппендикулярного гнойника.
С подобными ошибками чаще приходится встречаться при несвоевременной госпитализации больного, когда болезненные явления уже значительно уменьшились в связи с указанными выше причинами. Отметим, что иногда клинические проявления аппендицита, как местные, так и общие, могут быть столь слабо выражены, что в течение нескольких дней мысль о наличии этого заболевания вообще никому не приходит в голову до тех пор, пока при исследовании живота совершенно неожиданно не прощупывают в правой подвздошной области инфильтрат.
Особенно часто диагностические ошибки встречаются при атипичном положении отростка. Например, по данным И. 3. Козлова и Г. В. Калугиной (1975), из 400 больных, имевших ретроцекальное положение отростка, у 58 был поставлен неправильный диагноз—«почечная колика», «холецистит», «панкреатит» и др. Такой же диагноз был ошибочно поставлен 21 больному из 25, имевших подпеченочное положение отростка. Из 72, имевших тазовое положение отростка, ошибочный диагноз поставлен у 25, в основном здесь ошибочно предполагались различные гинекологические заболевания.
Диагноз острого аппендицита может быть трудным в связи с тем, что и при типичном положении отростка заболевание может протекать с картиной, весьма сходной с той, которую приходится наблюдать при иных заболеваниях, причем заболеваниях не только брюшных органов, но и забрюшинных и грудных, а эти заболевания, в свою очередь, могут проявляться такими признаками, которые свойственны острому аппендициту. По данным Ю. Ю. Джанелидзе (1935), среди больных, заболевание которых было неправильно расценено как аппендицит, различные болезни брюшных органов были у 76%, забрюшинных органов — у 14%, грудных органов — у 3%, инфекционные болезни — у 7%.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »