Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Дифференциальный диагноз - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

Чаще всего дифференцировать аппендицит приходится с острыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Острый гастроэнтерит или гастроэнтероколит может дать сходную с аппендицитом картину, особенно если боли преимущественно локализуются в правой половине живота, а при исследовании больного отмечается болезненность в области слепой кишки. Здесь нужно иметь в виду следующее. При энтероколите боли обычно приступообразные, сопровождающиеся урчанием в животе, возникают незадолго до опорожнения кишечника и уменьшаются или на время исчезают после стула. Стул частый, зловонный, сначала обильный кашицеобразный, затем жидкий водянистый, с пузырьками, иногда совершенно бесцветный. Нередко наступает выраженное обезвоживание. Для аппендицита это не характерно. При энтероколите живот в дыхании участвует равномерно, перитонеальные симптомы отсутствуют. Болезненность при пальпации невелика и не усиливается при увеличении давления. Болезненность в области слепой кишки бывает не столь острая, как при аппендиците. В связи с отсутствием напряжения мышц пальпировать кишку удается свободно, причем выскальзывание кишки из-под исследующей руки сопровождается характерным ощущением переливающейся жидкости и урчанием газов. Правда, это можно отметить и в самом начале приступа аппендицита, когда еще не проявились типичные симптомы. Поэтому здесь отказаться от диагноза «аппендицит» можно с уверенностью только после повторных осмотров больного.

Если же в процессе наблюдения выявляется нарастающее напряжение мышц, препятствующее исследованию слепой кишки, а тем более если появляются и иные перитонеальные симптомы, нужно расценить заболевание как аппендицит. Труднее разрешается вопрос, когда из-за низкого расположения пальпировать слепую кишку не удается. Здесь приходится исключать возможность тазового аппендицита.
Различие в клинической картине острого аппендицита и прободной язвы, как правило, столь велико, что отличить эти два заболевания даже при поверхностном осмотре не представляет трудностей. Однако у некоторых больных картина аппендицита может быть очень сходной с картиной прободения язвы. Это, во-первых, бывает, когда при аппендиците имеются уже явления разлитого перитонита, препятствующие выяснению источника воспаления. О подобном наблюдении мы уже упоминали (см. стр. 56). Во-вторых, картина прободной язвы может напоминать картину аппендицита, когда после перфорации язвы и излияния небольшого количества желудочного содержимого в брюшную полость, перфорационное отверстие закрывается. Излившееся содержимое, стекая в правую подвздошную ямку, обусловливает преимущественное сосредоточение явлений в этом отделе живота, в то время как в верхнем отделе явления постепенно начинают стихать. У таких больных при исследовании живота находят наибольшую болезненность и наиболее выраженное напряжение мышц в правой подвздошной области, что и дает повод для диагноза «аппендицит».
Больной 24 лет поступил с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболел около 6 ч назад. Сначала появились сильные боли в эпигастрии, которые быстро распространились по всему животу, но в течение ближайшего же времени значительно уменьшились и остались только в правой подвздошной области. В прошлом никаких заболеваний брюшных органов не отмечает.
При поступлении температура тела 37,1°С, пульс 80 ударов в 1 мин, хорошего наполнения и напряжения. Язык слегка обложен, влажный. Правая половина брюшной стенки несколько отстает при дыхании. Определяется ограниченное напряжение мышц и болезненность при пальпации правой подвздошной области. Симптомы Щеткина, Ровзинга и Ситковского положительны. Печеночная тупость сохранена. Количество лейкоцитов в периферической крови 9,5 · 103 в 1 мкл, формула белой крови в пределах нормы.
Диагностирован острый аппендицит. Косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. При этом выделилось некоторое количество мутной жидкости с частицами пищи. Отросток без видимых изменений. Дополнительно произведено верхнее срединное чревосечение. Обнаружена прикрытая припаянным сальником прободная язва двенадцатиперстной кишки. В связи с бессимптомным течением и отсутствием рубцовых изменений в окружности язвы произведено зашивание прободного отверстия. Имевшийся в брюшной полости выпот удален, и обе раны зашиты наглухо.
Гладкое выздоровление.
Как в первом, так и во втором случае знание следующих положений может значительно облегчить дифференциальную диагностику.

  1. При аппендиците начало всегда более или менее постепенное. Хотя у некоторых больных интенсивность болей, появившихся в начале заболевания, может нарастать очень быстро, однако почти всегда для полного развития их требуется более или менее значительный период времени. При прободении язвы излияние в брюшную полость хотя бы незначительного количества желудочного содержимого всегда сопровождается появлением острых болей, которые мгновенно достигают предельной интенсивности. Как известно, начало заболевания здесь сравнивают с ударом кинжала.
  2. Наличие язвенного анамнеза не играет существенной роли. Это дает только известные основания предполагать прободение язвы, но не более, так как у больных, страдающих тем или иным желудочным заболеванием, аппендицит встречается отнюдь не реже, чем у людей со здоровым желудком, а по мнению многих, комбинация этих двух заболеваний представляет собою даже весьма частое явление. Кроме того, не менее чем у 10% больных в момент прободения не удается установить наличия в прошлом каких-либо желудочных заболеваний, даже если они в действительности и имели место.
  3. Наличие рвоты скорее говорит за аппендицит, так как при прободной язве рвота наблюдается очень редко.
  4. Язык при аппендиците всегда обложен и при развитии более или менее разлитых перитонеальных явлений быстро делается сухим, в то время как при перфорации язвы язык долгое время остается влажным.
  5. Температура при аппендиците несколько повышается, а при прободной язве в первые часы бывает нормальной, а нередко пониженной.
  6. Пульс при прободной язве первоначально имеет нормальную частоту или замедлен, при аппендиците же всегда учащен.
  7. При прободении язвы боли очень часто отдают в плечо—так называемый френикус-симптом. При перфорации высоких желудочных язв он чаще бывает левосторонним в связи с раздражением левой диафрагмальной брюшины, при прободении дуоденальных или привратниковых язв — правосторонним, так как при излиянии желудочного содержимого при язвах этой локализации оно легко проникает в правое поддиафрагмальное пространство.

При аппендиците этого симптома, как правило, нет.

  1. Наконец, совершенно несомненный признак прободной язвы—наличие свободного газа в брюшной полости, который перкуторно удается определить в 70—75% всех перфораций, а рентгенологически — в 80—85% (С. С. Юдин). При аппендиците же свободный газ в брюшной полости не определяется.

Конечно, все вышеизложенное может быть использовано лишь как схема. У некоторых больных клиническая картина может быть столь схожей, что разрешить вопрос о характере заболевания удается только при чревосечении.
Острая непроходимость кишок отличается особенностью приступообразных болей, которые возникают внезапно и сразу достигают большой интенсивности, а затем стихают, иногда исчезая полностью до следующего приступа. Приступы болей сопровождаются повторной рвотой и усиленной перистальтикой кишок, которую можно определить по движению контурирующихся через брюшную стенку вздутых кишечных петель, по появлению асимметричного вздутия живота, по усилению перистальтических шумов. Несмотря на усиленную перистальтику, стул отсутствует и газы не отходят. При исследовании живота характерно наличие плеска жидкости в растянутых кишечных петлях и симптом Валя. Перитонеальных явлений нет. Температура тела не повышается.
При рентгенологическом исследовании отмечаются уровни жидкости в растянутых кишечных петлях. Все перечисленные признаки не типичны для аппендицита, и наличие их всегда позволяет склониться в сторону диагноза «непроходимость кишок».

Аппендицит приходится дифференцировать с илеоцекальной инвагинацией (чаще у детей). Для этого вида непроходимости характерны сильные схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся локальным вздутием и выраженной перистальтикой кишок, образование непостоянной колбасовидной опухоли с гладкой поверхностью, расположенной в правой подвздошной области или в районе восходящей кишки. Наконец, частые позывы к испражнению, возникающие в момент приступа болей, и жидкий стул с кровью всегда позволяют отличить это заболевание от аппендицита.
О трудности дифференциального диагноза между аппендицитом и непроходимостью кишок у пожилых людей мы уже упоминали ранее (см. стр. 73).
Очень редко удается дифференцировать острый аппендицит от воспаления дивертикула Меккеля. Клиническая картина как при одном, так и при другом заболевании совершенно идентична, и единственным признаком, который иногда позволяет отличить дивертикулит, являются кишечные кровотечения, предшествующие или сопутствующие приступу.
Также чрезвычайно сходна с аппендицитом картина терминального илеита в остром периоде и мезентериального лимфаденита при локализации его в илеоцекальной области, тем более что причиной последнего может быть аппендицит.
При высоком расположении отростка, когда он находится непосредственно под печенью, картина заболевания может весьма напоминать холецистит. Здесь следует помнить, что при холецистите в анамнезе нередко отмечаются приступы желчной колики, сопровождающиеся иногда появлением желтухи. Начало приступа также характеризуется появлением коликообразных болей в подреберье, имеющих типичную иррадиацию в правую лопатку или правое плечо и значительно более сильных, чем это бывает при аппендиците. Рвота при желчной колике, как правило, появляется на высоте болевого приступа, в то время как при аппендиците появление рвоты не связано с усилением болей, и последняя вообще наблюдается намного реже. Если отсутствует напряжение мышц или если оно выражено слабо, то нередко уже в самом начале приступа желчнокаменной болезни удается прощупать желчный пузырь пли уплотнение в его области, обусловленное воспалительной инфильтрацией спаянных с пузырем органов.

При наличии напряжения мышц прощупать пузырь не удается. Здесь следует помнить, что при аппендиците место наибольшей болезненности и напряжения, как правило, бывает значительно ниже реберной дуги. При холецистите же место наибольшей интенсивности болей всегда расположено по краю печени и обычно соответствует реберной дуге. Если же при выстоянии края печени желчный пузырь расположен низко, то пространство между ним и реберной дугой менее болезненно. На этом пространстве при перкуссии определяется печеночная тупость. Однако выше пузыря может располагаться сместившаяся вверх и там припаявшаяся кишечная петля. Тогда между местом наибольшей болезненности и реберной дугой будет зона тимпанита, что может легко привести к диагностической ошибке.
Появление желтухи на 2—3-й день заболевания свойственно холециститу; в более поздние сроки желтуха может быть результатом септических явлений и при аппендиците. Тогда, особенно при высоком расположении отростка, возможен ошибочный диагноз —«холецистит». Впрочем, подпеченочное расположение отростка очень часто создает большие затруднения при дифференцировании аппендицита и холецистита. При этом наибольшая болезненность и напряжение мышц могут определяться непосредственно у края реберной дуги и как раз там, где обычно расположен желчный пузырь.
Больная 65 лет поступила с жалобами на сильные боли в правой подвздошной области. Заболела сутки тому назад. Заболевание началось внезапно, появились резкие боли в правой половине живота, рвота. Позднее боли усилились и ограничились правой подвздошной областью. Температура тела повысилась до 38,5°С. При поступлении — пульс 100 ударов в 1 мин, ровный; язык обложен, влажный; живот в дыхании участвует неравномерно. В правой подвздошной области выраженная болезненность при пальпации и напряжение мышц, распространяющееся в подреберье. Здесь же резкая гиперестезия кожи и притупление перкуторного звука; выше, до самого подреберья — тимпанит. Симптомы Щеткина и Ровзинга положительны. Диагноз: «острый аппендицит».
Операция. Под местной анестезией брюшная полость вскрыта разрезом по Мак-Бурнею. Обнаружен прилежащий к ране флегмонозно измененный желчный пузырь, наполненный камнями, спаянный с сальником, париетальной брюшиной подвздошной области и окружающими петлями кишок, одна из которых располагается между передней брюшной стенкой и печенью, где рыхло припаяна. Больной дан наркоз.  В связи с дряблостью брюшной стенки и выраженным спланхноптозом, вопреки существующим правилам операция была легко выполнена через тот же разрез — после незначительного расширения его вверх произведена холецистэктомия. Изменений в червеобразном отростке обнаружено не было. Гладкое выздоровление.

Иногда картину, очень сходную с картиной острого аппендицита, приходится наблюдать при правосторонней нижнедолевой пневмонии или при правостороннем диафрагмальном плеврите. Известное отличие, которое здесь обычно удается выявить,— это малое изменение интенсивности болей при усилении давления на брюшную стенку в области слепой кишки, более распространенное напряжение мышц, иногда захватывающее не только правую подвздошную область, но и правое подреберье. Характерно некоторое изменение степени напряжения мышц при вдохе и при выдохе. Для выявления этого следует в течение некоторого времени держать на соответствующем участке брюшной стенки плоско положенную ладонь исследующей руки, не производя ею давления на живот. После нескольких дыхательных движений, когда больной привыкнет к положенной на его живот руке, напряжение мышц уменьшится и станет ясно заметное различие в его степени в разные фазы дыхания. Если напряжение обусловлено воспалением брюшины, то степень его будет постоянна. По Bailey (1956), при заболевании легких и плевры сжатие с боков грудной клетки приводит к уменьшению болей и больному становится легче дышать, а при аппендиците этого не наблюдается. Вообще же различие здесь может быть выражено очень слабо.
Поэтому в каждом случае острого аппендицита необходимо самое тщательное исследование легких.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »