Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Анатомические особенности - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

Слепая кишка и червеобразный отросток обычно располагаются в правой нижней части брюшной полости, чаще всего (около 80%) в районе правой подвздошной ямки. Часть брюшной стенки, соответствующую проекции этого района, называют правой подвздошной областью.
Кровоснабжение кожи в этой области осуществляется аа. circumfexa ileum superficialis, epigastrica inferior, epigastrica superficialis, epigastrica superior, ramus perforans aa. intercostales et lumbales.
Иннервацию обеспечивают боковые и передние кожные ветви нижних межреберных нервов, основные стволы которых залегают между внутренней косой и поперечной мышцами живота. В нижневнутреннем отделе брюшной стенки к коже подходят ветви n. ileohypogastrici, прободающие апоневроз и отчасти ветви n. ileoinguinalis. Под кожей лежит поверхностная фасция, глубокий листок которой (f. Thompsoni) книзу постепенно утолщается и прикрепляется к пупартовой связке. Глубже расположенная собственная фасция наружной косой мышцы срастается с апоневрозом последней и плохо от него отличима.
Мышечная часть брюшной стенки образована здесь тремя слоями. Первый (наружный слой) — это наружная косая мышца, которая начинается от боковой поверхности восьми нижних ребер и направляется косо вниз и кпереди, переходя в сухожильное растяжение у наружного края влагалища прямой мышцы. Нижние пучки мышцы прикрепляются к гребню подвздошной кости. Кнутри и ниже уровня верхней передней ости подвздошной кости этот слой целиком представлен апоневрозом, волокна которого идут параллельно пупартовой связке (рис. 1).


Рис. 1. Передняя брюшная стенка после удаления кожи и поверхностной фасции. 1    — наружная косая мышца; 2 — белая линия; 3 — семенной канатик.

Рис. 2. Вид брюшной стенки после удаления наружной косой мышцы и части передней стенки влагалища правой прямой мышцы.
1 — внутренняя косая мышца; 2— прямая мышца; 3 — пирамидальная мышца.
Рис. 3. Вид брюшной стенки после удаления косых мышц и части передней стенки влагалища правой прямой мышцы.
1— поперечная мышца; 2 — правая прямая мышца; 3 — нижняя часть передней стенки влагалища правой прямой мышцы.


Следующий слой — это внутренняя косая мышца, волокна которой, начинаясь от гребня подвздошной кости и двух наружных третей паховой связки, веерообразно расходятся снизу вверх по направлению к трем нижним ребрам (рис. 2). Направляясь к средней линии, мышечные пучки переходят в апоневротическое растяжение, которое у края прямой мышцы делится на две пластинки. Одна из них образует переднюю стенку ее влагалища, а другая — заднюю. Такое деление происходит только в верхнем отделе брюшной стенки. Ниже пупка апоневроз, не разделяясь, целиком располагается на передней поверхности прямой мышцы. Задняя пластинка здесь заканчивается, образуя полукружную линию (1. semilunaris Douglassi).
Третий мышечный слой образован поперечной мышцей (m. transversus abdominalis), которая начинается от внутренней поверхности 6 нижних ребер, от глубокой пластинки поясничной фасции (lam. profunda f. lumbo-dorsalis) и от внутренней губы гребня подвздошной кости (рис. 3). Волокна мышцы идут в поперечном направлении и по полулунной линии (1. semilunaris Spigelii) переходят в апоневроз, принимающий участие в образовании влагалища прямой мышцы живота.
Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) начинается от мечевидного отростка и передней поверхности хрящевой части V, VI, VII ребер и прикрепляется к верхней ветви лобковой кости. На своем протяжении имеет 3 сухожильные перемычки, в которых проходят ветви межреберных нервов и сосуды. Прямая мышца располагается в апоневротическом влагалище. В верхнем отделе, выше полукружной линии, передняя стенка влагалища образована за счет апоневроза наружной косой мышцы и передней пластинки апоневроза внутренней косой. Задняя стенка здесь образована задним листком апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной. Ниже полукружной линии все три апоневроза образуют переднюю стенку влагалища. Таким образом, только в верхних двух третях влагалище прямой мышцы имеет две стенки. В нижней трети задняя апоневротическая стенка отсутствует, здесь к мышце прилежит поперечная фасция (рис. 4). По средней линии все три апоневроза сходятся вместе и, переплетаясь с волокнами апоневрозов противоположной стороны, образуют белую линию живота. В самом низу живота к белой линии с каждой стороны впереди прямых мышц идут треугольной формы мышцы, начинающиеся от лобковых костей. Это пирамидальные мышцы. Они заключены во влагалище прямой мышцы.

 

Горизонтальный разрез передней брюшной стенки

Топография надчревных сосудов
Рис. 4. Горизонтальный разрез передней брюшной стенки. а — выше полукружной линии; б — ниже полукружной линии. 1 — наружная косая мышца; 2 — внутренняя косая мышца; 3 —поперечная мышца; 4 — поперечная фасция; 5 — прямая мышца.

Рис. 5. Топография надчревных сосудов.

  1. — надчревные сосуды; 2  — прямая мышца; 3 — пирамидальная мышца.

Рис. 6. Топография подвздошной ямки.

1 — подвздошная мышца; 2 — мочеточник; 3 — большая поясничная мышца; 4 — нижняя полая вена; 5 — внутренняя семенная артерия; 6 — аорта; 7 — бедренный нерв; 8 — наружная подвздошная артерия; 9 — наружная подвздошная вена; 10 — мочевой пузырь.

В ложе прямой мышцы живота, сзади нее располагаются a. epigastrica superior и a. epigastrica inferior, которые анастомозируют с проникающими сюда ветвями межреберных и поясничных артерий (рис. 5). К поперечной фасции, покрывающей сзади прямые мышцы, прилегает мочевой пузырь, когда он, растягиваясь мочой, выходит из-за лобка (рис. 6).
По задней брюшной стенке, в подвздошной ямке располагается большая поясничная мышца (m. psoas major), которая, начинаясь от поперечных отростков XII грудного и всех поясничных позвонков, направляется вниз сбоку от позвоночника, проходит над подвздошной мышцей (m. iliacus) и, соединяясь с ее волокнами, перекидывается через лобковую кость, выходя на бедро через 1. musculorum. М. iliacus выполняет собою подвздошную ямку, волокна ее веерообразно сходятся и вместе с нижней частью m. psoas major прикрепляются к малому вертелу бедра. Обе мышцы вместе описывают как m. ileopsoas. Сокращение этой мышцы приводит к сгибанию бедра и вращению его кнаружи.
Спереди, несколько кнутри от большой поясничной мышцы лежит непостоянная малая поясничная мышца, которая начинается от тел XII грудного и I поясничного позвонков и, направляясь вниз, длинным сухожилием прикрепляется к eminentia ileopectinea.
Выше гребня подвздошной кости большая поясничная мышца прикрывает внутреннюю часть передней поверхности квадратной мышцы поясницы (m. quadratus lumborum), которая располагается между XII ребром и гребнем подвздошной кости.
Передняя поверхность m. ileopsoas покрыта прочной фасцией, которая является продолжением поперечной фасции живота. Книзу эта фасция значительно утолщается, прикрепляясь у входа в таз к пограничной линии. Она образует плотный чехол, покрывающий мышцы и ограничивающий здесь возможность распространения экссудата при развитии воспалительного процесса под фасцией. Вне этого чехла, в забрюшинной клетчатке у самого входа в таз, вдоль безымянной линии располагаются подвздошные сосуды: кнутри — вена, кнаружи — артерия.

В районе деления сосудов на внутренние, идущие в полость таза, и наружные, идущие на бедро через бедренный канал, их спереди пересекает мочеточник. Кнаружи от подвздошных сосудов в забрюшинной клетчатке располагаются спускающиеся сверху от брюшной аорты внутренние семенные артерии и рядом с ними одноименные вены.
Нервы, проходящие в подвздошной области, идут от поясничного сплетения, составленного ветвями XII грудного и I—IV поясничных нервов. Располагаясь на передней поверхности квадратной мышцы поясницы, эти ветви проникают сквозь волокна большой поясничной мышцы, образуя боковой кожный нерв бедра (n. сtaneus femoris lateralis), который, пересекая подвздошную мышцу, выходит на бедро; бедренный нерв (n. femoralis), который проходит в желобке между большой поясничной и подвздошной мышцами и выходит на бедро вместе с ними, и n. genitofemoralis.
Правая подвздошная ямка выстлана париетальной брюшиной не на всем своем протяжении, так как задняя стенка восходящей толстой кишки лежит внебрюшинно. Париетальная брюшина по бокам кишки переходит в покрывающую ее висцеральную брюшину. Кроме того, париетальной брюшины лишена и узкая полоска, идущая косо снизу вверх и справа налево, соответственно ходу корня брыжейки подвздошной кишки (рис. 7).
Слепая кишка у большинства людей располагается в правой подвздошной ямке. Однако она может спускаться и значительно ниже, целиком находясь в малом тазу, или может располагаться вверху — под самой печенью. В раннем возрасте кишка обычно стоит значительно выше, чем в последующем.
Слепая кишка, как и червеобразный отросток, за редким исключением, имеет полный брюшинный покров (по Корнингу — в 92%). В 7,6—10% наблюдений слепая кишка имеет общую брыжейку с терминальным отделом подвздошной кишки и восходящим отделом толстой кишки [Лаврова Т. Ф., 1942; Фанарджян В. А., 1964].

Брюшинный покров задней брюшной стенки
Рис. 7. Брюшинный покров задней брюшной стенки. Видны лишенные брюшины участки, соответствующие месту прикрепления кишок.
1 — участок, лишенный брюшины после удаления правой половины ободочной кишки; 2 — участок, лишенный брюшины после удаления левой половины ободочной кишки; 3 — корень брыжейки поперечной ободочной кишки; 4 — корень брыжейки тонкой кишки.

типы отхождения червеобразного отростка
Рис. 8. Различные типы отхождения червеобразного отростка от слепой кишки по Treves (1885).
Объяснение в тексте.
При малом наполнении слепая кишка спереди покрыта петлями тонкой кишки, а сзади прилежит к брюшине, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу. При значительном наполнении газами она сдвигает петли кишок кнутри, непосредственно прилегая к париетальной брюшине передней брюшной стенки. При наполнении калом кишка опускается в таз. У женщин со второй половины беременности слепая кишка начинает оттесняться беременной маткой вверх и вправо, располагаясь сзади правого края матки, иногда под самой печенью.
Червеобразный отросток (appendix vermicularis) отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где сходятся все три ее ленты (taenia). Основание его отстоит на 0,5—5 см от места впадения подвздошной кишки. Иногда отросток может отходить от самой нижней части кишки, от задней ее поверхности, от верхнего отдела восходящей ободочной кишки и т. д. Treves (1885) описал 4 типа отхождения червеобразного отростка от слепой кишки (рис. 8).

  1. тип — самый редкий (2%)— слепая кишка, воронкообразно суживаясь, постепенно переходит в отросток. Такую форму он чаще находил у детей до 5 лет.
  2. тип (3%)—отросток отходит, как в I типе, но вслед за этим сразу резко суживается и искривляется.
  3. тип — самый частый (91%)—отросток отходит от вершины слепой кишки, корень его смещен кзади в сторону подвздошной кишки. У места отхождения отростка резко выраженная циркулярная борозда.
  4. тип (4%) начало отростка лежит сзади места впадения подвздошной кишки и ниже. Вершина слепой кишки у места отхождения отростка имеет выраженную борозду. Эта схема не потеряла своего значения и сейчас.

Длина отростка может быть весьма различной — от 0,5 до 30 см и более, в среднем же колеблется от 7 до 10 см. Диаметр здорового отростка обычно не превышает 0,4—0,5 см. Канал его открывается в слепую кишку узким, значительно меньшим, чем ширина канала, отверстием, где имеется непостоянная полулунная складка слизистой оболочки; последней некоторые авторы приписывали роль клапана, препятствующего поступлению в отросток содержимого кишки. В детском возрасте вход в отросток нередко представляется воронкообразным, что объясняется неполным еще развитием органа. По М. И. Ростовцеву (1902), воронкообразное основание отростка у взрослых встречается в 7%.
По своему строению стенка отростка мало отличается от кишечной стенки. Серозная оболочка переходит на отросток с кишки, покрывая его со всех сторон, за исключением узкой полоски, которая соответствует месту прикрепления его брыжейки. Строение серозного слоя тождественно строению брюшины кишечника. Мышечная оболочка представлена двумя слоями мышц. Более поверхностно лежащий слой продольных мышц является продолжением продольных мышечных пучков, проходящих в taenia слепой кишки. Последние, переходя с кишки на отросток, окутывают его со всех сторон, образуя слой продольных мышц. Второй слой является продолжением циркулярного слоя мышц слепой кишки. Границы между этими слоями нечетки, и местами волокна их переплетаются между собою, что дает повод некоторым авторам рассматривать мышечную оболочку отростка как один слой взаимнопереплетающихся мышечных волокон, располагающихся в продольном и поперечном направлениях. Слизистая оболочка покрыта цилиндрическим эпителием. Она содержит многочисленные лимфатические фолликулы, и на ее поверхности открываются отверстия заложенных в оболочке трубчатых желез. Количество фолликулов в слизистой очень велико; иногда они, сливаясь, образуют бляшки более или менее значительной величины. Между слизистой и мышечной оболочками располагается самый толстый — подслизистый слой. Он состоит из богатой лимфоидными клетками соединительной ткани, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды (рис. 9).
Кровоснабжение отростка происходит из a. ileocolica, ветви которой делятся на верхние, снабжающие начальную часть восходящей кишки, нижние, питающие терминальный отдел подвздошной, и средние, направляющиеся к илеоцекальному углу. Одна из средних ветвей проходит по передней поверхности слепой кишки, у места впадения в нее подвздошной и оканчивается в стенке кишки.

Поперечный разрез червеобразного отростка
Рис. 9. Поперечный разрез червеобразного отростка.
1 — слизистая оболочка; 2 — подслизистая ткань; 3 — лимфатический фолликул; 4 — циркулярный мышечный слой; 5 — продольный мышечный слой; 6 — серозная оболочка; 7 — брыжейка.
Другая идет параллельно предыдущей по задней поверхности илеоцекальной области и, выйдя из- под кишки, направляется к червеобразному отростку в виде a. appendicularis (рис. 10). Последняя нередко бывает представлена двумя или даже тремя отдельными стволами [Дидковский П. И., 1957]. Очень редко она проходит не сзади кишки, а пересекает илеоцекальную область спереди и так же редко располагается сзади восходящей кишки. Артерия располагается вдоль свободного края брюшинной складки, брыжейки червеобразного отростка (mesoappendix), и отдает к отростку почти перпендикулярно идущие к нему ветви.
Брыжейка не всегда соответствует длине отростка. Иногда она заканчивается, не доходя до его конца, который в таком случае со всех сторон покрыт брюшиной. Иногда брыжейка отсутствует вообще, и тогда сосуды проходят вдоль отростка, непосредственно под серозной его оболочкой. Обычно отросток всегда более или менее изогнут из-за натяжения не соответствующей ему по длине брыжейки. Между листками последней нередко имеется значительное отложение жира.
Рис. 10. Кровоснабжение илеоцекальной области.

1 — отросток; 2 — слепая кишка; 3 — восходящая кишка; 4 — подвздошно - ободочнокишечная артерия; 5 — артерия червеобразного отростка; 6 — подвздошная кишка.
Вены червеобразного отростка по своему расположению соответствуют ветвям артерии. Они несут кровь в верхнюю брыжеечную вену. Отток лимфы из отростка осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у илеоцекального угла, затем в группу подвздошно-ободочнокишечных лимфатических узлов и далее—в узлы у корня брыжейки. Иннервация отростка обеспечивается верхним брыжеечным сплетением, часть ветвей которого направляется к илеоцекальному углу по периваскулярной клетчатке и у места деления подвздошно-ободочнокишечной артерии образует илеоцекальное нервное сплетение. Оно располагается в жировой клетчатке под париетальным листком брюшины на расстоянии 2—3 см от илеоцекального угла и отдает ветви к восходящей кишке, конечному отделу подвздошной, к слепой кишке и червеобразному отростку. Ветви, направляющиеся к отростку, располагаются в его брыжейке по ходу сосудов.
Положение отростка по отношению к слепой кишке бывает весьма различным. Чаще всего он направляется от слепой кишки внутрь, иногда—кнаружи или вверх, располагаясь вдоль восходящей кишки, или спускается в полость таза (у женщин может находиться рядом с придатками). Наконец, отросток может располагаться сзади слепой, а иногда и восходящей кишки, поднимаясь вверх до самой печени.

Рис. 11. Взаимоотношения между брюшиной, слепой и восходящей ободочной кишкой, червеобразным отростком и почкой (по Д. Н. Лубоцкому).
а — полностью внутрибрюшинное расположение кишки и отростка; б, в — частично забрюшинное расположение; г — полностью забрюшинное расположение отростка. 1 — мышцы; 2 — забрюшинная клетчатка; 3 — брюшина; 4 — почка; 5 — слепая кишка; 6 — червеобразный отросток.

Рис. 12. Некоторые из возможных фиксированных положений отростка в брюшной полости.
1 — к желчному пузырю; 2 — к правой почке; 3 — к корню брыжейки; 4 — к подвздошной кишке; 5 — к паховой и бедренной грыже; 6 — к сигмовидной кишке; 7 — к прямой кишке; 8 — к матке; 9 — к мочевому пузырю.
При этом нередко отросток оказывается полностью изолированным от брюшной полости в связи с образованием спаек между париетальным и висцеральным листками брюшины и может быть обнаружен позади кишки только при отделении ее от брюшной стенки. Такое положение отростка часто неправильно определяют как забрюшинное. Истинное забрюшинное положение встречается исключительно редко. Оно обусловлено неправильностью развития в эмбриональном периоде [Тонков В. Н., 1953] и характеризуется тем, что отросток и задняя поверхность слепой кишки вообще лишены серозной оболочки и лежат непосредственно в забрюшинной клетчатке. Взаимоотношения между слепой кишкой, червеобразным отростком и покрывающей их брюшиной представлены на рис. 11.
Наиболее часто зона проекции основания отростка на брюшную стенку соответствует границе между правой (наружной) и средней третью линии, соединяющей верхние передние ости подвздошной кости (1. biiliaca). Реже приходится наблюдать иное положение слепой кишки. Она может находиться непосредственно под печенью или целиком лежать в малом тазу. При наличии же брыжейки она очень подвижна и легко перемещается не только вверх и вниз, но и в левую половину брюшной полости и даже может быть содержимым левосторонней паховой или бедренной грыжи. Чаще же левостороннее положение слепой кишки обусловлено обратным расположением внутренностей (situs viscerum inversus). Примеры возможного положения червеобразного отростка в брюшной полости представлены на схематическом рис. 12.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »