Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Обоснование оперативного лечения - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

Лечение аппендицита исключительно хирургическое. Срочной операции подлежат все больные, у которых установлен острый аппендицит, независимо от выраженности явлений. Это правило в настоящее время стало законом для всех хирургов, несмотря на то, что у известной части больных приступ мог бы закончиться выздоровлением и без операции.
Как уже упоминалось, при аппендиците болезненный процесс может регрессировать в любой момент своего развития, в результате чего наступает выздоровление. Это относится не только к легким по течению формам заболевания, которые в большинстве заканчиваются благополучно, даже без применения каких-либо лечебных мероприятий, но и к самым тяжелым, при которых имеются значительные изменения не только в отростке, но и в окружающей его брюшной полости. По старым зарубежным статистикам, когда хирургическое лечение аппендицита еще не успело завоевать себе должного места, смертность при консервативном лечении больных острым аппендицитом равнялась 9—10%. Например, по Sahli (1892), из 6740 человек умерло 8,8%. Таким образом, более чем в 90% приступ заканчивался выздоровлением. Поэтому долгое время усиленно дебатировался вопрос о том, стоит ли оперировать всех больных с острым аппендицитом, если подавляющее большинство их может поправиться без операции. Многие хирурги пытались дифференцировать заболевание, при котором возможно консервативное лечение, от тех, где можно надеяться только на операцию. Однако эти попытки никогда не имели успеха, поскольку самое трудное в вопросе острого аппендицита — это предсказание.
Во-первых, степень клинических проявлений очень часто не соответствует тем изменениям, которые имеются в отростке. Каждому хирургу известно, что ошибки, связанные с этим,— весьма обычное явление. Нередко при мало выраженной клинической картине предполагают наличие легкого приступа катарального аппендицита, а при операции обнаруживают тяжелые флемонозные изменения или гангрену. Напротив, предполагая наличие тяжелых изменений в брюшной полости, хирург при операции иногда находит едва измененный отросток.
В свое время в Ленинградском институте скорой помощи им. Ю. Ю. Джанелидзе каждый хирург, производящий аппендэктомию, был обязан до операции указать предполагаемую им форму воспаления отростка. Мы изучали соответствующие материалы за период с 1957 по 1958 г. При этом оказалось, что из 140 больных, у которых до операции предполагался катаральный аппендицит, у 58 (41,6%) при операции обнаружен деструктивный процесс, а из 483, у которых предполагался деструктивный аппендицит, у 68 выявлено при операции катаральное воспаление. Отметим, что ставили этот диагноз хирурги, имевшие достаточно высокую квалификацию и многолетний опыт в неотложной брюшной хирургии. По данным нашей больницы, несовпадение клинического и гистологического диагноза формы острого аппендицита отмечено у 31,3% [Платонова О. Н., 1974].
Во-вторых, в начале приступа никогда нельзя судить о том, как будет развиваться процесс дальше, поскольку начальные проявления как в легких, так и в тяжелых случаях могут быть одинаковыми. Кроме того, малые явления в начале приступа не указывают, что и дальше он будет протекать легко, а бурное начало не всегда говорит за то, что заболевание будет тяжелым. Это было установлено ценой многих жертв и до сего времени остается общепризнанным.
Таким образом, по клинической картине очень часто нельзя определить степень изменений в брюшной полости, как нельзя и предугадать дальнейшее течение воспалительного процесса, а следовательно, ни у одного больного при остром аппендиците нельзя исключить возможность печального исхода. Этим диктуется необходимость хирургического вмешательства у всех больных при остром аппендиците.
В настоящее время аппендэктомия, произведенная в начале заболевания, является малоопасной операцией. По отечественным статистикам, смертность при хирургическом лечении аппендицита за последние годы не превышает десятых долей процента. На 17 646 больных, которым в нашей больнице (больница им. В. В. Куйбышева, Ленинград) за 20 лет, с 1955 по 1975 г., была произведена аппендэктомия, умерло 68 человек (0,38%). Результаты хирургического лечения существенно зависят от сроков операции.  Например, по данным О. Н. Платоновой, смертность среди больных, оперированных в первые 24 ч., составила 0,1%, а среди оперированных в более поздние сроки — 1,1%, т. е. в 11 раз больше. Эти данные получены при анализе более 10 000 наблюдений. Примерно такие же цифры приводят Ю. С. Гилевич и соавт. (1976).
Все вышесказанное, бесспорно, обосновывает необходимость раннего хирургического вмешательства у каждого больного с острым аппендицитом.
Конечно, при такой установке операция будет произведена у 90% больных, у которых приступ закончился бы благополучно и при консервативном лечении. Однако и здесь оперативное вмешательство вполне оправдано тем, что избавляет больных от возможного рецидива заболевания и развития хронического аппендицита. По данным О. И. Елецкой и А. В. Миклашевской (1959), из 301 больного, выписанного без операции после самостоятельного стихания слабо выраженных явлений острого аппендицита, у 177 острый приступ вскоре повторился. 89 из них были оперированы, а двое умерли от аппендикулярного перитонита. Таким образом, на раннюю операцию следует смотреть не только как на средство сохранения жизни больного при тяжелом течении аппендицита, но и как на средство, радикально излечивающее заболевание вообще.
Следует отметить, что нередко при удалении отростка в начале приступа морфологических изменений не находят. По данным литературы, количество неизмененных гистологически отростков, удаленных по поводу острого аппендицита, достигает 15—40% [Русаков А. В., 1957; Давыдовский И. В., 1958]. Это прежде всего объясняется тем, что операция выполнялась в ранние сроки, когда имелись только функциональные нарушения, а анатомические изменения еще не успели развиться. Макроскопически иногда отмечается только некоторая гиперемия или, напротив, побледнение отростка в связи со спазмом питающих его сосудов. Иногда же отросток, несмотря на яркую клиническую картину аппендицита, имеет совершенно нормальный вид. Последнее может быть причиной тяжелой ошибки во время операции. Например, И. Д. Житнюк (1954) сообщил о больном, у которого при операции по поводу острого аппендицита отросток оказался настолько неизмененным, что его удалять не стали. На следующий день в связи с развитием перитонита больного оперировали повторно, причем обнаружили гангрену отростка.
Применение метода исследования серийных срезов отростка приводит к значительному уменьшению количества отрицательных находок (по В. И. Колесову, 1972,—с 25 до 7%). Значительно реже отсутствие морфологических изменений в отростке нужно объяснить диагностической ошибкой, которая выясняется при последующем наблюдении больного. Отдаленные результаты аппендэктомии, изученные у 1040 больных О. И. Елецкой и А. В. Миклашевской (1959), позволяют предполагать возможность такой ошибки не более как в 2—4% (соответственно количеству больных, у которых отмечены неудовлетворительные результаты операции).
Итак, если у больного предполагается наличие острого аппендицита вне зависимости от степени его проявлений, показано срочное хирургическое вмешательство. Такой тактики следует придерживаться не только тогда, когда наличие острого аппендицита не вызывает сомнений, но и тогда, когда имеющиеся явления не позволяют исключить возможность этого заболевания. Отклонение от этого правила допустимо лишь в случае, если больной поступает к хирургу уже с образовавшимся инфильтратом. Здесь при решении вопроса о характере необходимых лечебных мероприятий нужно исходить из следующих соображений.
Если с образованием инфильтрата состояние больного улучшается и все болезненные явления начинают стихать, то имеются достаточные основания предполагать благоприятный исход при консервативном лечении. Вместе с тем хирургическое вмешательство в стадии инфильтрата далеко не представляется столь безопасным, как в первые дни заболевания. При наличии инфильтрата операция технически становится несравненно более трудной. Разделение спаек между петлями кишок и сальником, окружающими червеобразный отросток, иногда чрезвычайно трудно: спаявшиеся петли кишок инфильтрированы и очень легко повреждаются при их разделении.  Кроме того, в инфильтрате трудно отличить различные ткани, в результате чего хирург нередко проникает не между спаявшимися петлями кишок, а в просвет одной из них. Наконец, оперируя при инфильтрате, хирург разрушает барьер, прочно ограничивающий воспалительный очаг от остальных отделов брюшной полости, в результате чего легко может наступить генерализация инфекции. Риск операции становится большим, чем риск выжидания, которое при правильном ведении больного в большинстве случаев дает благоприятные результаты.
Больной 43 лет поступил в клинику по поводу острого аппендицита. Заболевание началось пять дней назад болями по всему животу, которые вскоре локализовались в правой подвздошной области. Два раза была рвота. В течение двух дней боли неуклонно нарастали. Температура тела повысилась до 38,8°С. Совершенно пропал аппетит и появился запор. На третий день к вечеру боли значительно уменьшились, температура снизилась и самочувствие заметно улучшилось. К утру больной почувствовал себя еще лучше, пробовал встать, но при этом боли опять усилились.
При поступлении жалобы на боли в правой подвздошной области. Язык обложен, влажный. Пульс 88 ударов в 1 мин, температура — 37,2°С. Живот в дыхании участвует. В правой подвздошной области при пальпации выявляется большой, плотный. неподвижный и резко болезненный инфильтрат. Нижняя граница его достигает середины пупартовой связки, остальные границы четко определить не удается из-за напряжения брюшных мышц. Лейкоцитоз — 8,5 · 103 в 1 мкл.
В связи с наличием инфильтрата и явным улучшением состояния больного решено наблюдать. На следующий день спонтанные боли почти совсем исчезли, температура 37,1°С. Напряжение брюшных мышц полностью исчезло. Отчетливо пальпируется инфильтрат, болезненность в области которого стала значительно меньше. В последующие дни боли становятся все менее интенсивными, и инфильтрат неуклонно уменьшается. На десятый день инфильтрат уже не определялся, все болезненные явления полностью исчезли, больной был выписан. Через месяц поступил вновь для аппендэктомии, которая с успехом была произведена в плановом порядке.
Если при наличии инфильтрата вслед за некоторым улучшением все болезненные явления вновь начинают нарастать, безусловно, показана срочная операция. Отсутствие улучшения, а тем более какое-либо ухудшение состояния больного, несмотря на наличие ясно прощупываемого у него инфильтрата, указывает, что процесс прогрессирует, что спайки вокруг отростка не могут прочно ограничить воспалительный очаг. Таких больных надо безотлагательно оперировать, несмотря даже на большие технические трудности, которые могут встретиться при операции. Операция здесь является единственным средством для избавления больного от возможности тяжелых последствий дальнейшего развития болезненного процесса.
Если при образовании инфильтрата перитонеальные явления стихают, но начинаются септические явления и развивается картина аппендикулярного абсцесса, то поведение хирурга также должно быть активным. Иногда абсцесс может вскрыться в кишку, однако рассчитывать на такой счастливый исход никогда не следует, и всегда надо помнить о возможности прорыва гнойника в свободную брюшную полость, что легко происходит при внутрибрюшинном гнойнике. Кроме того, выжидание при наличии абсцесса весьма опасно из-за возможных тяжелых септических осложнений.
Итак, срочная операция показана при остром аппендиците у всех больных, кроме тех, у которых при наличии инфильтрата все явления стихают. С полной уверенностью предсказать характер процесса нельзя даже тогда, когда образование инфильтрата привело к значительному улучшению состояния больного, поскольку картина внезапно может резко измениться. Поэтому здесь требуется непрерывное и самое внимательное наблюдение за динамикой происходящих явлений. Таким больным следует предписать постельный режим и строгую диету.
Питать больного следует очень осторожно, особенно первые дни, пока еще не восстановилась нормальная деятельность кишечника. В этот период нужно резко ограничить пищевой рацион и разрешить только легко усваиваемую пищу в малых количествах. Если у больного отсутствует аппетит, не нужно заставлять его есть насильно. Увеличить пищевой рацион можно только после того, как хорошо опорожнится кишечник. Если наблюдается длительная задержка стула, то по исчезновении острых явлений применяют очистительные клизмы, вводя в прямую кишку небольшие количества воды (400—500 мл). Клизмы из гипертонического раствора поваренной соли (10% раствор — 50—100 мл) следует применять с большой осторожностью, только когда острые явления стихли совершенно, так как они могут вызывать нежелательную сильную перистальтику. Таким больным ни в коем случае нельзя давать слабительные средства. При аппендиците они вообще абсолютно противопоказаны. Наиболее тяжелое течение аппендицита часто обусловлено тем, что больному было дано слабительное. Поэтому вообще, даже при подозрении на аппендицит, нельзя назначать слабительных, хотя бы самых легких.
То же самое необходимо сказать и о наркотиках, применение которых у больных, находящихся под наблюдением, совершенно недопустимо, поскольку они могут скрыть картину начинающегося ухудшения. Не следует назначать и антибиотики. Они так же часто могут лишь завуалировать картину нарастающих явлений. Кроме того, если состояние больного улучшается, они не нужны, а если не улучшается, а тем более если ухудшается, показана немедленная операция, а не попытки лечения антибиотиками.
В первые дни больному часто приносит значительное облегчение местное применение холода. В дальнейшем, когда полностью стихнут перитонеальные явления и температура тела снизится до нормы, а инфильтрат станет малоболезненным и хорошо пальпируемым со всех сторон, целесообразно назначение тепловых процедур, чтобы ускорить его рассасывание. После рассасывания инфильтрата больному следует настоятельно рекомендовать операцию, которую выгоднее произвести через 1— 2 мес., а в случае рецидива приступа — незамедлительно. Пока инфильтрат полностью не рассосался, хирург не может быть совершенно спокойным, поскольку в любой период течения процесса может наступить ухудшение.
Особо показана операция при остром аппендиците у беременных женщин. Здесь даже при самых легких явлениях, даже когда приступ уже стихает или почти стих, следует настаивать на операции. Это необходимо из-за угрозы обострения процесса или рецидива заболевания, что во второй половине беременности особенно опасно, так как течение аппендицита в этот период бывает очень тяжелым, а диагностика нередко запаздывает из-за стертости клинических проявлений. Операция может оказаться очень сложной, особенно если увеличенная матка прикрывает отросток и слепую кишку. В конце беременности аппендэктомию всегда нужно делать как можно раньше, так как воспалительный процесс в этот период обычно имеет малую склонность к ограничению; кроме того, если оно и наступает, то не предотвращает неблагоприятного исхода, поскольку сокращения матки разрушают образовавшиеся спайки, и, наконец, вовлечение в воспалительный процесс самой матки часто приводит к самопроизвольному выкидышу.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »