Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Проведение операции - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

Аппендэктомия, которая, в общем, является технически простой операцией, нередко может оказаться очень сложным и тяжелым вмешательством, требующим от хирурга приложения всех его сил и всего умения. Поэтому к аппендэктомии нужно относиться так же, как и к каждому сложному брюшнополостному вмешательству. Операция должна проводиться в оборудованной соответственно современным требованиям операционной. Хирургу обязательно должен помогать достаточно подготовленный ассистент, а при малейшей возможности — два. Привлекать к непосредственному участию в операции в качестве ассистента операционную сестру не следует, так как она при этом неминуемо инфицирует свои руки, что недопустимо.
Выбор метода обезболивания. В раннем периоде и при свободном положении отростка операцию всегда удается безболезненно сделать под местным обезболиванием, даже у тучных людей. При наличии хотя бы слабых явлений перитонита нужно применить наркоз, так как под местной анестезией, не причиняя боли, вывести из живота отросток удается только тогда, когда он лежит непосредственно у самой раны и не имеет сращений. В противном случае все необходимые манипуляции очень болезненны. Кроме того, при разлитом перитоните удаление из брюшной полости гнойных скоплений выполнимо только при общем обезболивании. Оперативное вмешательство под местной анестезией при наличии значительных сращений в окружности отростка бывает настолько трудным, что во время операции приходится прибегать к наркозу.

Разрезы брюшной стенки.

Для удаления червеобразного отростка было предложено много различных разрезов. Здесь следует упомянуть косой разрез Ридигера, начинающийся над гребнем правой подвздошной кости и направляющийся вниз и кнутри. Огибая верхнюю переднюю ость подвздошной кости, он далее вниз идет параллельно волокнам наружной косой мышцы живота. Поперечный разрез Винкельмана, при котором брюшная полость вскрывается путем поперечного рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. При этом сама мышца не пересекается, а сдвигается крючком кнутри. Продольный разрез Шеде — идет по наружному краю правой прямой мышцы через место соединения апоневрозов, образующих ее влагалище (по t. alba lateralis). При этом влагалище не вскрывается. Трансректальный разрез, проходящий продольно через прямую мышцу и прочие слои брюшной стенки. Мышца при этом тупо расслаивается вдоль волокон. Эти разрезы не получили широкого распространения.

Разрез Леннандера

Рис. 20. Разрез Леннандера.
Рассечена передняя стенка влагалища (1) прямой мышцы (2); мышца оттянута кнутри. Надчревные сосуды (3), момент рассечения задней стенки влагалища (4).


В настоящее время наибольшей популярностью пользуются параректальный разрез Ленандера (1898) и косой разрез Мак-Бурнея (1894). Последний нередко называют разрезом Волковича — Дьяконова, поскольку в России описание этого разреза впервые было дано указанными авторами (1898).
Параректальный разрез Ленандера (рис. 20) проводится продольно на 0,5—1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота, так что середина его располагается на линии, соединяющей верхние передние ости подвздошных костей (1. biiliaca). Продольно вскрывается передняя стенка влагалища прямой мышцы. Мышца тупым путем выделяется из окружающих тканей и смещается кнутри, после чего в том же направлении (продольно) вскрываются задняя стенка влагалища и брюшина. При этом не следует повреждать проходящие по задней стенке влагалища нервные стволы, иннервирующие прямую мышцу (n. intercostales XI—XII, n. iliohypogasrtricus); повреждение их приводит к частичному параличу прямой мышцы. Ветви сосудов, сопровождающие нервные стволы, лучше сразу пересечь между лигатурами. Если разрез делается ниже, нередко у внутреннего края влагалища обнажаются нижние надчревные сосуды, которые также выгоднее сразу перевязать, так как при растягивании раны крючками сосуды эти легко повреждаются. При послойном зашивании этого разреза прямая мышца ложится на свое место между швами передней и задней стенки влагалища и укрепляет место будущего рубца. Параректальный разрез целесообразен только в тех случаях, когда не требуется широкого вскрытия брюшной полости, поскольку расширение его связано с неминуемым пересечением нервных стволов, иннервирующих прямую мышцу. Этот разрез не следует применять тогда, когда заранее предполагаются затруднения при удалении отростка (наличие сращений, инфильтрат и т. д.), или когда заранее не может быть исключена необходимость ревизии соседних органов (подвздошная кишка, придатки матки и т. д.). А поскольку до вскрытия брюшной полости редко удается предугадать те изменения, которые в ней имеются, показания к параректальному разрезу должны быть весьма ограничены. Кроме того, нужно помнить, что этот разрез неудобен для дренирования брюшной полости, если в таковом возникает необходимость. Прямая мышца, как «кулиса», закрывает здесь рану брюшной стенки и препятствует хорошему оттоку из брюшной полости.

Схема введения новокаина при местной анестези при разрезе брюшной полости
Рис. 21. Схема введения новокаина при местной анестезии. Стрелками показано направление иглы при введении раствора из 4 точек.
Косой разрез Мак-Бурнея наиболее удобный в практике и наиболее распространенный, в связи с чем мы опишем его более подробно.
За 10—15 мин. до операции больному вводят подкожно промедол, пантопон или морфин. Местное обезболивание проводят 0,25% раствором новокаина, последовательно инфильтрируя по ходу предполагаемого разреза все слои брюшной стенки, подлежащие рассечению. По вскрытии брюшной полости новокаин вводят в ретроцекальную клетчатку и в брыжейку отростка. При пользовании 0,5% раствором анестезию брюшной стенки удобнее производить из 4 точек, первая из которых расположена сверху от предполагаемой линии разреза, вторая — снизу, а две остальных — с боков (рис. 21). Введение новокаина из верхней и нижней точек производят по направлению к боковым, а из боковых — по направлению к нижней и к верхней. Новокаин вводят во все слои брюшной стенки от подкожной клетчатки до предбрюшной. Таким образом, по сторонам от предполагаемого разреза образуется зона новокаиновой инфильтрации в форме ромба.

Рис. 22. Введение новокаина в ретроцекальную клетчатку.

  1. — первое положение иглы;
  2. — второе положение. 1 — крыло подвздошной кости; 2 — париетальная брюшина; 3 — кишка; 4 — забрюшинная клетчатка.

Этим блокируются все нервы данного участка брюшной стенки. Затем, вкалывая длинную иглу у внутреннего края верхней передней ости подвздошной кости, направляют ее через брюшную стенку к внутренней поверхности подвздошной кости и, постепенно вводя через нее новокаин, продвигают иглу все более кзади в забрюшинную клетчатку, контролируя ход иглы ощущением костной стенки. В забрюшинную клетчатку вводится 20—30 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 22), что в значительной степени уменьшает болезненные явления при извлечении слепой кишки. Когда кишка извлечена, следует инфильтрировать новокаином брыжейку отростка, иначе перевязка ее всегда болезненна. Целесообразно ввести новокаин под брюшинный листок у самого илеоцекального угла — несколько выше верхнего края подвздошной кишки и несколько кнутри от внутреннего края восходящей, так как тут располагаются нервные сплетения, посылающие ветви к слепой кишке и червеобразному отростку.
Разрез проводят параллельно пупартовой связке или несколько более косо, соответственно направлению волокон наружной косой мышцы живота, кнутри от верхней ости подвздошной кости на 3—4 см. Середина разреза должна проходить через линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю ость подвздошной кости, соответственно точке Мак-Бурнея. Разрез можно располагать выше или ниже, учитывая место положения отростка, которое обычно определяется наибольшей болезненностью. Длина разреза зависит от толщины брюшной стенки — чем больше отложение в ней жира, тем большей длины должен быть разрез. Если имеются выраженные перитонеальные явления, никогда не следует делать маленькие разрезы, ибо при наличии перитонита операция должна быть выполнена по возможности быстро. В поздних стадиях заболевания, когда предполагается наличие спаек, разрез следует делать также более длинным. У худощавых и при отсутствии спаек в брюшной полости удаление червеобразного отростка можно выполнить через очень небольшой разрез, однако малые размеры разреза нередко чрезвычайно затрудняют операцию. Поэтому никогда не следует делать разрез менее 5 см.
По рассечении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции в середине раны рассекают на небольшом протяжении апоневроз (рис. 23). Края его захватывают и приподнимают зажимами. Оттягивая крючком Фарабефа нижний угол раны, рассекают апоневроз вниз по ходу волокон (рис. 24). Далее таким же путем рассекают апоневроз вверх, при этом обычно приходится разъединять волокна наружной косой мышцы до угла кожной раны (рис. 25). При разведении краев раны обнажается внутренняя косая мышца, волокна которой идут почти перпендикулярно направлению разреза. Вдоль них рассекают фасциальную пластинку, прикрывающую мышцу (рис. 26). Затем волокна мышцы тупо разъединяют (рис. 27). Таким же путем расслаивают поперечную мышцу, направление волокон которой здесь почти полностью соответствует направлению волокон внутренней косой. Крючками Фарабефа мышцы растягивают, при этом достаточно широко обнажаются предбрюшинная клетчатка и поперечная фасция. По рассечении последней и тупом расслоении предбрюшинной клетчатки становится хорошо видней париетальная брюшина. Осторожно захватив брюшину в небольшую складку двумя анатомическими пинцетами или кровеостанавливающими зажимами без зубов, приподнимают ее и, перегибая приподнятую складку через прижатый к ее основанию пинцет или иной металлический инструмент, убеждаются в том, что захвачена только брюшина.
Разрез Мак-Бурнея
Рис. 23. Разрез Мак-Бурнея. Вскрытие апоневроза наружной косой мышцы.
Рис. 24. Рассечение апоневроза в нижнем углу раны.



Рис. 25. Разделение волокон наружной косой мышцы в верхнем углу раны.
Рис. 26. Разделение волокон внутренней косой мышцы. Рассечение фасциального листка.


Рис. 27. Разделение волокон внутренней косой и поперечной мышц тупым путем.

Если вместе с брюшиной захвачены внутренности, то складка брюшины не просвечивает; тогда надо снять наложенные на брюшину инструменты и наложить их более поверхностно. Приподнимая складку, осторожно надсекают ее скальпелем (рис. 28). Этого не следует делать ножницами, так как концы их могут легко повредить прилежащие петли кишок. Края брюшины по обе стороны отверстия захватывают зажимами Микулича, подтягивают вверх, рассекают далее ножницами на необходимом протяжении вверх и вниз. После этого края брюшины фиксируют 4—6 зажимами Микулича к простыне, ограничивающей рану. Крючками Фарабефа рану расширяют и осматривают. Обычно к ране прилежит слепая кишка, отличающаяся своим зеленовато-синеватым цветом от петель тонкой кишки, которые всегда имеют более розовый цвет. Если к ране прилежат петли кишки или сальник, следует отодвинуть их кнутри тампоном (рис. 29).

Рассечение брюшины

Рис. 28. Рассечение брюшины.
Рис. 29. Введение в брюшную полость тампона, отграничивающего слепую кишку.

При низком положении слепой кишки к ране прилежит участок восходящей; тогда, осторожно извлекая ее из раны, постепенно доходят до слепой кишки, при извлечении которой в рану обычно слышится весьма характерное урчание. Слепая кишка отличается от других отделов толстой кишки и, в частности, от поперечной и S-образной тем, что она не имеет жировых отростков (appendices epiploici).
Прежде чем извлекать кишку из брюшной полости, следует ввести в рану палец, постараться нащупать червеобразный отросток и выяснить, свободен ли он или спаян с окружающими органами. Слепую кишку извлекают, захватив ее мягким окончатым зажимом (рис. 30). Вслед за ней извлекается и отросток (рис. 31). Если он свободен, тогда у его верхушки захватывают зажимом край брыжейки и, приподнимая зажим, растягивают последнюю. У самого основания отростка тупо пробуравливают листки брыжейки и в образовавшееся отверстие вводят браншу кровоостанавливающего зажима, которым пережимают всю брыжейку в поперечном направлении (вместе с кровеносными сосудами); брыжейку пересекают ближе к отростку (рис. 32). Сосуды перевязывают шелковой или капроновой нитью. Непосредственно у основания червеобразный отросток перевязывают кетгутовой нитью, после чего приступают к наложению кисетного шва для последующего погружения культи отростка.


Рис. 30. Извлечение слепой кишки мягким зажимом Люэра.
Рис. 31. Слепая кишка и червеобразный отросток извлечены из брюшной полости.


Рис. 32. Брыжейка отростка захвачена кровоостанавливающим зажимом у основания. Момент пересечения брыжейки.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »