Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Проведение операции - швы - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

В практике распространен циркулярный кисетный шов. Он накладывается тонкой шелковой пли капроновой нитью через серозную и мышечную оболочки кишечной стенки вокруг основания отростка, отступя от него на 1—1,5 см. После отсечения отростка от основания один из хирургов удерживает культю анатомическим пинцетом, смазывает ее каким-либо антисептическим веществом и погружает в кисет, который затягивает и завязывает другой хирург. Все инструменты, использованные при этом, сменяются. Для укрепления кисета дополнительно накладывают Z-образный шов.
Основным возражением против такого способа закрытия культи отростка было то, что образующаяся в окружности культи полость может служить местом образования гнойника.
Для предупреждения этого осложнения Лексер (1910) предложил накладывать шов на слепую кишку продольно снизу вверх таким образом, чтобы в образующуюся глубокую складку погружалась культя отростка после его отсечения без лигатуры. Этот шов обладает большим недостатком, свойственным всем способам, при которых культя отростка не лигируется, а именно — возможностью кровотечения из культи в просвет кишки.

Следует отметить также метод Зеелига, который заключается в том, что после лигирования и отсечения отростка культя его вообще не перитонизируется. Опыт показал, что при этом способе культя отростка может служить источником перитонита. В настоящее время он может быть рекомендован только тогда, когда в связи с значительной инфильтрацией кишечной стенки или из-за иных причин перитонизация культи практически не осуществима.
Наилучшим способом закрытия культи червеобразного отростка мы считаем наложение S-образного кисетного шва. Этот шов был разработан мною еще в 1936 г. и после многолетнего испытания был рекомендован для широкого применения в практике (А. А. Русанов, 1953).
Наложение S-образного кисетного шва производится следующим образом (рис. 33). Шелковой нитью справа налево прошивается верхняя полуокружность кисетного шва с таким расчетом, чтобы последний стежок располагался на 3—4 мм ближе к основанию отростка, чем первый. Затем иглу перебрасывают к месту начала шва верхней полуокружности и прошивают также справа налево нижнюю полуокружность кисета, заканчивая шов несколько кнаружи от последнего стежка верхней полуокружности (рис. 34).
Основание отростка у лигатуры захватывают анатомическим пинцетом и отросток пересекают скальпелем между зажимом и лигатурой (рис. 35). Натягивая левой рукой концы кисета вверх, правой рукой при помощи пинцета погружают культю отростка (рис. 36). Натягивание нитей приводит к плотному соприкосновению прошитых участков кишки, и культя хорошо закрывается (рис. 37). Так как первый и последний вколы иглы были сделаны несколько кнаружи от расположения всего шва, после завязывания нитей образуется как бы второй этаж шва (рис. 38).

Рис. 33. Схема наложения S-образного кисета по А. А. Русанову.

Такой шов имеет ряд положительных качеств по сравнению с обычным кисетным: во-первых, обе полуокружности кисета накладываются справа налево, что технически удобнее; во-вторых, для погружения культи не требуется помощника, так как хирург, одной рукой натягивая нити, другой погружает культю без посторонней помощи; в-третьих, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа швов, что делает соединение более прочным и устраняет необходимость добавочных швов. Кроме того, стенки кишки плотно притягиваются к культе нитями кисета, что исключает возможность образования полости. Применяя этот способ в течение более 40 лет не только при аппендэктомии, но и во всех случаях, где требуется наложение кисетного шва, мы убедились в больших его преимуществах.
После наложения шва целесообразно подвязать концами нитей кисета культю брыжейки отростка. Она закроет на кишке то место, которое было лишено серозного покрова при перевязке сосудов (рис. 39). Этого не следует делать тогда, когда при подтягивании культи брыжейки встречается какое-либо сопротивление. По окончании всех указанных манипуляций слепую кишку погружают в брюшную полость.

Отсечение отростка
Рис. 34. Брыжейка пересечена и перевязана, отросток лигирован у основания, наложен S-образный кисет.
Рис. 35. Отсечение отростка.


Рис. 36. Затягивание кисетного шва.

Введя на 1—2 мин тампон к ложу отростка, удостоверяются в отсутствии кровотечения. Тампон удаляют и брюшную рану послойно зашивают.

Брюшину обычно удается зашить одним кетгутовым швом. Для этого, захватив края ее четырьмя зажимами и приподнимая их, накладывают шов через противоположные края брюшины примерно в середине раны (рис. 40). Захватив нитью всю расположенную ниже часть брюшины, завязывают концы нити под зажимами, закрывая нижнюю часть имеющегося в брюшине отверстия (рис. 41). Затем при помощи той же нити закрывают и верхнюю часть отверстия (рис. 42).


Рис. 37. Кисетный шов затянут. Рис. 38. Кисетный шов завязан.


Рис. 39. Культю брыжейки подвязывают к кисетному шву.
Рис. 40. Кишка погружена в брюшную полость. Прошивание брюшины.


Рис. 41. Швом стянуты края брюшины в нижнем углу раны.
Рис. 42. Швом стянуты края брюшины в верхнем углу раны.

Таким образом, отверстие в брюшине оказывается закрытым одной  лигатурой (рис. 43). Если брюшина была вскрыта широко, то ее зашивают непрерывным кетгутовым швом через край.
Отверстие во внутренней косой и в поперечной мышцах закрывают 2—3 кетгутовыми швами, которые не следует затягивать сильно, так как мышца легко прорезается. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают узловатыми капроновыми швами. Если слой подкожной клетчатки значителен, желательно наложить на него 2 — 3 отдельных кетгутовых шва, чтобы под кожей не создавалось излишней полости. При ранней операции кожу обычно зашивают наглухо.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »