Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Проведение операции - вывод отростка - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

Если при выведении в рану слепой кишки червеобразный отросток не выходит самостоятельно, то его извлекают указательным пальцем (рис. 44). При этом осторожно разделяют свежие рыхлые спайки, без всякого насилия проводят палец между отростком и окружающими органами. Если имеются старые фиброзные сращения, этот прием для выделения отростка неприменим, так как прочные спайки нельзя разрушить пальцем без опасения повредить червеобразный отросток или спаянные с ним органы. В таких случаях нужно вывести отросток в рану настолько, чтобы фиксирующие его сращения можно было разделить под контролем глаза. Для этого целесообразно применить следующий прием.
Выводят в рану слепую кишку, находят основание отростка, расположенное в месте соединения taeniae. Захватывая отросток мягким окончатым зажимом, приподнимают и проводят у основания через брыжейку марлевую тесемку (рис. 45). Посредством этой тесемки удается значительно извлечь отросток и под контролем зрения пересечь и перевязать часть спаек, фиксирующих отросток в брюшной полости. Таким же путем проводят вторую тесемку под отросток но возможности ближе к его верхушке (рис. 46). Теперь, потягивая за эту тесемку, удается вытянуть отросток еще больше и освободить его еще дальше. Повторяя этот прием, последовательно высвобождают отросток на всем протяжении. Захватывая зажимом отдельные участки фиксирующих отросток тяжей (рис. 47), последовательно пересекают их у стенки отростка (рис. 48). Таким же способом захватывают каждую следующую порцию тяжей (рис. 49), пересекают их (рис. 50) и лигируют.


Рис. 43. Рана брюшины закрыта полностью.
Рис. 44. Извлечение из брюшной полости отростка пальцем.


Рис. 45. Подведение под отросток тесемки.
Рис. 46. Подведение под отросток второй тесемки.


Рис. 47. Отросток оттянут при помощи тесемки и зажима Люэра. Наложение на брыжейку кровоостанавливающего зажима.
Рис. 48. Отсечение периферической порции брыжейки.


Рис. 49. Наложение зажима на следующую порцию брыжейки.

Рис. 50. Пересечение оставшейся части брыжейки.

После полного освобождения отростка от спаек ход операции не отличается от только что описанного.
При ретроцекальном забрюшинном положении отростка для выделения его необходимо мобилизовать слепую кишку и поднять ее вверх. Для этого отводят кишку кнутри, а наружный край раны максимально оттягивают крючком кнаружи, затем приподнимают пинцетами складку брюшины у места перехода ее со слепой кишки на брюшную стенку (рис. 51) и рассекают на таком протяжении, чтобы кишка стала подвижной (рис. 52). Тупо отделяют заднюю стенку кишки от забрюшинной клетчатки и запрокидывают кишку вверх и кнутри. Таким образом, задняя стенка кишки и расположенный под нею отросток оказываются полностью открытыми (рис. 53).
Если ретроцекально расположенный отросток прочно спаян с задней брюшной стенкой и препятствует мобилизации кишки, необходимое смещение последней может быть осуществлено только после отсечения отростка. Это позволяет выделить кишку и сместить ее вверх настолько, чтобы открыть весь отросток, удаление которого станет уже не столь трудным. Этот способ называется ретроградным удалением отростка. Технически он выполняется следующим образом.
Найдя место отхождения от кишки отростка, проводят под него у самого основания лигатуру (рис. 54), которую крепко завязывают. К периферии от лигатуры отросток пережимают зажимом (рис. 55) и отсекают. После этого кишку удается довольно значительно сместить вверх, что позволяет увидеть начальную часть брыжейки отростка. Эту часть отсекают от кишки после обязательного наложения на нее зажима (рис. 56), поскольку здесь могут проходить сосуды. Когда слепая кишка освобождена на необходимом пространстве, культю отростка закрывают кисетным швом. Мобилизуя и смещая слепую кишку вверх, постепенно открывают весь отросток, который выделяют последовательно, пережимая зажимом фиксирующие его тяжи (рис. 57), пересекая их и лигируя. После удаления отростка кишку погружают в брюшную полость и заканчивают операцию как положено.


Рис. 52. Рассечение брюшины по переходной складке у наружного края кишки.

Рис. 51. Слепая кишка извлечена из раны и оттянута кнутри. Переходная складка брюшины захвачена зажимами. Вскрытие переходной складки.

Рис. 53. Брюшина рассечена. Кишка оттянута кнутри. Виден ретроцекально расположенный отросток.

Ретроградное удаление отростка показано только при описанной выше ситуации. Если кишка не прикрывает отросток и, следовательно, не препятствует его удалению, применять этот способ не следует. Да и тогда, когда отросток полностью прикрыт кишкой, нужно попытаться первоначально мобилизовать кишку вместе с отростком, а потом уже выделить его. Нужно иметь в виду то, что само по себе пересечение отростка очень затрудняет его выделение. Применение здесь описанного выше способа подтягивания отростка за марлевые тесемки полностью исключается. Пересеченный отросток приходится подтягивать за наложенную на него лигатуру или зажим, которые при малейшем усилии прорезаются или соскальзывают.
Иногда сращения настолько обширны и прочны, что более простым представляется подбрюшинное выделение отростка, т. е. серозная оболочка остается в спайках неудаленной. Для этого следует осторожно надсечь брюшину отростка по краю сращений и на необходимом протяжении тупо отделять его мышечную оболочку от серозной. Обычно это не представляет труда даже при значительных воспалительных изменениях.


Рис. 54. Ретроградное удаление отростка, под его основание подведена лигатура.
Рис. 55. Лигатура у основания отростка завязана. Рядом с пей наложен зажим.


Рис. 56. Отросток пересечен между зажимом и лигатурой, на брыжейку наложен зажим.
Рис. 57. Кишка извлечена и оттянута вверх. Отросток удаляют, последовательно пережимая идущие к нему тяжи.

Кровотечение бывает невелико и скоро останавливается без применения каких-либо специальных средств. Таким путем отросток иногда приходится выделять на всем его протяжении. При этом нужно быть очень внимательным и осторожным, так как верхушка отростка может легко оторваться и остаться не удаленной, что грозит тяжелыми последствиями.
У большинства больных применение описанных приемов позволяет удалить отросток. Однако иногда приходится встречаться с еще большими трудностями, которые обычно обусловлены неправильным положением отростка — слишком низким, или слишком высоким, или значительным смещением его влево.
Следует иметь в виду, что удаление отростка всегда значительно облегчается при широком разрезе брюшной стенки. Одной из частых причин затруднений при выделении отростка является малый по размеру разрез, не дающий достаточно широкого доступа к слепой кишке и окружающим ее органам. Поэтому, если хирург, сделав малый разрез, встречается с большими сращениями, никогда не следует преодолевать их через узкое отверстие в брюшной стенке. Разрез надо расширить, для чего разрезают апоневроз наружной косой мышцы по Волковичу до влагалища прямой мышцы живота, наружная часть переднего листка которого также рассекается на некотором протяжении. Широко разводя края апоневроза наружной косой мышцы, разделяют волокна внутренней косой и поперечной мышц до прямой. Оттягивая кнутри прямую мышцу, рассекают ниже полулунной линии заднюю стенку влагалища, где она образована только за счет поперечной фасции и брюшины. В самом нижнем отделе раны легко может быть повреждена a. epigastrica inferior, и ее необходимо перевязать. Нужно помнить о том, что, вскрывая брюшину, здесь можно повредить мочевой пузырь, если он растянут мочой.
Если разрез надо расширить вверх, то правильнее всего пересечь все мышцы по ходу разреза, что создает очень широкий доступ к органам, расположенным в правой половине живота.
Многие предпочитают применять для аппендэктомии параректальный пли трансректальный разрез, указывая па то, что в случае диагностической ошибки этот разрез можно расширить вверх или вниз, и он будет достаточным для производства операции и на других органах —на придатках матки, на кишечнике, и т. д. Однако, как уже упоминалось, большой параректальный разрез нежелателен, поскольку при нем обязательно пересекаются нервы, идущие к прямой мышце живота, что в последующем приводит к деформации брюшной стенки и развитию послеоперационной грыжи. Кроме того, параректальный разрез не создает достаточного доступа к указанным органам правой половины живота. В этом отношении он не имеет особых преимуществ по сравнению с описанным выше разрезом, при котором нервы брюшной стенки почти не повреждаются. Поэтому и в неясных случаях наиболее целесообразно делать косой разрез. Если при вскрытии брюшной полости обнаруживается диагностическая ошибка, и источник заболевания располагается не в правой подвздошной области, то рану следует зашить и сделать другой разрез, соответствующий действительной локализации патологического процесса. Это всегда создает более выгодные условия для выполнения операции и, как правило, приводит к меньшему повреждению брюшной стенки, чем при попытках оперировать на всех органах через рану в подвздошной области, соответственно расширяя ее.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »