Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Дренирование брюшной полости при операции - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

Вопрос о дренировании брюшной полости при остром аппендиците заслуживает специального внимания. Как показали многочисленные наблюдения, брюшина обладает выраженной сопротивляемостью по отношению к инфекции, и поэтому полное удаление источника инфекции всегда позволяет закрыть брюшную полость наглухо, даже при тяжелых формах перфоративного аппендицита. Как правило, дренировать брюшную полость необходимо: 1) когда отросток не удалось удалить, или когда нет уверенности, что он удален полностью; 2) когда отросток был удален из инфильтрата, содержащего хотя бы незначительное количество гноя, и нет уверенности в том, что удалены все инфильтрированные гноем ткани; 3) когда гнойный процесс распространился на забрюшинную клетчатку; 4) когда к концу операции из отделенных от отростка спаек отмечается более или менее выраженное кровотечение. Последнее относится только к кровотечению из разъединенных спаек, поскольку кровотечение из брыжейки отростка всегда должно быть полностью остановлено во время самой операции. Кровотечение при повреждении мелких сосудов в спайках обычно обусловлено гиперемией тканей в зоне воспалительного очага. После ликвидации очага кровенаполнение сосудов уменьшается и кровотечение останавливается самостоятельно. Однако за это время может образоваться значительное скопление крови, что должно быть предупреждено тампонадой и дренированием соответствующего участка.

Рис. 58. Образование отверстий в дренажной трубке. Пунктиром показана линия отсечения стенки.

При дренировании к очагу инфекции подводят резиновую трубку диаметром 0,7—1 см и средних размеров тампон (5X30 см). На конце трубки делают несколько продольных продолговатых отверстий, расположенных на различных уровнях и с разных сторон (рис. 58). Трубку и тампон целесообразно вывести через контрапертуру, а основную рану зашить наглухо: например, при дренировании участка, расположенного кнаружи от слепой кишки, вывести их через контрапертуру в поясничной области.
Тампон рыхло укладывают между трубкой и окружающими ее органами, при необходимости вводят 2 тампона и больше. Введение тампонов способствует как остановке кровотечения, так и отграничению инфекционного процесса. Первое время они хорошо всасывают и выводят отделяемое наружу, предохраняя тем самым от затекания его в окружающие отделы брюшной полости. В дальнейшем, по прошествии около 36 ч, отток отделяемого осуществляется в основном только по дренажной трубке, поскольку пропитавшиеся гноем тампоны теряют способность всасывать. Однако к этому времени обычно уже происходит образование отграничивающих сращений между тканями, окружающими тампоны.
При отсутствии указанных выше показаний к дренированию брюшина может быть зашита наглухо. Перед зашиванием следует удалить из брюшной полости скопления гноя, если таковые имеются. Здесь нужно помнить следующее: при образовании гнойного экссудата в окружности отростка, особенно когда последний расположен низко, гной легко стекает в полость малого таза. Поэтому нередко, даже при отсутствии гноя в правой подвздошной области, обнаруживаются более или менее значительные скопления его в малом тазу, преимущественно в дугласовом пространстве. Такие скопления опорожняют путем отсасывания специальным насосом. Если в тазу и остается некоторое количество гноя, то по большей части он полностью рассасывается без каких-либо последствий. Однако у отдельных больных происходит образование абсцесса в дугласовом пространстве. Чаще это наблюдается при особо тяжелой инфекции. При этом могут образоваться абсцессы и в других отделах брюшной полости.
Для отсасывания экссудата из брюшной полости применяются вакуумные насосы с особыми наконечниками различной конструкции. В течение многих лет мы пользуемся наконечниками, сделанными из полиэтилена. Они гибки, легки, просто стерилизуются кипячением и не присасывают окружающие ткани. Наконечник состоит из полиэтиленовой трубки длиной около 30 см и около 0,5 см в диаметре. Трубка заключена в цилиндрический футляр, внутренний диаметр которого должен быть на 0,3—0,4 см больше наружного диаметра трубки. Один из концов трубки выстоит из основания футляра на 3—4 см для соединения с вакуум-насосом, другой погружен в футляр, не доходит на 0,4—0,5 см до его конца; конец футляра закруглен и имеет несколько отверстий (диаметром несколько меньшим, чем диаметр просвета трубки, рис. 59).
При погружении наконечника в жидкость она поступает в футляр через эти отверстия и отсасывается по трубке. Возможность присасывания к отверстиям окружающих тканей исключается, так как этому препятствует поступление воздуха в футляр через отверстия, имеющиеся на другом его конце. При помощи этого гибкого наконечника легко отсасывать жидкость из всех участков брюшной полости. Такой наконечник легко может быть изготовлен своими силами из 2 полиэтиленовых трубок указанного диаметра.
При уже сформировавшемся аппендикулярном абсцессе операция имеет некоторые особенности. При наиболее часто встречающихся боковых пристеночных гнойниках разрез нужно производить с таким расчетом, чтобы проникнуть в полость гнойника кнаружи от слепой кишки. Это необходимо в связи с тем, что червеобразный отросток находится сзади слепой кишки или располагается в правом боковом канале между слепой и восходящей кишкой, с одной стороны, и париетальной брюшиной боковой стенки живота — с другой.

Рис. 59. Схема наконечника для аспирации экссудата.

При таком положении легче всего происходит отграничение полости образующегося абсцесса путем спаяния боковой стенки живота с прилежащей к ней кишкой. Если же отросток лежит внебрюшинно, скапливающийся вокруг него гной будет располагаться в забрюшинной клетчатке между задненаружной поверхностью кишки и заднебоковой частью брюшной стенки, в основном представленный здесь подвздошно-поясничной мышцей и ее фасцией. При этом кишка смещается вперед и кнутри.
Такие гнойники при правильных действиях могут быть опорожнены без вскрытия брюшной полости. Для этого разрез нужно производить ближе к подвздошной кости по сравнению с обычной аппендэктомией и соответственно уровню расположения абсцесса. После обнажения брюшины ее не вскрывают, а осторожно отслаивают кнутри пальцем, продвигая его по предбрюшинной клетчатке в сторону наружной боковой стенки живота. Проникая в забрюшинную клетчатку подвздошной ямки, опорожняют гнойник без особых усилий.
Если имеет место пристеночный внутрибрюшинный абсцесс — подвздошно-поясничный или подвздошный, поступать следует так же. Однако после отслаивания от боковой стенки живота брюшины приходится ее вскрыть, чтобы проникнуть в полость гнойника. При таком расположении абсцесса предбрюшинная клетчатка всегда инфильтрирована серозной или гнойной жидкостью. Брюшина в области абсцесса резко гиперемирована и отечна. Она настолько рыхлая, что часто при самом небольшом насилии разрывается концом пальца.
Иногда передняя поверхность слепой и восходящей кишки оказывается не спаянной с париетальной брюшиной. Тогда между кишкой и передней брюшной стенкой остается более или менее широкое пространство, не отграниченное от остальной брюшной полости. Это чаще приходится наблюдать при подвздошно-поясничных и забрюшинных абсцессах, особенно тогда, когда последние располагаются только сзади слепой кишки.
Если до операции особенности локализации абсцесса не выяснены или он вообще не обнаружен, что легко может произойти при некотором напряжении мышц, то, производя разрез в типичном месте, вскрывают брюшную полость. При этом находят инфильтрат, который, располагаясь в основном в брюшной полости, только снаружи и сзади спаян с брюшной стенкой. Тогда, отграничивая инфильтрат салфетками от свободной брюшной полости, начинают отделять его от боковой стенки живота, направляя свои усилия по поверхности париетального листка брюшины. Таким путем достигают полости абсцесса, которую опорожняют и дренируют. В брюшной полости оставляют отграничивающие тампоны.
При переднем пристеночном и подпеченочном абсцессах разрез нужно делать соответственно центральной части выявляемого инфильтрата. Характер разреза брюшной стенки определяется особенностями локализации абсцесса у каждого больного и выполняется в соответствии с существующими правилами оперативной хирургии. Если место разреза выбрано правильно, то по вскрытии брюшины, которая составляет здесь переднюю стенку полости абсцесса, содержимое его опорожняется. Аспирировав, полость гнойника дренируют.
Много сложнее вскрытие мезоцелиакального абсцесса, т. е. гнойника, целиком расположенного в брюшной полости и со стенками ее не соприкасающегося. Подойти к такому гнойнику можно только через свободную брюшную полость, в связи с чем опасность инфицирования ее при вскрытии гнойника очень велика. Поэтому, как только будет вскрыта брюшина, прежде чем производить какие-либо попытки исследовать гнойник, нужно особенно тщательно изолировать его салфетками от остальных отделов брюшной полости. Вскрывая такой абсцесс, нужно иметь в виду, что чаще всего одной из стенок его является слепая кишка, поскольку гнойное скопление образуется непосредственно у отростка.

Поэтому для вскрытия такого абсцесса следует стремиться проникнуть между стенкой слепой кишки и спаянными с ней органами, направляя свои усилия в сторону червеобразного отростка, который при первичном аппендикулярном гнойнике располагается в центре инфильтрата. Попытки проникнуть в полость такого гнойника иным путем редко бывают успешными, поскольку со всех сторон гнойник может быть закрыт припаявшейся к слепой кишке петлей тонкой или толстой кишки, которые вместе с брыжейкой прикрывают абсцесс. Чтобы дренировать его, необходимо отделить от слепой кишки указанные органы. Это — единственно правильный путь.
Правда, в образовании стенок гнойной полости иногда принимает участие не один какой-либо орган, а несколько: например, две кишечные петли, или кишечная петля и участок сальника, которые, срастись между собою и слепой кишкой, закрывают полость гнойника. Тогда в эту полость можно проникнуть, разделяя сращения не между слепой кишкой и спаянными с нею органами, а сращения между этими органами. В принципе такой путь возможен, и он может оказаться более легким.
Однако найти это место и с уверенностью установить, что именно здесь спаяны два органа, очень трудно. Кажущееся сращение двух кишечных петель может оказаться запаявшейся складкой кишечной стенки при ее перегибе, и тогда, разделяя сращения, можно очень легко вскрыть кишку. Кажущаяся склейка сальника и ободочной кишки может оказаться не воспалительным сращением, а нормально существующим соединением их.
По вскрытии каждого периаппендикулярного гнойника очень желательно произвести удаление червеобразного отростка. Однако это следует делать только тогда, когда выделение его из инфильтрата не сопряжено с особыми трудностями. Если по вскрытии гнойника внимательный осмотр его полости глазом и исследование пальцем не дают возможности обнаружить отросток, не следует отыскивать его; также не следует стремиться удалить отросток, если он прочно замурован в стенке абсцесса, так как легко разрушить отграничивающие спайки, что особенно нежелательно, когда гнойник расположен пристеночно и когда опорожнение его может быть произведено без вскрытия свободной брюшной полости.
Большинство хирургов в настоящее время придерживаются того мнения, что удалять червеобразный отросток при вскрытии аппендикулярного абсцесса следует лишь тогда, когда это не связано с какими бы то ни было трудностями. Хирург всегда должен помнить, что основная цель операции — опорожнение гнойника, а не удаление отростка.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »