Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Лечение перитонита - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

Если аппендицит осложняется разлитым перитонитом. лечение становится несравненно более трудным. При этом больные нередко попадают к хирургу уже в столь тяжелом состоянии, что даже самое малое хирургическое вмешательство им представляется невыполнимым. Это так называемый септический шок, приводящий к смерти более чем в 70% [MacLean, 1972]. У таких больных перед операцией необходимо провести самую энергичную борьбу с имеющимися гемодинамическими расстройствами путем переливания крови, плазмы, введения кровезаменяющих растворов, сердечных, тонизирующих и иных средств, способствующих ликвидации шока. При перитоните операцию лучше всего производить под наркозом с применением миорелаксантов и управляемого дыхания.
13S

Разрез брюшной стенки целесообразнее располагать соответственно локализации источника инфекции. Однако при разлитом перитоните источник его иногда бывает трудно установить, поскольку перитонеальные явления уже выражены равномерно по всему животу. И если в связи с этим у хирурга возникают сомнения и он не может с уверенностью решить вопрос о том, что является причиной перитонита, нужно исходить из следующих соображений. Во-первых, самая частая причина перитонита — аппендицит. Более половины всех случаев перитонита обусловлены этим заболеванием. Поэтому, произведя разрез в правой подвздошной области, несравненно меньше шансов ошибиться, чем произведя иной разрез. Во-вторых, в случае ошибки такой разрез менее травматичен, чем, например, ошибочно выполненный при аппендиците срединный разрез, через который удаление отростка может быть удобным только при подвижной слепой кишке или при расположении ее у средней линии. При фиксированной кишке в положенном ей месте удаление отростка через срединный разрез всегда трудно и связано с излишней травмой, недопустимой при перитоните. Если же отросток запаян сращениями и приходится ограничиться дренированием воспалительного очага, выполнять это через срединный разрез так же нецелесообразно.
Следовательно, при аппендикулярном перитоните разрез всегда должен быть произведен в правой подвздошной области. Так же следует поступать и тогда, когда источник перитонита неясен и нельзя исключить возможность аппендицита. Если после производства этого разреза выясняется ошибка диагноза, нужно произвести другой разрез, соответствующий действительному расположению болезненного очага. Попытку выполнить необходимую операцию через аппендикулярный разрез, расширяя его в ту или иную сторону, следует считать ошибкой. Лишь иногда, при дряблой и растянутой брюшной стенке, что бывает у худых многорожавших женщин, это удается без особого труда. У таких больных, продляя разрез вниз (по Волковичу), рассекая переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы и отодвигая ее кнутри, можно получить достаточный доступ к правым придаткам матки. При значительном спланхноптозе иногда можно через аппендикулярный разрез удалить желчный пузырь.

Однако при более или менее прочной брюшной стенке или при выраженном отложении в ней жира таких операций производить не следует. Даже при самом большом расширении аппендикулярного разреза здесь не удается получить достаточный доступ ни к придаткам матки, ни к желчному пузырю. Наконец, нужно учитывать, что чрезмерное расширение раны уродует брюшную стенку намного больше, чем два типичных разреза. Некоторые считают, что в неясных случаях следует производить параректальный разрез. Об ошибочности этого мы уже говорили. Параректальный разрез совсем не удобен ни для операций на придатках матки, ни для операций на желчном пузыре, ни для операций на желудке. Попытки же оперировать на этих органах через правый параректальный разрез в условиях перитонита представляются вообще совершенно недопустимыми.
Главная задача, которая встает перед хирургом при операции, производимой по поводу разлитого перитонита,— по возможности быстро прекратить поступление заразного начала в брюшную полость. Наиболее полно это может быть произведено путем удаления червеобразного отростка. К сожалению, выполнить это возможно далеко не всегда, особенно при разлитом перитоните, в связи с прорывом аппендикулярного гнойника. При этом выделение отростка из сращений всегда приводит к значительному повреждению спаянных органов и тканей, особенно их серозного покрова. В связи с гиперемией воспаленных тканей из поврежденных участков может быть значительное кровотечение в брюшную полость. Это способствует еще большему развитию перитонеальной инфекции, а иногда и свободному распространению ее на забрюшинную клетчатку.
Замурованный в спайках червеобразный отросток часто не удается сразу обнаружить, а длительные поиски его связаны с очень значительной травмой брюшных органов и могут оказаться непереносимыми для больного, находящегося в состоянии тяжелой интоксикации. Слишком упорное стремление удалить отросток может привести к смерти больного па операционном столе.
Поэтому при тяжелых явлениях разлитого перитонита удаление отростка следует производить только тогда, когда это можно выполнить легко, без большого травмирования окружающих органов и без затраты длительного времени.
В тех случаях, когда удаление отростка невыполнимо из-за общего тяжелого состояния больного и технических трудностей, область расположения его должна быть хорошо дренирована и хорошо отграничена тампонами от остальной брюшной полости, так, чтобы дальнейшее поступление гноя из воспалительного очага в брюшную полость полностью прекратилось.
Конечно, здесь всегда нужно иметь в виду, что у больных, которым удается удалить отросток, брюшная полость часто может быть зашита наглухо, и тогда течение заболевания обычно бывает менее тяжелым, чем у тех, которым отросток удалить не удалось и операция была закончена введением в брюшную полость дренажей и тампонов.
Кроме удаления или дренирования очага инфекции, при операции необходимо удалить гной, скопившийся в брюшной полости.
Мы уже говорили о том, что распространение воспалительного процесса чаще всего идет определенным путем — из правой подвздошной области в малый таз, затем в левую подвздошную область. Соответственно этому пути последовательно возрастает и степень развития инфекции: наибольшая — у очага, в правой подвздошной области, наименьшая — в левой подвздошной и еще более отдаленных областях.
Поэтому, первоначально удалив при помощи аспиратора выпот из правой подвздошной ямки, где он несомненно инфицирован более всего, прикрывают область расположения червеобразного отростка марлевыми салфетками и, сменив наконечник аспиратора, удаляют жидкость из малого таза. После этого, оставляя наконечник в тазу, приподнимают головной конец стола, чтобы жидкость из верхних отделов брюшной полости стекла в малый таз, откуда ее и аспирируют. Вводить наконечник в левый фланг и в поддиафрагмальное пространство не следует, так как это может способствовать излишнему распространению инфекции.
При удалении гноя из брюшной полости нужно стремиться не повреждать излишне органы брюшной полости. Применение здесь марлевых салфеток может быть только самым осторожным. Нельзя удалять фибринозные наложения с серозной поверхности органов, это приведет только к излишней их травме.
Промывание брюшной полости различными растворами также нужно считать нецелесообразным. Не требует особых доказательств то, что это мероприятие не может привести к какой-то стерильности и, вместе с тем, оно, несомненно, будет способствовать инфицированию тех отделов брюшной полости, которые оставались еще интактными.
Общеизвестно, что брюшина обладает особо сильной сопротивляемостью по отношению к инфекции. Поэтому, если полностью ликвидирован очаг инфекции, то после удаления экссудата и введения в брюшную полость раствора антибиотиков в больших дозах брюшину следует зашить наглухо. Это создает условия для более благоприятного течения процесса. При тяжелой инфекции после наложения глухого шва на брюшину подкожные ткани дренируют или кожную рану оставляют открытой.
Поскольку введенные в брюшную полость дренажи и тампоны тотчас инфицируются и в дальнейшем уже сами служат источником инфекции, дренирование брюшной полости нужно производить только по особым, строго регламентированным показаниям, соответствующим тем правилам, о которых мы говорили ранее (см. стр 130). Однако этих правил следует придерживаться только при операциях, производимых в ранние сроки развития перитонита. При позднем поступлении больного, когда вовлеченная в процесс брюшина покрывается фибринозно-гнойными наложениями, образующими пиогенную мембрану, которая уже сама по себе является источником инфекции, необходимо более широкое дренирование с применением непрерывного отсасывания гноя из брюшной полости.
Для отсасывания гнойного экссудата из брюшной полости дренаж целесообразно вводить в малый таз через дополнительный разрез по средней линии над лобком. Больному придают полусидячее положение, чтобы жидкость из верхних отделов брюшной полости стекала к дренажу. Последний должен быть сделан по типу описанного выше наконечника для аспирации экссудата. Для этой цели используют резиновую трубку диаметром 12—15 мм с отверстиями в боковых стенках, в просвет ее вводят более тонкую трубку, по которой и производится отсасывание. 

Тонкую трубку нужно делать из какого-либо синтетического материала, достаточно твердого для того, чтобы стенки ее не спадались при отсасывании.
Согласно решениям I Всероссийского съезда хирургов (1958) при разлитом перитоните показано введение в брюшную полость тонких дренажей (полиэтиленовых или из ниппельной резины) для систематического орошения через них органов брюшной полости раствором антибиотиков в послеоперационном периоде. Это производят путем постоянного капельного введения раствора или при помощи шприца с более или менее значительными перерывами. Однако при достаточно сохранившихся пластических свойствах брюшины эти тонкие дренажи очень быстро, иногда в течение ближайших часов, окружаются прочными сращениями, которые препятствуют введению жидкости в свободную брюшную полость. У многих больных введенная жидкость, по-видимому, вообще не всасывается. Часто приходится наблюдать, как из дренажа обратно под давлением изливается жидкость, которая была введена несколько часов назад, а повторное введение раствора удается только под значительным давлением, что вызывает у больного болезненные ощущения, иногда очень мучительные. В этом отрицательная сторона способа, которая делает его малоцелесообразным.
Отметим еще существующий сейчас способ лечения перитонита так называемым «проточным перитонеальным диализом». Для этого в верхний отдел брюшной полости через тонкие трубочки вводят большие количества содержащей электролиты и антибиотики жидкости, которая удаляется по дренажу, проведенному через брюшную стенку в малый таз. Жидкость вводят непрерывно капельным способом или отдельными порциями периодически до 20 л в сутки [Кузин М. И. и соавт., 1973; Маят В. С., Федоров В. Д., 1972, и др.]. Цель этого — удаление из брюшной полости микробов, их токсинов и продуктов распада тканей. Этот способ имеет ту отрицательную сторону, что при таком промывании брюшной полости, помимо большой потери белка, вместе с экссудатом будут удалены и все содержащиеся в нем защитные противомикробные вещества и все те вещества, которые необходимы для образования ограничивающих процесс спаек.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »