Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

В лечении перитонита очень большое значение имеет освобождение желудочно-кишечного тракта от застойного содержимого. С этой целью систематически производят опорожнение желудка зондом, вводя его 2—3 раза в сутки. Если этого оказывается недостаточно, вводят зонд трансназально, оставляя его на длительное время. Этот зонд должен обеспечивать непрерывное выведение собирающейся в желудке жидкости так, чтобы желудок все время оставался пустым даже тогда, когда больной пьет воду.
Для удаления содержимого верхнего отдела кишок применяют зонды большой длины по типу Мюллера — Аббота в различных модификациях [Петров Б. А., Беляев А. А., 1959, и др.]. Основной принцип устройства этого зонда заключается в том, что на конце его имеется баллон из тонкой резины, который окружает зонд наподобие муфты. Этот баллон может быть раздут воздухом через специальный тонкий канал, проходящий вдоль всего зонда и открывающийся на другом его конце. Зонд проводят через привратник в двенадцатиперстную кишку, отсасывают ее содержимое, после чего раздувают баллон. Перистальтическими движениями кишки он продвигается в дистальном направлении. При этом из каждого ниже расположенного участка кишки отсасывают содержимое через основной канал зонда. Таким образом удается освободить кишечник на значительном протяжении. Нижний отдел кишок опорожняется при помощи ректальной трубки. Применяют небольшие клизмы из гипертонического раствора поваренной соли. Они весьма значительно возбуждают перистальтику, если кишечная стенка еще сохранила достаточную способность сокращаться. Применять обильное введение жидкости не следует, так как жидкость, введенная в кишку, может изливаться в брюшную полость через перфорационное отверстие в отростке (если он не удалялся) или же через отверстие в его культе, при расхождении швов, что не так редко происходит при разлитом перитоните.

В целях борьбы с парезом кишок при операции по поводу разлитого перитонита в свое время пропагандировалось наложение «разгружающих» кишечных свищей. Однако наблюдение над больными, которым был применен этот способ, показало, что, если в действительности имеется паралич кишок, свищи, как правило, не функционируют, так как после опорожнения небольшого, непосредственно прилежащего к свищу участка кишки он сдавливается окружающими вздутыми петлями и поступление в него кишечного содержимого прекращается. Следовательно, в дальнейшем выделения содержимого кишок через свищ не происходит. Кишечные свищи функционируют только тогда, когда сохраняется достаточная перистальтика кишок, обеспечивающая постоянное перемещение кишечного содержимого к свищу. Но тогда наложение свища и вообще не имеет смысла, поскольку деятельность кишечника сохранена и он может опорожняться естественным путем.
Вместе с тем само по себе наложение свищей — отнюдь не безразличное для больного мероприятие. Во-первых, это излишняя операционная травма у тяжелого больного; во-вторых, излишняя возможность дополнительного инфицирования брюшной полости; в-третьих, если свищ функционирует, то происходит совершенно напрасная потеря кишечного содержимого, легко приводящая к тяжелому истощению больного.
Наиболее же неблагоприятно наложение так называемых «подвесных» энтеростомий, при которых кишка после наложения на нее свища к брюшной стенке фиксируется только при помощи трубки, укрепленной в отверстии кишечной стенки кисетным швом. Этот способ в период минувшей войны и в послевоенные годы широко внедрялся в практику многими хирургами, особенно хирургами Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (С. С. Юдин, Б. А. Петров, П. И. Андросов и др.). Однако опыт показал, что применение его часто приводит к печальному концу, так как кишка очень легко соскальзывает с введенной в нее трубки и кишечное содержимое свободно вытекает в брюшную полость. Пользоваться этим способом никогда не нужно. Он должен быть вообще полностью исключен из числа хирургических методов лечения.
При парезе желудочно-кишечного тракта нужно применять медикаментозные средства, повышающие тонус и моторную деятельность кишок, а именно: внутривенное введение гипертонического раствора поваренной соли, инъекции прозерина, питуитрина, часто хорошее действие оказывает введение атропина, который, устраняя спастические явления, способствует восстановлению эвакуаторной деятельности кишок. Нередко, особенно у больных преклонного возраста, хорошее действие оказывает подкожное введение азотнокислого стрихнина. 

В последнее время с успехом применяют сорбитол [Кутушев Ф. X. и соавт., 1972].
Наряду с этим необходима самая активная борьба с обезвоживанием, потерей белков и электролитов, что при перитоните выражено очень значительно. Эта борьба должна быть тем более энергичной, чем тяжелее состояние больного, чем большая имеется потеря жидкости и иных веществ. Обильное введение жидкости здесь необходимо не только для замещающего, но и для дезинтоксикационного действия.
Ежедневно больному нужно вводить парентерально 4—5 л жидкости в виде раствора Рингера — Локка, 5 % раствора глюкозы, белковых растворов. Согласно существующим исследованиям [Маят В. С., Федоров В. Д., 1972, и др.] при энергичном проведении таких мероприятий обмен электролитов и углеводов нормализуется легко. Значительно труднее поддаются нормализации изменения белкового метаболизма. В связи с этим особое внимание нужно обращать на введение белковых препаратов и переливание крови. В. И. Казанский (1960) считает, что ежедневное введение 500—1000 мл содержащих белок препаратов (сыворотка, плазма, гидролизаты, кровь) устраняют белковое голодание. Большинство хирургов [Петровский Б. В., 1972; Гуляев А. В., 1956, и др.] считают необходимым переливание крови в дозах 100— 250 мл каждые 2—5 дней. Целесообразно введение жировых эмульсий, спирта. Всего за сутки больной должен получать 4000—5000 ккал.
Важное место в лечение перитонита занимает применение веществ, улучшающих состояние сердечно-сосудистой системы. С целью улучшения сократительной способности миокарда, поддержания правильного ритма сокращений, стабилизации объема циркулирующей крови и улучшения микроциркуляции, в последнее время рекомендуют проводить осторожную дигитализацию, назначая в малых дозах дигоксин или изоланид при систематическом контроле ЭКГ. Применяют дипиридамол (курантил) для улучшения коронарного кровообращения [SpiecKerman, 1973], компламин — улучшающий микроциркуляцию [Савельев В. С. и соавт., 1976].
Кортикостероиды следует применять с большой осторожностью. Они угнетают иммунитет и фагоцитоз, повышают способность гемокоагуляции, увеличивают токсическое действие кислорода на ткань легких; даже при кратковременном применении могут приводить к острой недостаточности надпочечников, и, наряду с этим, далеко не всегда применение их дает положительный гемодинамический эффект [Савельев В. С. и соавт., 1976].
Интенсивная терапия значительно улучшила результаты лечения разлитого гнойного перитонита. Однако и в настоящее время нередко приходится наблюдать неблагоприятные результаты даже при самом энергичном лечении. По данным различных авторов, как отечественных, так и иностранных, летальность здесь достигает 20—50% [Лыткин М. И. и соавт., 1976].



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »