Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Послеоперационные осложнения - абсцессы - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

Следует помнить, что такие явления раздражения прямой кишки могут развиться очень поздно, когда гнойник достиг уже значительных размеров. Поэтому при негладком течении послеоперационного периода необходимо систематически производить пальцевое исследование прямой кишки, памятуя о том, что дуглас-абсцесс — наиболее частое из всех тяжелых внутрибрюшных осложнений, наблюдаемых после операции по поводу аппендицита. Его вскрывают через прямую кишку или (у женщин) через влагалище, опорожняя гнойное скопление через задний свод.
Вскрытие дуглас-абсцесса через прямую кишку удобнее производить под местной анестезией. Для этого под контролем пальца, введенного в прямую кишку, инфильтрируют 0,5% раствором новокаина сфинктер из 4 точек (спереди, сзади и с боков от анального отверстия), вводя новокаин и в подслизистые ткани. После этого, растягивая сфинктер и расширяя зеркалами анальное отверстие, открывают переднюю стенку прямой кишки, которая при скоплении в дугласовом пространстве гноя выпячивается кзади, иногда настолько, что складки слизистой в этом отделе сглаживаются. Длинной иглой, насаженной на шприц, содержащий раствор новокаина, пунктируют переднюю стенку в области ее выпячивания и, постепенно инфильтрируя ее новокаином, проникают в гнойную полость, в чем убеждаются, получив при аспирации через иглу гной. По ходу иглы остроконечным скальпелем рассекают стенку гнойника.

Через образованное отверстие в полость абсцесса проводят корнцанг и, раскрывая его, расширяют раневой канал настолько, чтобы свободно можно было ввести резиновый дренаж
диаметром 1—1,2 см. При этом обычно выделяется большое количество зловонного гноя. Конец дренажа выводят из прямой кишки наружу. В первые дни он служит для оттока гноя. В дальнейшем дренаж перестает удерживаться в кишке, но повторно вводить его обычно не приходится, так как гнойная полость здесь обладает способностью быстро спадаться.
Когда вскрытие производят через влагалище, расширяют его зеркалами, захватывают шейку матки щипцами и, отводя ее вперед, открывают выпячиваемый гноем задний свод, пунктируют его точно по средней линии и вскрывают гнойник так же, как это было только что описано. Для того, чтобы при вскрытии абсцесса у мужчин не повредить мочевой пузырь, его нужно предварительно опорожнить.
Образование абсцессов в других отделах брюшной полости встречается реже. Межкишечные абсцессы в первое время могут проявляться лишь нарастающими септическими явлениями. Иногда в животе удается обнаружить инфильтрат, если абсцесс пристеночный. Если он не прилежит к брюшной стенке, то прощупать его удается только тогда, когда уменьшится вздутие кишечника и напряжение брюшных мышц. Абсцессы нужно вскрывать разрезом, соответствующим его расположению. Пристеночные вскрывают, не проникая в свободную брюшную полость. Абсцессы, не прилежащие к брюшной стенке, вскрывают, отграничив тампонами остальную брюшную полость, как это было описано выше. Когда имеются множественные абсцессы, производят множественные разрезы, соответствующие их положению.
Поддиафрагмальные абсцессы после аппендэктомии наблюдаются исключительно редко. Более чем на 10000 аппендэктомий, произведенных за последние годы в больнице им. В. В. Куйбышева в Ленинграде, это осложнение не наблюдалось ни разу [Платонова О. Н., 1974]. Характерными симптомами являются жалобы больных на одышку, боли в нижней части грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Иногда бывает рвота. Больной старается неподвижно лежать на правом боку или на спине, слегка повернувшись на правый бок, согнув ноги и шею. Температура тела достигает 38—39° С. Пульс частый, неровный. Правая половина грудной клетки при дыхании отстает. При пальпации болезненность по ходу девятого—одиннадцатого межреберий, которые иногда выбухают. Иногда при забрюшинном распространении процесса появляется отечность тканей в нижней части грудной клетки и в поясничной области. В таком случае пальпаторное исследование здесь особо болезненно. В правом подреберье иногда нужно прощупать смещенную печень, но это не всегда удается из-за нередко имеющегося здесь напряжения брюшных мышц или из-за малого смещения печени.
По Б. В. Петровскому и соавт. (1966), при рентгенологическом исследовании для поддиафрагмального абсцесса характерны следующие признаки: 1) отсутствие или резкое ограничение подвижности высокостоящего пораженного купола диафрагмы (иногда парадоксальные ее движения); 2) реактивный выпот в плевральной полости и изменения прилежащих базальных отделов легкого; 3) скопление газа под диафрагмой с горизонтальным уровнем, смещающимся при перемене положения тела; 4) нечеткость контуров диафрагмы; 5) увеличение тени печени со смещением ее книзу; 6) смещение прилежащих к диафрагме внутренних органов.
Диагноз поддиафрагмального абсцесса подтверждается пункцией поддиафрагмального пространства, которую нужно производить после удаления выпота из плевральной полости. Пункция иногда может быть и лечебным средством — в некоторых случаях удается добиться полного излечения повторными пункциями с аспирацией гноя и с введением в полость абсцесса антибиотиков [Петровский Б. В., 1972].
Вскрывать поддиафрагмальный абсцесс следует внебрюшинно. Для этого при расположении гнойника в заднем отделе поддиафрагмального пространства больного укладывают на валик, как для операции на почке. Разрез проводят по ходу XII ребра, которое резецируют, не повреждая плевры. Последнюю осторожно оттесняют вверх. Далее параллельно ходу ребер рассекают все ткани до предбрюшинной клетчатки. Постепенно отделяя ее вместе с брюшиной от нижней поверхности диафрагмы, проникают рукой между заднебоковой поверхностью печени и диафрагмой в поддиафрагмальное пространство и, проводя пальцы до уровня расположения абсцесса, вскрывают его, прорывая диафрагмальную брюшину, которая не оказывает особого сопротивления. Гнойную полость дренируют резиновой трубкой. Если абсцесс занимает переднюю часть пространства, разрез делают спереди по краю реберной дуги до брюшины и, не рассекая ее, отделяют от нижней поверхности диафрагмы до абсцесса так же, как и при подходе к задней части пространства, вскрывают брюшину и дренируют гнойник, проводя резиновую трубку из брюшной раны в поддиафрагмальное пространство.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »