Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

Пилефлебит (тромбофлебит ветвей воротной вены) — очень тяжелое септическое осложнение, которое в начале столетия, по данным М. И. Ростовцева (1902), встретилось в 3% всех случаев «перитифлита». По А. Д. Очкину (1938), летальность при лечении пилефлебита составляла 80%. По данным Havel, Zuna (1958), это осложнение встретилось в 0,05% заболеваний аппендицитом. В. И. Колесов (1972) с 1935 г. не наблюдал ни одной смерти от пилефлебита. Более чем на 10 000 аппенд- эктомий, произведенных в нашей больнице с 1960 по 1972 г., пилефлебит не встретился ни разу (О. Н. Платонова) .
Пилефлебит проявляется потрясающими ознобами с повышением температуры тела до 40—41°С и с резкими падениями ее, проливным потом, рвотой, иногда поносом. Характерно появление желтухи, которая менее выражена и позже появляется, чем желтуха при холангите. При исследовании живота отмечаются легкие перитонеальные явления, некоторое напряжение мышц брюшной стенки. Печень увеличена и болезненна.
При лечении пилефлебита прежде всего необходимо принять все меры для ликвидации источника инфекции — опорожнение возможных скоплений гноя в брюшной полости и в забрюшинном пространстве с обеспечением хорошего оттока путем широкого дренирования. Энергичное лечение антибиотиками. При образовании абсцессов в печени — их вскрытие. Н. А. Софинский (1967) у трех больных применил энергичное лечение антибиотиками и антикоагулянтами. Все трое выздоровели. Браун в 1913 г. рекомендовал при лечении пилефлебита перевязки v. ileocolica.
Следует отметить еще одно редкое осложнение послеоперационного периода — острую непроходимость кишок. Мы уже говорили о динамической непроходимости кишок в результате пареза их при перитоните. Кроме этого, в ближайшие дни после аппендэктомии может развиться механическая непроходимость в результате сдавления кишечных петель в воспалительном инфильтрате, перегиба их спайками, ущемления тяжами, образовавшимися при сращении между собою брюшных органов и т. д. Непроходимость может развиться вскоре после операции, когда еще в брюшной полости не стихли воспалительные явления, или в поздние сроки, когда уже казалось, что наступило полное выздоровление.
Клинически развитие непроходимости проявляется всеми свойственными ей симптомами. Диагноз этого осложнения может быть очень трудным особенно тогда, когда непроходимость развивается рано, в первые дни после операции. Тогда имеющиеся явления расценивают как результат послеоперационного пареза кишок, и правильный диагноз из-за этого может запаздывать. В поздние сроки непроходимость развивается более типично. Внезапное появление «среди полного здоровья» схваткообразных болей в животе, локальное вздутие его, рвота и прочие признаки непроходимости кишок значительно облегчают диагностику.
При неэффективности консервативных мероприятий лечение механической непроходимости должно быть хирургическим. Для обеспечения достаточно широкого доступа к брюшным органам разрез нужно производить срединный па уровне пупка, обходя его слева, чтобы не повреждать круглую связку печени. Для того, чтобы этот разрез был ровным, без углов и лишних надрезов кожи, которые часто происходят при обведении пупка, выполнять его нужно следующим образом. По срединной линии выше и ниже пупка, соответственно предполагаемому расположению углов раны, делают продольные отметки — царапины. Затем захватывают кохеровским зажимом кожу слева у самого пупка (рис. 61, а), оттягивают ее вместе с пупком вправо так, чтобы место, через которое должен пройти разрез кожи слева от пупка, легло на прямую линию, мысленно проведенную от верхней царапины к нижней. Удерживая пупок в таком положении, рассекают кожу линейным разрезом на всем протяжении от верхней отметки до нижней (рис. 61,6). Когда пупок будет освобожден, разрез окажется ровным и несколько изогнутым на уровне пупка. Выше и ниже его положение будет соответствовать средней линии, а на уровне пупка он будет огибать его слева (рис. 61, в). После этого рассекают апоневроз — наверху и внизу по срединной линии, а на уровне пупка — отступя от него влево на 0,5—0,6 см и вскрывают брюшную полость.

Проведение разреза кожи при срединной лапаротомии
Рис. 61. Проведение разреза кожи при срединной лапаротомии. Объяснение в тексте.

Дальнейшие действия хирурга определяются характером тех болезненных изменений, которые будут обнаружены в брюшной полости. Если это странгуляция, ее устраняют, рассекая тяж, ущемляющий кишку, или освобождают ущемленную в отверстии между спаявшимися органами кишечную петлю, или устраняют заворот кишки и т. д., при необходимости производят резекцию в соответствии с существующими правилами.
При обтурационной непроходимости, вызванной перегибом кишок в результате стяжения их спайками, или при сдавлении их в инфильтрате разделяют сращения, если это легко выполнимо. Если это трудно и если это связано с травмированием воспаленных и легко ранимых кишечных петель, делают обходной межкишечный анастомоз или ограничиваются наложением свища.

Свищ нужно накладывать на приводящую петлю по возможности близко к месту непроходимости. При обширных сращениях и при вздутом кишечнике это место бывает нелегко найти и приходится выбирать наиболее вздутую петлю, поскольку обычно вздутие петель приводящей кишки тем более выражено, чем ближе петля находится от места непроходимости. В избранном месте кишку прокалывают троакаром между двумя крепкими швами-держалками и, опорожнив ее, в образованное троакаром отверстие вводят резиновую трубку диаметром 0,7—08 см и укрепляют ее кисетным швом. Трубку проводят через специально образованное в брюшной стенке отверстие и в окружности свища кишечную стенку прочно фиксируют швами к внутренней поверхности брюшной стенки. Выводить трубку через основную рану не желательно, так как это может уменьшить прочность соединения ее краев при зашивании. Если операция произведена своевременно и моторная деятельность кишечника еще сохранена, такой свищ функционирует хорошо, полностью обеспечивая отведение необходимого количества кишечного содержимого. В дальнейшем, после того, как воспалительные явления ликвидируются, инфильтраты полностью рассосутся и проходимость кишечника восстановится, такие свищи обычно заживают.
После аппендэктомии иногда могут развиваться и иные, вообще свойственные послеоперационному периоду осложнения как со стороны дыхательных органов, так и со стороны других органов и систем. Это особенно относится к больным преклонного возраста.
Отдаленные результаты хирургического лечения острого аппендицита у подавляющего большинства больных хорошие. Редко наблюдающиеся плохие результаты (4% по О. И. Елецкой и А. В. Миклашевской, 1959) в большинстве своем обусловлены наличием какого-либо другого заболевания, которое имелось у больного еще до приступа аппендицита или возникло уже после операции. Значительно реже плохое состояние больных объясняется развитием послеоперационных сращений в брюшной полости. Однако А. М. Карякин и Я. М. Ивануса (1973), изучив отдаленные результаты аппендэктомий у 4509 больных, выявили спаечную болезнь в 2,37% (при катаральном аппендиците — 4,64%, флегмонозном — 1,2%, гангренозном — 1,39%, прободном — 8,16%).



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »