Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Патологическая анатомия - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

В начале заболевания, когда еще имеются только функциональные нарушения, каких-либо изменений отростка ни макроскопически, ни микроскопически обнаружить не удается (рис. 13). Если функциональные расстройства не приводят к достаточному для развития инфекции снижению сопротивляемости тканей отростка, то по восстановлении их нормальной жизнедеятельности все болезненные явления исчезают, и наступает выздоровление. Это то, что принято называть «аппендикулярной коликой».

Вид невоспаленного отростка
Катаральный аппендицит
Рис. 13. Вид невоспаленного отростка.
Флегмонозный аппендицит
Рис. 14. Катаральный аппендицит.
Рис. 15. Флегмонозный аппендицит.
Если функциональные нарушения вызывают более значительные расстройства, начинается развитие инфекции. Макроскопически здесь может отмечаться только усиленная инъекция сосудов. Иногда слизистая оболочка на отдельных участках представляется набухшей и рыхлой, а в просвете отростка имеется более или менее значительное количество слизи. Нередко отросток с виду кажется совершенно здоровым, и наличие в нем болезненных изменений удается обнаружить только при тщательном гистологическом исследовании, при котором находят воспалительные изменения в пределах слизистой оболочки. Иногда имеются единичные или множественные очаги деструкции эпителия («первичный аффект» Ашоффа). В непосредственно прилежащих к ним участках отмечаются отложение фибрина и лейкоцитарная инфильтрация [Абрикосов А. И., Струков А. И., 1954]. Окружающая слизистая оболочка может представлять собою картину острого диффузного катарального воспаления — слизистая делается отечной, гиперемированной и обильно выделяет слизь. Goldzieher и др. считают возможным объяснить подобную картину широким поражением поверхностных слоев слизистой оболочки. Такое состояние издавна было принято называть катаральным аппендицитом — appendicitis catarrhalis (рис. 14). Сейчас это название считают неправильным, поскольку развитие процесса чаще обусловлено образованием ограниченного очага в эпителии слизистой оболочки, а не катаральным ее воспалением, и последнее обычно является результатом вторичных изменений. Истинный катаральный аппендицит, по мнению И. В. Давыдовского (1958), В. Л. Кисилевского (1953) и других авторов, встречается редко. В связи с этим предложены термины: «простой аппендицит» (appendicitis simplex), «поверхностный аппендицит» (appendicitis superficialis). Однако эти термины не получили всеобщего признания, поскольку они также не вполне определяют сущность имеющегося процесса (название «простой» показывает то, что процесс не доструктивный, «поверхностный» — то, что процесс ограничивается только слизистой и не распространяется на более глубокие слои стенки отростка). Поэтому до сего времени термин «катаральный аппендицит» широко распространен в практике. Кстати, он имеет законное право на существование хотя бы потому, что применяется еще с 1842 г., с тех пор, как его предложил Rokitansky.
В более тяжелых случаях лейкоцитарная инфильтрация быстро распространяется на все слои стенки отростка, иногда на всем его протяжении, или ограничиваясь определенным его участком, чаще дистальным концом. На слизистой оболочке появляются изъязвления и отделяемое приобретает гнойный характер. При нарушении опорожнения гной, скапливаясь в просвете, более или менее значительно растягивает его. В результате инфильтрации стенки и растяжения гнойным содержимым отросток напрягается и делается ригидным. Стенка его резко гиперемируется, брюшина покрывается фибринозными наложениями. Это флегмонозный аппендицит (рис. 15). Гной в просвете отростка всегда содержит вирулентную флору. Посевы же, взятые с серозной оболочки или из более глубоких слоев стенки (кроме слизистой), в этот период еще могут не давать роста каких-либо микробов, что указывает на токсическое происхождение воспаления в этих участках [Абрикосов А. И., Струков А. И., 1954]. В дальнейшем микробы начинают свободно проникать во все слои стенки. Появляются диффузная гнойная инфильтрация всех тканей или отдельные очаги гнойного расплавления в виде небольших множественных гнойников (appendicitis apostematosa), которые, сливаясь, приводят к разрушению более или менее значительных участков стенки. Образующиеся при этом скопления гноя могут прорываться как внутрь отростка, так и через серозную оболочку. Отверстие при этом может быть столь незначительным, что простым глазом определяется не всегда. Такая микроперфорация отростка обычно бывает гистологической находкой.
В результате флегмонозного процесса могут расплавляться значительные участки стенки отростка. При этом происходят видимая глазом перфорация отростка и истечение его содержимого в брюшную полость или в забрюшинную клетчатку.
Перфорация отростка чаще является результатом вторичной гангрены, которая наступает при тромбировании вовлеченных в воспалительный процесс питающих сосудов определенного участка тканей. Если тромбируются все сосуды, питающие отросток, гангрена захватывает его на всем протяжении. Иногда расстройства кровообращения в отростке, наступающие в самом начале заболевания, могут быть столь велики, что непосредственно, еще до развития воспалительных явлений, приводят к омертвению его. Это так называемый первичный гангренозный аппендицит (appendicitis gangraenosa).
При гангрене отростка стенка его делается дряблой, темно-багровой, черной или бурой, иногда серо-зеленой с гнойными наложениями (рис. 16). В результате интенсивно развивающихся в стенке отростка гнилостных процессов и гнилостного разложения окружающего отросток экссудата появляется зловонный запах. Процесс может идти столь быстро, что уже в течение первых часов от начала заболевания приводит к прободению отростка. Иногда, если гангреной поражается основание отростка, в результате гнилостного расплавления тканей может произойти полная самоампутация дистального его конца.
Вне зависимости от характера и интенсивности процесса поражение может захватывать весь отросток или же ограничиваться только каким-либо его участком, чаще дистальным концом. При этом не вовлеченная в процесс часть отростка может не иметь не только макроскопических, но и микроскопических изменений.
Патологоанатомические изменения, наблюдаемые в отростке при аппендиците, по А. И. Абрикосову (1957), могут быть классифицированы следующим образом.

  1. Поверхностный аппендицит, первичный аффект (катаральный, простой аппендицит — по другим авторам) .
  2. Флегмонозный аппендицит:
  3. Простой флегмонозный аппендицит.
  4. Флегмонозно-язвенный аппендицит.
  5. Апостематозный аппендицит: а) без перфорации, б) с перфорацией.
  6. Гангренозный аппендицит:
  7. Первичный гангренозный аппендицит: а) без перфорации, б) с перфорацией.
  8. Вторичный гангренозный аппендицит: а) без перфорации, б) с перфорацией.

Название «гангренозный аппендицит» предложил в 1908 г. Kocher. Ранее Sprengel (1906) такое поражение отростка называл «деструктивный аппендицит» (destructio — разрушение). Сейчас этот термин применяют для обозначения группы наиболее тяжелых форм аппендицита, при которых имеются выраженные деструктивные изменения отростка. Сюда относят не только гангренозный аппендицит, но и флегмонозный во всех видах.
В другую группу — не деструктивных—«простых» воспалений отростка относят все случаи воспаления, не распространяющегося за пределы слизистой оболочки, т. е. поверхностный аппендицит, что принято иначе называть «катаральный аппендицит» [Андреев Л. А., 1937; Schmauss, 1975, и др.]. Отметим, что термин «не деструктивный» здесь не вполне удачен. Ведь и легко протекающий катаральный аппендицит, даже в самом его начале, можно считать деструктивным, если здесь находят очаги деструкции («первичный аффект»).
Однако практически такое деление имеет большое значение, так как указанные две группы значительно различаются и в отношении особенностей лечения, и в отношении возможности развития осложнений, прогноза и т. д.
Схематически эта классификация должна быть представлена следующим образом.
I. Не деструктивный — сюда относят те формы, которые обозначают как «простой», «поверхностный», «катаральный» аппендицит.
II. Деструктивный аппендицит — флегмонозный и гангренозный аппендицит во всех видах.

Вполне понятно, что самое начало заболевания в этой патологоанатомической классификации никак не отражено, поскольку имеющие здесь место функциональные нарушения никакими морфологическими изменениями еще не сопровождаются.
С распространением воспаления на всю толщу стенки отростка в процесс вовлекаются окружающие его органы и ткани. Быстро появляются гиперемия брюшины, более или менее значительный серозный выпот, который первое время стерилен или содержит малое число микробов.

В дальнейшем, при нарастании явлений, выпот становится гнойным, развивается застойная гиперемия отростка и прилежащих к нему органов. Брюшина их покрывается обильными фибринозно-гнойными наложениями, и процесс, особенно когда произошло прободение отростка, неуклонно распространяется по брюшине, все более приобретая характер разлитого гнойного перитонита. Пути распространения инфекции по брюшной полости показаны на рис. 17. В наиболее тяжелых случаях перитонит сразу может приобретать крайне злокачественное течение, в короткий срок приводя к смерти больного. При этом обильное количество гноя может омывать все брюшные органы, или может быть только скудное количество ихорозной жидкости, или же выпот может почти совсем отсутствовать («сухой» перитонит).
При более благоприятном течении у отдельных больных выпадающий из экссудата фибрин может склеивать между собою петли кишок, сальник и другие органы, образуя более или менее прочную преграду для дальнейшего распространения инфекции. Постепенно разлитые явления перитонита начинают стихать, ограничиваясь только правой подвздошной областью, где образуется абсцесс, изолированный от остальной брюшной полости более или менее прочными сращениями. Иногда в результате подобных сращений может происходить образование ограниченных гнойников и в других отделах брюшной полости.
Поскольку при развитии перитонита гной в силу тяжести прежде всего выполняет малый таз, образование скоплений гноя чаще наблюдается в прямокишечно-маточном или (у мужчин) в прямокишечно-пузырном пространстве. Сейчас независимо от пола больного для обозначения таких абсцессов пользуются названием «дуглас-абсцесс». Хотя в отношении больных мужского пола такое название и не будет правильным, оно широко вошло в практику. Реже такие абсцессы локализуются между петлями кишок в иных отделах брюшной полости или же ограничиваются поддиафрагмальным пространством.
В окружности отростка сращения могут появляться еще и до того времени, когда в нем развились тяжелые изменения. Тогда воспаленный отросток оказывается отграниченным от брюшной полости спаявшимися между собою брюшными органами. Это так называемый аппендикулярный инфильтрат. При операции здесь находят воспалительную «опухоль», образованную конгломератом спаявшихся вокруг отростка петель кишок, участков сальника и прочих органов, которые ограничивают воспалительный очаг, часто не содержащий гноя.
Пути распространения инфекции в брюшной полости
Рис. 17. Пути распространения инфекции в брюшной полости.

Первоначально образующие инфильтрат органы спаяны между собою рыхлыми фибринозными спайками, которые легко разделяются. В дальнейшем спайки делаются более прочными, и разделение их становится более трудным, часто приводящим к десерозированию спаявшихся кишечных петель, а иногда и к перфорации их, поскольку ткани воспаленной их стенки становятся рыхлыми и дряблыми. Если воспалительный процесс затягивается или рецидивирует, сращения могут приобретать характер фиброзных. При наличии сформировавшегося инфильтрата перфорация отростка приводит к развитию более или менее прочно отграниченного абсцесса.

При возникновении аппендикулярного абсцесса, т. е. при скоплении гноя вокруг отростка, заключенного в инфильтрат, в редких случаях гной может прорваться в одну из прилежащих петель кишок, причем после этого все явления обычно стихают. Если гной прорывается в свободную брюшную полость, развивается бурно протекающий перитонит.
В тех случаях, когда отросток расположен забрюшин- но, распространение инфекции на окружающие ткани, что неминуемо происходит при тяжелом его поражении, приводит к развитию забрюшинного абсцесса. При этом гной может распространяться сзади слепой кишки и сзади восходящей, проникать в околопочечную клетчатку, прорываться в поддиафрагмальное пространство. Проникая сквозь фасцию, покрывающую m. iliacus и m. psoas major, через lacuna musculorum может прорываться и под пупартовой связкой на бедро. Гнойный очаг может прорываться наружу через брюшную стенку, что в настоящее время если и наблюдается, то крайне редко.
Образование забрюшинных гнойников может быть и тогда, когда перфорация отростка происходит не на свободной стенке, а между листками брыжейки. Отсюда гной легко распространяется в забрюшинную клетчатку. Наконец, забрюшинный гнойник может быть результатом прорыва в забрюшинное пространство первично располагавшегося внутри брюшной полости скопления гноя.
При образовании забрюшинного гнойника нередко течение процесса осложняется мезентериальным тромбофлебитом, поскольку расположенные в флегмонозно измененной клетчатке вены легко вторично вовлекаются в процесс. Это осложнение может принять очень грозный характер при распространении заболевания на крупные вены и при образовании гематогенных абсцессов в печени по системе воротной вены (пилефлебит).

Образующиеся при аппендиците гнойники могут быть разделены следующим образом.

  1.  Гнойники, развивающиеся непосредственно у червеобразного отростка.

А. Внутрибрюшинные пристеночные (рис. 18):
1. Подвздошный — прилежит к передней брюшной стенке у верхней передней ости подвздошной кости и верхней части пупартовой ввязки.

  1.  Передний пристеночный — прилежит к передней брюшной стенке сзади правой прямой мышцы и у пупартовой связки.


Рис. 19. Спазм сосудов и мышц стенки отростка.

Гангренозный аппендицит с перфорацией
Рис. 16. Гангренозный аппендицит с перфорацией.

Рис. 18. Схема расположения внутрибрюшинных пристеночных аппендикулярных гнойников.

1 — подвздошно-паховый; 2 — передний; 3 — подвздошно-поясничный; 4 — подпеченочный.

Образуется при положении отростка кнутри и книзу от слепой кишки.

  1. Подвздошно-поясничный — прилежит к поясничной части брюшной стенки сзади слепой кишки. Образуется при положении отростка кнаружи и сверху от слепой кишки.
  2. Подпеченочный — прилежит к брюшной стенке у нижних ребер, располагается под правой долей печени впереди почки и выше правого угла толстой кишки. Образуется при направлении длинного отростка кнаружи и вверх и при высоком положении слепой кишки.

Б. Внутрибрюшинный не пристеночный — гной скопляется между окружающими отросток спаянными между собой петлями кишок и сальником, к брюшной стенке не прилежит. Образуется при положении отростка кнутри слепой кишки.
В. Внутрибрыжеечный абсцесс — скопление гноя происходит между листками брыжейки подвздошной кишки. Образуется при частичном или полном расположении отростка в брыжеечной клетчатке.
Г. Забрюшинный абсцесс — гной располагается сзади слепой кишки в забрюшинной клетчатке. Проникая под подвздошно-поясничную фасцию, может распространяться по ходу мышц на бедро.
II. Отдаленные гнойники.

  1. Дуглас-абсцесс.

Б. Поддиафрагмальный абсцесс.

  1. Межкишечные абсцессы.

При аппендиците, вне зависимости от степени имеющихся нарушений, процесс может остановиться и все явления подвергаются обратному развитию. Это может наблюдаться даже тогда, когда при перфорации отростка в процесс уже вовлечена брюшина. В таких случаях ограничивающиеся гнойные скопления рассасываются, разрушенные участки стенки отростка замещаются рубцом, и все воспалительные явления стихают. Воспалительный процесс в отростке может принимать хроническое течение и нередко давать рецидивы острых приступов.
По окончании приступа в окружности отростка и всех тех образований, которые были вовлечены в воспалительный процесс, могут оставаться более или менее обширные сращения. Первоначально они чаще плоскостные. Со временем под влиянием кишечной перистальтики они растягиваются, образуя тяжи, и могут исчезать совсем. В области отростка спайки сохраняются чаще. Вероятно, это обусловлено тем, что движения отростка незначительны. У некоторых больных спайки остаются на всю жизнь и при попытке ликвидации их хирургическим путем могут становиться еще более обширными.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »