Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Симптоматология - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

Приступ аппендицита обычно проявляется среди полного здоровья болями в животе, первоначально ощущаемыми в подложечной области, в области пупка (особенно у детей) или по всему животу. Они быстро усиливаются и вскоре начинают ограничиваться правой подвздошной областью.
Иногда боли первоначально не имеют такой выраженности. Они тупые, не сильные и воспринимаются больным как неясного характера неприятные ощущения в подложечной области, во всем животе или в различных его отделах попеременно. Появляется ощущение какого-то болезненного расстройства деятельности желудка и кишок, чувство тяжести и распирания под ложечкой или во всем животе, чувство того, что полностью прекратилось продвижение по кишкам их содержимого. Часто отмечаются тошнота, потеря аппетита, постепенно повышается температура тела, появляется сухость во рту и неуклонно нарастает недомогание. Такие явления могут отмечаться 2—3 ч, в отдельных случаях — сутки и более. Но и в таких случаях боли, непрерывно усиливаясь и приобретая все более определенную локализацию, обычно соответствующую положению слепой кишки и отростка, вскоре становятся главной жалобой больного.

У некоторых больных боли ощущаются в правой подвздошной области с самого момента их возникновения и не меняют своей локализации на протяжении всего времени развития процесса.
Рабочий 30 лет, крепкий и хорошо сложенный мужчина, внезапно почувствовал сильные боли в нижней части живота справа. Два раза была рвота. Боли быстро нарастали, повысилась температура, и больной вынужден был лечь. Доставлен в клинику через 4 ч после начала заболевания. Жалобы на сильные боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движении тела, при кашле, при глубоком вздохе. Больной старается неподвижно лежать на спине с умеренно согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Лицо слегка гиперемировано. Температура тела 38,2°С, пульс 100 ударов в 1 мин, ровный, хорошего наполнения и напряжения. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот напряжен в правой подвздошной области. Резкая болезненность в этом участке брюшной стенки при пальпации и даже при самой легкой перкуссии, особенно выраженная кнутри от верхней передней ости подвздошной кости, соответственно точке Мак-Бурнея. Симптомы Щеткина, Образцова, Ровзинга положительны. Анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз 12-103 в 1 мкл, формула — без сдвига. При операции, произведенной через час после поступления, в брюшной полости обнаружен мутный выпот в умеренном количестве. Отросток расположен кнутри от слепой кишки, он больших размеров, резко утолщен, напряжен и гиперемирован. Произведено удаление отростка с погружением культи его S-образным кисетным швом. Рана зашита наглухо. Гладкое послеоперационное течение. Препарат: канал отростка полностью проходим. В просвете его небольшое количество гноя. Стенка отростка на всем протяжении флегмонозно изменена. На слизистой участки некроза.
У врача-хирурга, 56 лет, среди полного здоровья, на работе появились какие-то неприятные ощущения в области желудка, легкая тошнота, изжога, постепенно нарастающее недомогание и разбитость. Болезненные явления быстро нарастали. Появился легкий озноб, тупые несильные боли в голове и небольшое головокружение. Через час ушел с работы. Домой добрался с трудом из-за неуклонно усиливающейся слабости. К этому времени в животе появилось чувство распирания, тяжести и ощущение переполнения кишечника, сухость во рту. Клизма не принесла никакого облегчения. Напротив, появились тупые ноющие боли по всему животу без определенной локализации. При пальпации живота сам выявил у себя резко ограниченную болезненность только в правой подвздошной области, остальные отделы живота были совершенно безболезненны, несмотря на то, что спонтанные боли чувствовались равномерно по всему животу. Он пришел к выводу, что это острый аппендицит. Тотчас вызвал скорую помощь. За время пути в больницу боли значительно усилились и ограничились правой подвздошной областью. Через 5 ч после начала заболевания произведена типичная аппендэктомия  с глухим швом раны. Выздоровление. Операционная находка была такой же, и отросток имел совершенно такие же изменения, как и у предыдущего больного. Все имевшиеся болезненные явления исчезли тотчас после удаления отростка.

Как видно, у различных больных одинаковый по существу болезненный процесс в отростке может привести к весьма различному развитию клинической картины.
Боль чаще острая, реже — тупая и тянущая, быстронарастающая и непрерывная, иногда схваткообразно усиливающаяся. Интенсивность болей обычно невелика, однако больные всегда стремятся сохранить покойное положение из-за того, что при движении, кашле, натуживании и т. д. боли усиливаются. Многие предпочитают лежать на правом боку, так как при этом боли ощущаются меньше всего. У таких больных повороты туловища на левый бок особенно болезненны (симптом Ситковского). Объясняется это тем, что при лежании на правом боку отросток и слепая кишка, если они достаточно подвижны, прилегают к боковой стенке живота, в связи с чем для них создаются условия наибольшего покоя. При поворотах же на левый бок отросток и слепая кишка в силу тяжести смещаются влево и натягивают фиксирующую их брюшину, что при распространении воспалительного процесса па окружающие ткани приводит к усилению болей. Этот симптом наблюдается далеко не всегда. Некоторые больные чувствуют себя лучше в положении на спине или, редко, даже на левом боку. Однако для этого, по-видимому, требуются особые условия, например фиксация отростка или слепой кишки в нетипичном месте спайками.
Молодой человек был доставлен в клинику с необычной картиной острого аппендицита. Больной все время старался лежать на левом боку, так как в ином положении, особенно в положении на правом боку, боли у него значительно усиливались. Все остальные явления были весьма типичны, и диагноз острого аппендицита не вызывал никаких сомнений. При операции обнаружено: флегмонозно измененный отросток располагается кнутри от слепой кишки у позвоночника, где конец его прочно спаян с париетальной брюшиной у средней линии. После разделения сращений отросток удален. Рана зашита наглухо. Гладкое послеоперационное течение.
Таким образом, при повороте больного на правый бок смещающаяся вправо слепая кишка натягивала припаянный у позвоночника воспаленный отросток, что приводило к усилению болей.
В тот период, когда боли уже локализовались в области отростка, они иногда становятся пульсирующими («дергает, как нарыв»). Отдельные больные в это время из-за очень жестоких болей буквально не находят себе места на койке. Это приходится наблюдать при предельном растяжении отростка содержимым, когда стенка его еще не омертвела.
У студентки, 19 лет, около 6 ч назад появились сильные приступы схваткообразных болей в правой подвздошной области с промежутками в 1—2 мин. Несколько раз была рвота. Боли постепенно усиливались и вскоре стали постоянными и очень сильными. При поступлении больная громко стонет, жалуется на «невыносимые», по ее словам, боли в правой подвздошной области, которые имеют характер непрерывно следующих одна за другой схваток. Все время меняет свое положение в постели, поворачиваясь то на один, то на другой бок, ложась на спину, то прижимая ноги к животу. С трудом удается уложить ее так, чтобы можно было бы исследовать живот. При этом удалось выявить резкую болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, ощущаемые при самом легком прикосновении к брюшной стенке и при самой легкой перкуссии ее. Глубокая пальпация этой области невозможна из-за резкой болезненности и напряжения мышц. В остальных отделах пальпация живота безболезненна. Температура тела 37,9°С. Пульс 96, лейкоцитоз 15 · 103 в 1 мкл. При операции обнаружен сильно растянутый гноем червеобразный отросток, который был удален. Глухой шов раны. Гладкое послеоперационное течение.
Такие боли, которые заставляют больного громко стонать и вертеться в постели, при аппендиците приходится наблюдать исключительно редко. Как правило, больные лежат молча и совершенно неподвижно. Необычность проявления аппендицита у нашей больной была обусловлена сильным растяжением еще жизнеспособного отростка. С наступлением гангрены боли, как правило, стихают. Поэтому выраженное ослабление или исчезновение спонтанных болей, которые до того были достаточно сильными, при сохранении или усилении других проявлений болезни всегда дает основание к тому, чтобы предположить гангрену отростка.
Инженер 40 лет заболел накануне вечером. Появились боли в животе, которые быстро нарастали и вскоре локализовались в правой подвздошной области. От применения грелки боли делались острее. К утру они еще более усилились, стал чувствовать себя еще хуже. Обратился к врачу, который диагностировал острый аппендицит и направил в больницу, куда больной был доставлен через 18 ч после начала заболевания. Из машины до приемного отделения дошел без посторонней помощи и просил отпустить его домой, так как по дороге боли в животе у него прошли и он чувствует себя почти здоровым. Между тем он совсем не был похож на здорового человека. Черты лица его были заострены, глаза несколько запали, и взгляд их был как бы слегка затуманенным. Язык обложен и сухой, температура тела 38,6°С. Пульс 110—115 ударов в 1 мин, неровный. Живот умеренно напряжен в правой подвздошной области. Здесь определяется ограниченный участок резкой болезненности как при поверхностной пальпации, так и при легкой перкуссии. Глубокая пальпация из-за болезненности невозможна. Анализ крови — нейтрофильный лейкоцитоз 18 · 103 в 1 мкл с небольшим сдвигом формулы влево. При срочно произведенной операции обнаружен растянутый гноем полностью омертвевший отросток без перфорации и без сращений. Произведена типичная аппендэктомия. Рана зашита наглухо.
Выздоровление без осложнений.
У таких больных последующее нарастание болей, как правило, является уже результатом развития перитонеальных явлений. Внезапное резкое усиление болей всегда заставляет предполагать перфорацию отростка с истечением его содержимого в брюшную полость. Иногда явления, предшествующие этому, могут быть мало выраженными, что особенно необходимо помнить.
В общем же характер и интенсивность болей далеко не всегда соответствуют тем изменениям, которые имеются в отростке. При самых тяжелых поражениях отростка, протекающих с выраженными изменениями, боли могут быть ничтожны, и, напротив, незначительные изменения в отростке могут приводить к тяжелым страданиям больных.
Непосредственно вслед за возникновением болей появляется тошнота и нередко рвота. Повторная рвота чаще является признаком выраженных изменений в отростке, и тогда она может быть бурной и обильной. Позднее появление рвоты обычно связано с интоксикацией в результате развивающегося перитонита. По преимуществу рвота наблюдается у тех больных, у которых отросток свободно лежит в брюшной полости. При забрюшинном расположении отростка этот симптом наблюдается редко.
Стул с самого начала заболевания обычно задержан, иногда отмечается задержка газов. У детей при значительном нарастании болей появляется жидкий и частый стул. У тех больных, у которых воспаленный отросток расположен в малом тазу и прилежит к прямой кишке, особенно характерны частые позывы к испражнению, сопровождающиеся тенезмами. При расположении отростка непосредственно у стенки мочевого пузыря возникают частые позывы к мочеиспусканию.
С развитием заболевания появляются общая слабость, недомогание, разбитость, сухость во рту, озноб или чувство небольшого жара, которые вне зависимости от интенсивности болей заставляют больного ложиться в постель.
При расспросе больного нередко (около 80%) удается установить наличие подобного приступа или приступов в прошлом, а при отсутствии типичных приступов— временами появляющиеся или постоянные нерезкие боли в правой половине живота. Только незначительная часть больных в прошлом не отмечает болей, которые могли бы быть расценены как боли аппендикулярного происхождения.
При осмотре больного часто отмечается легкая гиперемия лица и конъюнктивы, что обычно встречается при некотором повышении температуры тела. Lawen (1942) считает постоянным симптомом аппендицита анизокорию—правый зрачок шире левого. В начале заболевания температура бывает нормальная или имеется умеренное ее повышение, не превышающее 38—38,5°С. С развитием разлитого перитонита в тяжелых случаях температура может снижаться ниже нормы, а при осумковании гнойника приобретает характер гнойной— с высоким размахом суточных колебаний или становится постоянно высокой, 39—40°С. При забрюшинном расположении отростка, когда воспалительный процесс быстро распространяется на забрюшинную клетчатку, температура с самого начала заболевания может достигать высоких цифр. Такая же картина наблюдается и при внутрибрюшинном расположении деструктивно измененного отростка, замурованного обширными сращениями. В общем же для острого аппендицита характерно умеренное повышение температуры с малым ее нарастанием. Следует отметить повышение температуры в прямой кишке, особенно при развитии процесса в тазу.
Пульс первое время несколько учащен, но соответствует температуре. С развитием перитонита это соответствие исчезает. Несмотря на понижение температуры, сохраняется выраженная тахикардия. У детей значительное учащение пульса, не соответствующее температуре, может наблюдаться уже с самого начала заболевания, когда какие-либо проявления перитонита еще отсутствуют. У взрослых же это явление считается патогномоничным признаком перитонита. Язык при аппендиците обложен, первое время — влажный, с нарастанием же перитонеальных явлений делается сухим.
Живот в дыхании участвует, однако нередко удается установить, что правая его половина, особенно в нижнем отделе, несколько отстает в своих движениях от левой. Если воспалительный процесс еще не распространился за пределы червеобразного отростка и окружающая брюшина (особенно париетальная) не воспалена, живот имеет нормальную конфигурацию. Иногда он представляется чуть-чуть вздутым, по-видимому, из-за некоторого пареза кишок, появляющегося с самого начала заболевания. Движения брюшной стенки при дыхании соответствуют тем движениям, которые свойственны ей у здорового человека, т. е. при вдохе живот выпячивается, при выдохе — опадает. Если брюшная стенка в дыхании не участвует и при вдохе остается втянутой, нужно думать о распространении процесса на брюшину — о перфорации отростка или об опасности ее возникновения в ближайшее время. Судить о движениях живота при дыхании следует только после того, как больной сделает несколько вздохов.
У отдельных больных при наличии перитонеальных явлений, еще ограниченных правой подвздошной областью, может отмечаться неравномерное движение брюшной стенки—левая половина ее представляется более подвижной, а правая—заметно отстает, почти не участвуя в дыхании. Последнее обусловлено напряжением правой половины брюшного пресса, в связи с чем пупок более или менее значительно смещается вправо, в чем легко убедиться, измерив расстояние от пупка до верхней передней ости подвздошной кости справа и слева. Иногда напряжение мышц столь сильно, что у худощавых и мускулистых больных его удается определить уже при осмотре глазом по более выраженному рельефу мышц правой половины живота и по некоторому уплощению его в правой подвздошной области, а также по явному смещению пупка, создающему выраженную асимметрию живота. При развитии разлитого перитонита напряжение мышц становится более равномерным, и пупок возвращается в срединное положение, вслед за чем живот начинает быстро вздуваться.
Резкое внезапное напряжение брюшных мышц, например при кашле или чиханье, обычно приводит к усилению болей, даже тогда, когда брюшина еще не вовлечена в процесс. Более плавное произвольное напряжение брюшного пресса к особому усилению болей не приводит. При наличии перитонеальных явлений боли усиливаются при самом легком напряжении, например при таком напряжении, какое необходимо для того, чтобы, лежа горизонтально на спине, поднять голову с низкой подушки. Из-за этого больной, у которого развился перитонит, находясь в указанном положении, обычно не может взглянуть на то место, которое болит. Тем более он не может выполнить пробу, рекомендуемую Bailly (1956): сесть на кровати без помощи рук. Если же это ему и удается, то обязательно ценою сильных болей.
Поверхностная пальпация позволяет выявить некоторую болезненность в правой подвздошной области, иногда распространяющуюся за среднюю линию живота. Соответственно распространению болезненности обычно удается определить выраженное в той или иной степени напряжение мышц, в результате которого определенный участок брюшной стенки представляется более плотным и менее податливым при давлении, чем в других отделах.
Наибольшее напряжение мышц обычно определяется в правой подвздошной области. Однако, если отросток расположен где-либо в ином месте, то наибольшее напряжение мышц может соответствовать именно этому месту. Например, при так называемом подпеченочном аппендиците наибольшее напряжение мышц отмечается в правом подреберье, при ретроцекальном расположении отростка — в поясничной области и т. д.
Нужно помнить, что больной может искусственно напрягать брюшную стенку из опасения возникновения болей при пальпации. Для того, чтобы по возможности предупредить это, исследование живота начинают с самой осторожной пальпации наименее болезненной области, которая при аппендиците обычно соответствует левой половине на уровне пупка или выше. Такое искусственное напряжение отличается тем, что в периоды вдоха и выдоха интенсивность его различна и оно захватывает обширные участки брюшной стенки (весь живот, всю нижнюю или всю верхнюю его часть) и что при отвлечении внимания больного может исчезнуть совершенно. Напряжение мышц, вызванное раздражением брюшины, всегда более выражено над областью наибольшей активности воспалительного процесса.
Наибольшая болезненность при поверхностной пальпации обычно соответствует месту наибольшего напряжения мышц брюшной стенки. Это часто объясняется появлением при аппендиците гиперестезии кожи в правой подвздошной области, что легко удается определить при исследовании кожной чувствительности иглой или при легком сдавлении между пальцами небольших кожных складок. Распространение гиперестезии кожи в правой подвздошной области в начале заболевания чаще всего ограничивается треугольником, углами которого являются пупок, лобковый бугорок и верхняя передняя ость подвздошной кости, и обычно соответствует локализации воспалительного процесса, а следовательно, локализации наибольшего напряжения мышц. Однако иногда такого соответствия нет, и зона наибольшей кожной чувствительности не совпадает с областью наибольшего напряжения мышц. При развитии разлитого перитонита границы гиперестезии соответственно расширяются.
Глубокую пальпацию, так же как и поверхностную, следует начинать с наименее болезненного места, оставив наиболее неприятную для больного процедуру—исследование правой подвздошной области—на самый конец. Глубокая пальпация возможна, если отсутствует напряжение мышц или когда оно выражено незначительно. У таких больных удается прощупать слепую кишку, которая при аппендиците всегда болезненна.
Особенно характерно усиление болей при выскальзывании нижнего края кишки из-под прижимающей ее и осторожно смещаемой вниз исследующей руки. Болезненность при пальпации слепой кишки обычно усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу (симптом Образцова) или заставить повернуться на левый бок (симптом Бартамье). Усиление болей в первом случае объясняется тем, что к давлению исследующей руки присоединяется с противоположной стороны давление напрягающейся подвздошно-поясничной мышцы. Во втором случае воспалительный очаг становится, по-видимому, более доступным пальпации из-за смещения влево внутренностей, не принимающих участия в процессе.
Слепая кишка пальпируется легко, если она расположена в типичном для нее месте справа. При низком расположении, когда кишка и отросток опускаются в таз, пальпация кишки через переднюю брюшную стенку делается невозможной. При высоком положении кишки прощупать ее удается легче, если исследование производить двумя руками, аналогично тому, как производится пальпация правой почки, т. е. подложить левую руку под поясницу и, приподнимая заднюю брюшную стенку, заставить больного глубоко дышать. При отсутствии напряжения брюшных мышц этот способ позволяет прощупать кишку иногда даже при очень высоком ее положении. Если слепая кишка подвижна и при горизонтальном положении больного легко смещается вверх, пальпировать ее удается только в момент глубокого вдоха.
Червеобразный отросток обычно не прощупывается. Если он не изменен, то он вообще не ощущается при пальпации, если же он достаточно изменен, то этому препятствует защитное сокращение мышц. Опыт показывает, что те тяжи, которые при исследовании через брюшную стенку принимаются за червеобразный отросток, на самом деле оказываются совершенно иными образованиями. Только исключительно редко при отсутствии напряжения мышц действительно удается прощупать растянутый и напряженный отросток. Впрочем, при этом отросток чаще оказывается окутанным припаявшимся к нему инфильтрированным сальником, так что, по существу, прощупывается не сам отросток, а окружающий его инфильтрат. Это понятно, так как при образовании инфильтрата процесс ограничивается и напряжение брюшных мышц иногда исчезает совершенно.
Больной 27 лет был доставлен с диагнозом «острый аппендицит» через 12 ч после начала приступа. Жалобы на боли в правой подвздошной области, которые около 2 ч назад стали несколько слабее. Появилась возможность глубоко дышать, и кашлевые толчки уже не вызывали таких болевых ощущений, какие были в начале заболевания. Боли резко ограничились небольшим участком справа от пупка и стали менее выраженными. Температура тела 37,5°С, пульс 88 ударов в 1 мин. Живот в дыхании участвует, напряжения мышц его не отмечается. При осторожной пальпации в области слепой кишки прощупывается болезненное продолговатое образование размером несколько тоньше пальца, которое легко смещается. Создается впечатление, что это пальпируется растянутый содержимым червеобразный отросток. При операции обнаружен флегмонозно измененный отросток, который направлялся от слепой кишки к средней линии живота. Со всех сторон он окутан припаявшимся к нему инфильтрированным сальником. Этот конгломерат, расположенный у самой брюшной стенки и подвижный по отношению к окружающим образованиям, и удавалось легко прощупать до операции. Отросток удален вместе с участком припаявшегося к нему сальника. Рана зашита наглухо. Гладкое выздоровление.
При наличии напряжения брюшных мышц прощупать слепую кишку, а тем более отросток не удается. Попытки глубокой пальпации вызывают интенсивные боли в правой подвздошной области, кнутри от верхней передней ости подвздошной кости. Вообще локализация болезненности и ее распространенность зависят от расположения отростка и от характера развивающегося вокруг него воспалительного процесса, хотя точное соответствие здесь наблюдается не всегда. Иногда при глубокой пальпации оказываются болезненными все отделы живота, включая и левую его половину, и нередко при этом больные не могут сказать, где боли сильнее.
Последнее может наблюдаться не только при разлитом процессе, но и когда он еще ограничен областью отростка и слепой кишки. Возникновение болей при пальпации тех участков, на которые еще не распространился воспалительный процесс, нередко объясняется тем, что давление, производимое на такой участок, передается через брюшную стенку и внутренности к воспалительному очагу. Не все больные могут точно определить, где они ощущают боли — непосредственно под рукой или в правой подвздошной области. Этот вопрос удается разрешить только при определенных методах исследования.
Появление болей в области воспалительного очага при давлении где-либо в стороне от него довольно часто наблюдается при ограниченных воспалительных процессах в брюшной полости самого различного происхождения. При аппендиците это явление известно под названием «симптом Ровзинга». Объяснение ему дается такое: исследующая рука, прижимая в левой половине живота нисходящую ободочную кишку, вытесняет из нее газы в поперечную ободочную, восходящую ободочную и, наконец, в слепую кишку, растяжение которой газами вызывает боли. Однако симптом Ровзинга нередко наблюдается у больных, имеющих совершенно пустую и спавшуюся толстую кишку, т. е. при таких условиях, когда повышение давления не может быть передано через кишечное содержимое, поскольку оно отсутствует или его слишком мало. Во-вторых, даже если кишка наполнена газом, она никогда не бывает растянутой до предела своей эластичности, поэтому повышение давления в нисходящей ободочной кишке, если оно даже и велико, будет ослаблено многочисленными изгибами ободочной кишки прежде, чем дойдет до слепой. Большую роль здесь играет передача давления через брюшную стенку и внутренности, расположенные между пальпирующей рукой и очагом воспаления. Это подтверждается и тем, что явление, подобное симптому Ровзинга, наблюдается не только при аппендиците, но и при заболевании других органов, не имеющих сообщения с толстой кишкой.
Выявление этого симптома производится следующим образом. Одной рукой прижимают в левой подвздошной области брюшную стенку так, чтобы сдавить нижнюю часть нисходящей ободочной или начало сигмовидной кишки. Другой рукой производят давление па брюшную стенку соответственно выше расположенному участку нисходящей ободочной кишки. Симптом считают положительным, когда при этом появляются или усиливаются боли в правой подвздошной области. По данным Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифософского, этот симптом положителен при деструктивном аппендиците у молодых людей в 49,8% [Покровский Г. А. и Володин А. Н., 1972], по данным В. Я. Маковенко (1968), в старческом возрасте — в 39%.
Для аппендицита характерным считается раннее появление симптома, который заключается в том, что в момент давления на брюшную стенку боли менее интенсивны, чем в момент резкого отнятия производящей давление руки. Описанное явление получило широко распространенное название «симптом Блюмберга». Вместе с тем этот симптом был описан врачом из г. Конотопа Черниговской губернии Л. Эпштейном в 1899 г., а еще в восьмидесятые годы прошлого столетия им пользовался Д. С. Щеткин, хирург из Пензы.  В названии «симптом Щеткина — Блюмберга» упоминание имени берлинского хирурга-гинеколога М. Блюмберга — ошибка, так как последний описал этот симптом только в 1907 г.
По данным Ю. Ю. Джанелидзе, этот симптом наблюдается в 72% случаев острого аппендицита, по нашим данным — в 60%. Обычно он положителен при самом незначительном раздражении брюшины, но может наблюдаться и тогда, когда брюшина еще не вовлечена в процесс. Это зависит от того, что при более или менее резком сотрясении, которое происходит при быстром отнятии руки, толчок может передаться болезненному очагу, в результате чего боли, ощущаемые больным, в этот момент будут значительно более сильными, чем в момент осторожного сдавливания рукой.
Поэтому указанный симптом, особенно если выявление его производится не очень деликатно, может быть положительным и у тех больных, у которых какие-либо воспалительные явления со стороны брюшины полностью отсутствуют. Говорить о вовлечении в процесс брюшины можно на основании этого симптома только при условии, если он положителен при самом осторожном и легком давлении на брюшную стенку.
Рука должна придавливать брюшную стенку столь слабо, чтобы отнятие ее вызывало только самое незначительное сотрясение стенки. Понятно, что соразмерить силу давления в каждом отдельном наблюдении очень трудно, поскольку здесь имеет значение как степень напряжения брюшной стенки, так и степень развития брюшных мышц, толщина подкожного жирового слоя и близость болезненного очага к брюшной стенке.
При воспалении брюшины стенка живота делается чувствительной не только к сотрясению при отнятии руки, но и к каждому толчку, производимому исследующей рукой. Поэтому даже самая легкая перкуссия области поражения иногда бывает болезненной даже и тогда, когда глубокая пальпация не вызывает особенно больших болей. Ослабляя или усиливая удары пальцем по брюшной стенке, легко установить распространение болезненности и место особенной ее интенсивности, которое обычно соответствует области наибольшего развития процесса. Когда процесс ограничен еще правой подвздошной областью, при осторожной перкуссии всегда нетрудно определить точку наибольшей болезненности. Само собою понятно, что это не геометрическая точка, но это все-таки резко ограниченный небольшой участок, который является своего рода эпицентром болезненного процесса и обычно располагается в районе точки Мак-Бурнея, на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю ость подвздошной кости, или вблизи от этого места. Сам Мак- Бурней указывал, что эта точка располагается на 1,5— 2 дюйма (4—5 см) кнутри от верхней передней ости на линии, идущей от нее к пупку. Здесь различают еще точку Ланца (граница между средней и наружной третью линии, соединяющей верхние передние ости подвздошных костей), Кюммеля (вправо от пупка и несколько ниже его), иные точки, которых описано множество (точка А. А. Абражанова, В. Н. Розанова, Г. Г. Яуре, Мориса, Монро, Ленандера и т. д.). Главные из этих точек очень мало отличаются своей локализацией, и вряд ли их вообще следует дифференцировать.
По Ланцу, при аппендиците отсутствует или ослаблен рефлекс кремастера. Правый канатик часто отечен и болезнен. При пальпации правой подвздошной области часто отмечается резкое его сокращение, в связи с чем правое яичко подтягивается вверх. Иногда сокращенными оказываются и оба кремастера. Как симптом аппендицита описывают появление болей в правой подвздошной области или усиление их при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала (А. П. Крымов), при пережатии правой бедренной артерии (З. X. Икрамов), при продвижении прижимающей брюшную стенку руки из подложечной области в правую подвздошную (В. М. Воскресенский), при вращении правого бедра в тазобедренном суставе (Коуп) и многие иные, имеющие столь же малое значение симптомы. По существу практической ценности они не имеют. При аппендиците иногда очень рано в процесс вовлекается тазовая брюшина. При низком расположении червеобразного отростка или при распространении воспалительного процесса на тазовую брюшину исследование прямой кишки болезненно в области передней стенки выше предстательной железы, соответственно расположению пузырно-прямокишечного пространства. При этом удается определить скопление экссудата в малом тазу, если оно ограничено и отдавливает назад переднюю стенку прямой кишки.
Аналогичные изменения у женщин могут быть обнаружены при исследовании через влагалище. Поскольку воспалительный процесс при аппендиците почти всегда более выражен справа, правый свод раньше всего становится чувствительным при давлении, и только при дальнейшем развитии перитонеальных явлений появляется болезненность в других отделах свода, которая при диффузном поражении тазовой брюшины делается острой и недифференцированной.
У большинства больных при остром аппендиците уже в самом начале приступа отмечается некоторое повышение количества лейкоцитов в периферической крови, которое с развитием воспалительного процесса прогрессирует, достигая 15·103—2·104 в 1 мкл и более. При стихании процесса количество их уменьшается. Однако последнее можно наблюдать и при резком ухудшении течения болезни. У таких больных, наряду с уменьшением количества лейкоцитов, отмечается более или менее выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, т. е. в сторону увеличения незрелых форм, что почти всегда является неблагоприятным признаком, указывающим, как и эозинопения, на нарастающую интоксикацию организма. У некоторых больных в начальной стадии заболевания аппендицит протекает без изменений со стороны белой крови.
Изменения СОЭ для аппендицита не типичны.
Таблица 2
Частота различных симптомов при аппендиците (%)


Симптомы

Данные Ю. Ю. Джанелидзе

Наши
данные

Тошнота

41

50

Рвота

42

26

Запор

10

14

Понос

2

8

Учащение пульса

57

90

Температура тела до 38° С

40

65

» » выше 38° С

48

32

Локальная болезненность

95

95

Болезненность по всему животу

5

5

Ригидность брюшной стенки

77

75

Симптом Щеткина

72

60

Симптом Ровзинга

67

70

Частота различных симптомов, наблюдаемых при остром аппендиците, представлена в табл. 2, составленной по данным Ю. Ю. Джанелидзе (1935) и по нашим данным [Розанов А. Е., Самофалов А. А., 1975].



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »