Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Течение - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

Клинические проявления острого аппендицита и их изменения не всегда бывают типичными. В значительной мере определяет течение процесса и его исход возраст больного. Кроме того, не всегда поддаются учету индивидуальные особенности, благодаря которым у различных больных при сходных патологоанатомических изменениях в отростке и окружающих его органах могут быть весьма различные клинические проявления. Последнее относится главным образом к различию в интенсивности этих проявлений. Например, при ярко выраженной клинической картине, заставляющей предполагать наличие тяжелых изменений в отростке, у некоторых больных при операции обнаруживаются только начальные признаки воспаления. Напротив, тяжелые изменения в отростке и окружающих его тканях могут протекать с клинической картиной весьма легкого приступа.
В самом начале приступа, когда в отростке имеются еще лишь функциональные изменения, заболевание может проявляться только болями в животе, сопровождающимися умеренно выраженными рефлекторными явлениями (тошнота, рвота, напряжение брюшных мышц). Иногда же налицо типичная и яркая картина острого аппендицита, которая сразу заставляет предполагать тяжелое поражение отростка.
При операции в этот период воспалительных изменений в отростке не находят ни микро-, ни макроскопически. Лишь у некоторых больных сосуды отростка оказываются сильно расширенными, а у других, напротив, резко суженными. У последних отросток представляется ненормально бледным (рис. 19). Чаще же червеобразный отросток внешне не изменен. Иногда вокруг него имеется небольшое количество прозрачной серозной жидкости. Подобные наблюдения весьма нередки. На 10 700 аппендэктомий, выполненных в нашей больнице с 1960 по 1972 г., отсутствие гистологических изменений в удаленном отростке отмечено 1887 раз, т. е. в 17,6% [Платонова О. Н., 1974]. По В. Н. Шамову (1953), такие наблюдения составили 15,6%, по 3. И. Бесфамильной (1956)— 14% и т. д. Отсутствие гистологического подтверждения нередко служило поводом для нареканий в адрес хирурга, выполнившего якобы ненужную операцию. Однако сейчас общепризнано, что отсутствие морфологических изменений в отростке — результат ранней операции, выполненной в тот период, когда они еще не успели развиться. Поэтому применение таких терминов, как «псевдоаппендицит» и т. и., совершенно не обосновано.
Сын врача 18 лет доставлен через 3 ч после появления резких болей в правой подвздошной области. При поступлении была рвота, температура тела 37,2°С, пульс 80 ударов в 1 мин, язык влажный. При дыхании правая половина живота менее подвижна. В правой подвздошной области определяется ограниченное легкое напряжение мышц и резкая болезненность как при давлении на брюшную стенку, так и при поколачивании по ней пальцем, особенно в точке Мак-Бурнея. Лейкоцитоз — 7,5 · 103 в 1 мкл. Диагноз — острый аппендицит. Через 4 ч после начала заболевания произведена операция под местной анестезией. Удален макроскопически не измененный отросток, свободно располагающийся в брюшной полости. В окружности его имелось небольшое количество прозрачной серозной жидкости. При самом тщательном гистологическом исследовании с применением серийных срезов отростка никаких патологических изменений его стенки не отмечено. Тотчас по удалении отростка все имевшиеся у больного болезненные явления полностью исчезли и не возобновились в течение многих последующих лет наблюдения.
Заболевание с таким исходом встречается очень часто. По данным О. И. Елецкой и А. В. Миклашевской (1959), из 121 больного, у которых при выраженной клинической картине острого аппендицита удаленный отросток оказался гистологически не измененным, 114 человек, т. е. 94%, полностью излечились, что было установлено длительным наблюдением.
Если функциональные нарушения были невелики и не вызвали необратимых изменений в стенке отростка, а сопротивляемость ее по отношению к микробам осталась достаточно высокой, приступ может закончиться без развития воспалительных явлений. В таких случаях он, по существу, проявляется только болью и некоторыми рефлекторными расстройствами. Такое состояние правильнее всего называть «аппендикулярная колика», поскольку аппендицит здесь еще не развился. Отметим, что у большинства перенесших аппендикулярную колику подобные приступы повторяются, и больных в последующем приходится оперировать по поводу более или менее тяжелого аппендицита. Ш. X. Мурлага (1957) из больных, выписанных после аппендикулярной колики, в последующем оперировал 62%, А. X. Исмаилов (1974) - 104 из 197.
Мы уже говорили об ошибочности существовавшего ранее мнения о наличии ограниченных определенным временем стадий развития аппендицита, переходящих одна в другую. Тем не менее в течение острого аппендицита следует различать определенные периоды. О первом из них мы только что сказали. Второй период — это тот, в течение которого воспалительный процесс распространяется только внутри отростка, не выходя еще за его пределы. Это период интрааппендикулярного процесса, который вне зависимости от формы воспаления протекает еще без вовлечения окружающих отросток образований.
В этот период все местные болезненные явления ограничиваются областью расположения червеобразного отростка. Боли здесь, как спонтанные, так и возникающие при исследовании живота, могут быть очень острыми, а напряжение мышц значительным. В остальных отделах живота пальпация, как поверхностная, так и глубокая, обычно безболезненна и напряжение мышц отсутствует. Общие явления также иногда незначительны, а иногда выражены очень сильно.
Юноша 16 лет поступил с жалобами на сильные боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при попытках движения, при глубоком дыхании и особенно при кашле. Заболел 5 ч назад. Болезнь началась с появления болей в животе, которые сразу локализовались справа и неуклонно нарастали. При поступлении температура 38,8°С, пульс 100 ударов в 1 мин, язык обложен, сухой. Мальчик старается лежать неподвижно на спине, слегка наклонившись на правый бок и согнув ноги в тазобедренных суставах. Живот в дыхании участвует, но правая половина его слегка отстает от левой. При пальпации определяется выраженная болезненность в правой подвздошной области, резко ограниченная районом точки Мак-Бурнея. Здесь же отмечается напряжение мышц брюшной стенки, препятствующее прощупыванию слепой кишки. Легкая перкуссия брюшной стенки в этом месте также очень болезненна. В остальных отделах живот совершенно мягкий и безболезненный. Диагноз — острый аппендицит. При срочной операции в брюшной полости выпота нет. Отросток гиперемирован и напряжен. Со стороны окружающих его образований никаких воспалительных явлений не отмечается. Произведена аппендэктомия. Рана зашита наглухо. Гистологический диагноз: флегмонозный аппендицит, эмпиема отростка.
Из этой выписки из истории болезни видно, что интрааппендикулярный процесс может приводить к тяжелой интоксикации организма. Чаще же в этот период болезненные явления выражены не столь резко. Они появляются исподволь, постепенно принимая все более определенный характер. Постепенно начинают появляться клинические признаки воспалительного процесса, как общие — свойственное аппендициту умеренное повышение температуры, тахикардия и лейкоцитоз, так и местные, которые в этот период ограничены областью расположения червеобразного отростка. Пальпация слепой кишки становится болезненной, постепенно начинает определяться локальное напряжение мышц брюшной стенки, все более и более препятствующее прощупыванию кишки. Появляются выраженная гиперестезия кожи и резкая болезненность даже при легкой перкуссии над областью воспалительного очага. В остальных отделах брюшная стенка мягкая и безболезненная. Стул обычно задержан, и перистальтика кишок не определяется. Продолжительность этого периода весьма различна — от нескольких часов до нескольких суток в зависимости от характера имеющегося поражения.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »