Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит

Течение при разлитом перитоните - Аппендицит

Оглавление
Аппендицит
Анатомические особенности
Исторические данные
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Симптоматология
Течение
Период распространения процесса по брюшине
Течение при разлитом перитоните
Течение - периаппендикулярные абсцессы
Особенности течения при ретроцекальном положении отростка
Особенности течения тазового аппендицита
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Течение аппендицита у детей
Течение аппендицита у женщин
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз - почечная колика
Дифференциальный диагноз - мочеполовая система женщин
Обоснование оперативного лечения
Проведение операции
Проведение операции - швы
Проведение операции - вывод отростка
Проведение операции в стадии инфильтрата
Дренирование брюшной полости при операции
Послеоперационный период
Лечение перитонита
Лечение перитонита - антибиотикотерапия
Лечение перитонита - удаление застойного содержимого, парез
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - абсцессы
Послеоперационные осложнения - пилефлебит, другие
Хронический аппендицит
Другие заболевания червеобразного отростка

При разлитом перитоните вздутие живота может быть настолько значительным, что брюшная стенка представляется предельно растянутой, покрывающая ее кожа бледна, а подкожные ткани нередко отечны. Пальпация живота, даже самая поверхностная, резко болезненна. Столь же болезненна и осторожная перкуссия. Перкуторно в отлогих местах может определяться притупление, соответствующее скоплению экссудата. Печеночная тупость часто сокращена из-за вздутия кишок. При аускультации живота выявить шумы кишечной перистальтики не удается.
Характерно изменение белой крови: нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий иногда 25-103—3 · 104 в 1 мкл. В тяжелых случаях число лейкоцитов может падать ниже нормы, тогда отмечается более или менее выраженный сдвиг формулы влево — в сторону молодых и незрелых форм. Постепенно нарастают гипохромная анемия и гипопротеинемия, которые быстро прогрессируют, несмотря на частые переливания крови. Нарастает остаточный азот. Диурез значительно уменьшается. В моче появляются белок, гиалиновые и зернистые цилиндры, индикан.
Явления тяжелой интоксикации неуклонно нарастают, сознание становится все более и более спутанным, больной быстро слабеет, и вскоре наступает смерть. При интенсивном применении антибиотиков, возбуждающих сердечную деятельность и деятельность желудочно-кишечного тракта средств, промывании желудка и других необходимых мер, может наступить кажущееся улучшение. Появляется стул, несколько уменьшается вздутие живота, снижается температура. Такое состояние может наблюдаться 10—15 дней. Затем вновь наступает резкое ухудшение, и больной погибает в течение ближайших часов.
Отметим, что наблюдать такое течение консервативно леченного аппендикулярного перитонита сейчас приходится очень редко, так как почти всех без исключения больных в тот или иной период развития болезни оперируют. Такая картина чаще может иметь место тогда, когда произведенная операция не остановила развития инфекции.
Развитие разлитого перитонита у некоторых больных может быть очень быстрым. Вслед за началом приступа происходит прободение отростка, которое сразу проявляется бурной картиной разлитого перитонита, наступающего так быстро, что редко удается отметить динамику распространения явлений из правой половины живота на остальные отделы. А если перфорации предшествовала гангрена отростка, которая обычно сопровождается значительным ослаблением или даже полным исчезновением спонтанных болей, то больные началом своего заболевания считают именно момент перфорации. И иногда, только при настойчивом расспросе, удается установить в анамнезе боли в правой подвздошной области, предшествовавшие прободению. Больные часто совершенно забывают об этом, ибо по сравнению с болями, испытываемыми при разлитом перитоните, все остальное им представляется несущественным.
Студент 19 лет доставлен с жалобами на жестокие боли по всему животу, которые, по его словам, появились 4 ч назад совершенно внезапно, как удар кинжала. При исследовании обнаружены выраженные явления разлитого перитонита. Пульс 120 ударов в 1 мин, температура тела 37,8°С, язык сухой, живот напряжен, как доска, во всех отделах. Даже самая поверхностная пальпация и перкуссия резко болезненны по всему животу равномерно. Симптом Щеткина положителен. Печеночная тупость уменьшена в размерах. Диагноз: прободная язва желудка. Срочная операция. Разрез по средней линии над пупком. В брюшной полости зловонный гной. Патологических изменений ни в желудке, ни в желчном пузыре не обнаружено. Червеобразный отросток гангренозный с большим перфоративным отверстием, открывающимся в свободную брюшную полость. У перфорационного отверстия к отростку рыхло припаян инфильтрированный сальник, покрытый гнойными наложениями. Отросток с трудом удален через имевшийся разрез. Брюшная полость осушена и зашита наглухо. Послеоперационное течение тяжелое с образованием дуглас-абсцесса и гнойного эпидидимита. потребовавших хирургического вмешательства. Выздоровление.
Только по выздоровлении больного удалось установить, что еще за три дня до поступления в клинику у него болел живот и он из-за этого не ходил на занятия. Однако накануне поступления боли почти совсем стихли. Несомненно, что в описанном случае была допущена грубая диагностическая ошибка. Общеизвестно, что такие изменения общего состояния, как частый пульс, повышенная температура, сухой язык через 4 ч после перфорации язвы наблюдаются исключительно редко. О возможности подобной ошибки всегда нужно помнить. Кстати, отметим здесь другую ошибку — отросток следовало удалять через специальный разрез, о чем будет сказано ниже.
При более благоприятном течении вслед за распространением инфекции на прилежащие к отростку органы вокруг него образуются отграничивающие сращения, и все явления начинают стихать. Напряжение мышц уменьшается и в правой подвздошной области удается более или менее ясно прощупать плотный, как правило мало подвижный, болезненный инфильтрат. С уменьшением воспалительных явлений и исчезновением напряжения мышц инфильтрат прощупывается все отчетливее, отчего нередко создается впечатление о значительном будто бы его увеличении в первые дни.
Инфильтрат обычно располагается непосредственно у боковой стенки живота в правой подвздошной области. Поэтому чаще определяются только верхняя, внутренняя и нижняя его границы. Наружный отдел инфильтрата оказывается плотно спаянным с боковой стенкой у верхней передней ости подвздошной кости, несколько выше или несколько ниже последней. Гораздо реже удается отграничить инфильтрат от боковой стенки живота и еще реже удается обнаружить некоторую подвижность его. Последнее приходится наблюдать только в некоторой части так называемых мезоцелиакальных инфильтратов, т. е. внутрибрюшинных не пристеночных, таких, которые расположены в брюшной полости между петлями кишок и не вовлекают в процесс брюшную стенку. При стихании воспаления инфильтрат, постепенно уменьшаясь, делается все более и более плотным и через 2—3 нед рассасывается окончательно, после чего наступает выздоровление.
У женщины 43 лет четыре дня назад появились боли в правой половине живота, которые сначала нарастали, а к концу второго дня стали постепенно успокаиваться, и к третьему дню остались только нерезкие тянущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при резких движениях, кашле и давлении рукой на живот. Температура тела, которая в начале болезни достигла 38°С, снизилась до 37,5°С. В связи с тем, что боли сохранялись, на 4-й день обратилась к врачу, который диагностировал острый аппендицит. При поступлении в клинику состояние вполне удовлетворительное. Пульс 80 ударов в 1 мин, температура 37,4°С, язык обложен, влажный. В правой подвздошной области, несмотря на ограниченное напряжение мышц, прощупывается резко болезненный, плотный и несколько бугристый инфильтрат размером 5x5 см, малоподвижный. Назначен строгий постельный режим и голодная диета. На следующий день боли стали меньше, температура 36,8°С. При пальпации живота напряжение мышц не определяется. Инфильтрат прощупывается более отчетливо. Размеры его 7x7 см, пальпация менее болезненна. С 7-го дня размеры инфильтрата стали неуклонно уменьшаться. Был нормальный стул. К концу третьей недели инфильтрат рассосался полностью. Больная выписана, рекомендовано явиться для операции через месяц.
Образование инфильтрата не всегда оканчивается так благополучно. Нередко после некоторого улучшения состояние больного опять начинает ухудшаться, перитонеальные явления прогрессируют, и вскоре развивается картина тяжело протекающего перитонита. Иногда кратковременное улучшение, обусловленное развитием инфильтрата, может явиться причиной ошибочного заключения о благоприятном течении процесса. Однако тщательный анализ имеющихся у больного симптомов всегда вырисовывает более или менее тревожную картину, которая никак не может успокоить хирурга. Если, несмотря на почти полное прекращение спонтанных болей и исчезновение мышечной защиты, сохраняются симптомы общей интоксикации — повышенная температура, частый пульс и другие неблагоприятные признаки, или, напротив, несмотря на уменьшение явлений общей интоксикации, усиливаются боли, напряжение брюшных мышц, предполагать благоприятный исход заболевания нельзя.
Девушка 22 лет поступила в клинику к концу третьего дня заболевания, диагноз —«острый аппендицит, инфильтрат». При поступлении заявила, что около 3 ч назад боли в животе почти полностью исчезли. Температура тела 38,6°С, пульс — 100, язык слегка обложен, влажный. Живот участвует в дыхании, не напряжен. В правой подвздошной области пальпируется болезненный, плотный и бугристый инфильтрат размерами 5x8 см, с резко очерченными границами. В остальных отделах пальпация живота безболезненна. Расценив имеющуюся картину благоприятной, дежурный врач решил наблюдать больную. К утру боли у нее усилились, появилась рвота. Обнаружены выраженные явления перитонита в правой половине живота и надлобковой области. При операции — в брюшной полости зловонный гной. Отросток гангренозный с перфорационным отверстием, рыхло спаян с покрытыми гнойным налетом петлями кишок и сальником. Произведена типичная аппендэктомия, аспирация гноя из брюшной полости и глухой шов брюшины. Выздоровление.
Несомненно, что при более серьезной оценке имевшихся явлений еще при поступлении больной можно было предполагать, что течение заболевания будет таким, какое имело место в дальнейшем. Мы уже упоминали о том, что исчезновение спонтанных болей при сохранении общих проявлений тяжелой интоксикации очень часто является результатом гангрены отростка.



 
« Апоплексия яичника   Аппендицит у детей »