Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит у детей

Анатомия слепой кишки и червеобразного отростка - Аппендицит у детей

Оглавление
Аппендицит у детей
История вопроса о воспалении червеобразного отростка
Анатомия слепой кишки и червеобразного отростка
Физиология червеобразного отростка
Этиология и патогенез
Чувствительность анаэробной флоры к антибиотикам
Патологическая анатомия
Клиника аппендицита у детей старшего возраста
Клиника аппендицита у детей старшего возраста - осмотр
Клиника аппендицита в раннем детском возрасте
Острый аппендицит у новорожденных
Ретроцекальный аппендицит
Глубокий, токсический, маскированный аппендицит
Лабораторные исследования
Течение острого аппендицита
Хирургические заболевания органов брюшной полости
Хирургические заболевания параабдоминальных органов
Урологические заболевания
Заболевания гинекологической сферы
Внутренние болезни
Инфекционные заболевания
Неврологические заболевания
Показания к операции
Хирургическое лечение
Лечение острого перфоративного аппендицита с прогрессирующим диффузным перитонитом
Ликвидация очага инфекции при остром перфоративном аппендиците с прогрессирующим диффузным перитонитом
Борьба с инфекцией при остром перфоративном аппендиците с прогрессирующим диффузным перитонитом
Восстановление гомеостаза
Периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс
Поддиафрагмальный абсцесс
Послеоперационная кишечная непроходимость
Паралитическая кишечная непроходимость
Механическая кишечная непроходимость
Поздняя механическая кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость, обусловленная внутрибрюшинным инфильтратом и абсцессом
Хронический рецидивирующий аппендицит
Аномальная подвижность слепой кишки
Собственные результаты
Краткий обзор прошлого и перспективы на будущее

КРАТКИЙ ОЧЕРК АНАТОМИИ СЛЕПОЙ КИШКИ И ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Первичная закладка слепой кишки с червеобразным отростком имеет форму конуса, косо насаженного на пищеварительную трубку. Подвздошная кишка плавно переходит в толстую кишку. Слепая кишка располагается по оси толстой кишки, сохраняя при этом воронкообразную форму. На ней уже можно различить как более широкую базальную часть — собственно caecum, так и узкую периферическую часть — conus appendicis. В данном случае мы говорим об эмбриональном типе слепой кишки и аппендикса (рис. 2), сохраняющемся до самого рождения. После рождения появляются taeniae, конусообразная форма слепой кишки изменяется, она становится мешковидным образованием, к которому слева и сзади примыкает червеобразный отросток, приостанавливающийся в своем развитии. Дифференцировка слепой кишки и аппендикса заканчивается. Стенка напротив устья подвздошной кишки выпячивается, за счет чего формируется valvula ileocaecalis. Между слепой и восходящей кишкой образуется борозда — sulcus caecocolicus. Этими особенностями характеризуется инфантильный тип слепой кишки. По мере дальнейшего развития появляются выпуклости стенок толстой кишки — haustrae, сохраняющиеся постоянно. Устье червеобразного отростка размещается под местом впадения подвздошной кишки. Иногда на этом участке описывают так называемый клапан Герлаха, которому раньше приписывали определенную роль в физиологии и патологии слепой кишки, поскольку он преграждает путь проникновению содержимого кишечника в caecum (и наоборот). Kukula считает, что этот клапан — непостоянное и несущественное образование.
типы слепой кишки с червеобразным отростком
Рис. 2. Зародышевый (слева) и инфантильный (справа) типы слепой кишки с червеобразным отростком.
Положение слепой кишки. Чаще всего слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке между передней и задней стенками брюшной полости. При умеренном расправлении она лежит своей латеральной стороной на подвздошной мышце (m. iliacus), а медиальной — соприкасается с правым краем m. psoas major. Варианты расположения слепой кишки чрезвычайно разнообразны, и в брюшной полости практически не существует такого места, где она не могла бы находиться. Необычные положения слепой кишки объясняются и могут быть систематизированы при анализе механизма ротации кишечника. Ротация кишечника — это процесс, при котором органы пищеварительного тракта из первоначального положения (когда вся пищеварительная трубка подвешена в сагиттальной плоскости на mesenterium dorsale commune) переходят в обычное, нормальное, положение и фиксируются в нем определенным образом. Процесс ротации подразделяется на три фазы. В первой — возникает временная так называемая физиологическая пупочная грыжа, сразу же после чего грыжевидно измененная петля срединного сегмента пищеварительной трубки осуществляет поворот на 90° против хода часовой стрелки, переходя из сагиттальной плоскости в горизонтальную.
Во второй фазе наступает частичное спонтанное вправление физиологической грыжи и одновременно осуществляется дальнейшая ротация еще на 180°; задний сегмент пищеварительной трубки переходит на левую сторону, при этом восходящая ободочная кишка и изгиб селезеночного угла занимают свое обычное положение. Наконец, все элементы пищеварительной системы переходят из грыжевого мешка обратно в брюшную полость, ротация продолжается, и слепая кишка достигает элигастрия. В третьей фазе слепая кишка опускается из правого верхнего квадранта вниз, занимая свое обычное положение в правой подвздошной ямке. Брыжейка подвздошной кишки переходит в брыжейку восходящей ободочной кишки (mesen- terium ileocaecale commune), которая не фиксирована и не переходит на заднюю стенку брюшной полости, за исключением места отхождения верхней брыжеечной артерии. Весь процесс ротации завершается фиксацией брыжейки тощей и подвздошной кишок к заднему перитонеальному листку по линии, идущей от места отхождения верхней брыжеечной артерии косо книзу и вправо к слепой кишке — корень брыжейки. Процесс ротации может быть нарушен в одной из трех фаз, в результате чего возникают пороки ротации, проявляющиеся клиническими признаками, характерными для определенной фазы процесса. Для поставленной нами цели— объяснить разнообразие вариантов положения слепой кишки — достаточно привести следующие из них.

  1. Расстройства, возникающие во второй фазе, ведут к аномалиям в форме несостоявшейся ротации соответствующих структур. При этом весь тонкий кишечник оказывается в правой половине живота, а толстая кишка — в левой, т. е. имеет место эмбриональное положение толстой кишки; слепая кишка также располагается внизу слева.
  2. Расстройства, возникающие в третьей фазе ротации, могут быть причиной следующих трех видов аномалий, влияющих на положение слепой кишки.

а. Высокое положение слепой кишки (рис. 3, а), которая достигает области двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря, располагаясь непосредственно под печенью.
б. Ретроцекальное положение (рис. 3, б). Этот вариант хорошо известен хирургам по атипичной и чрезвычайно коварной клинической картине при возникновении явлений воспаления отростка. Однако мало кому из них известно, что в данном случае речь идет об аномалии, обусловленной пороком ротации. Ретроцекально расположенный отросток находится внутрибрюшинно в пространстве за слепой и восходящей кишками, иногда же — между mesocolon ascendens и задней париетальной брюшиной. При слиянии этих серозных оболочек червеобразный отросток полностью или частично располагается внебрюшинно.
в. Подвижная слепая кишка (caecum mobile). Основная проблема, связанная с данной аномалией, заключается в том, что червеобразный отросток может занимать в полости живота любое положение. Подробно мы рассмотрим этот вопрос в соответствующем разделе.
Слепая кишка может также характеризоваться глубоким тазовым расположением (рис. 3, в). В таких случаях она и червеобразный отросток опускаются по краю m. iliopsoas в малый таз и соприкасаются с петлями тонкого кишечника, мочевым пузырем, мочеточниками, прямой кишкой и органами гинекологической сферы.
Различают три основных типа фиксации слепой кишки, приведенные ниже.
а. Брюшинный листок переходит с подвздошной кишки на переднюю и заднюю стенки слепой кишки, вся поверхность которой покрыта брюшиной. При таком типе фиксации слепая кишка в пределах правой подвздошной ямки доступна со всех сторон.
б. Вторичное срастание восходящей ободочной кишки с задней брюшной стенкой распространяется также на слепую кишку; при этом перитонеальный листок ее задней поверхности спаивается более или менее обширно с париетальной брюшиной.
в. Наконец, встречается слепая кишка с собственной брыжейкой (mesocaecum). Это возникает за счет того, что область срастания задней поверхности слепой кишки с задней брюшной стенкой ограничивается пределами узкой полосы, а париетальная брюшина постепенно вытягивается в форме дупликатуры, идущей от подвздошной ямки к слепой кишке и начальному отделу восходящей кишки.
В зависимости от характера фиксации меняется задача хирурга, осуществляющего в ходе операции мобилизацию слепой кишки. Задача эта в одних случаях бывает несложной, в других — более тяжелой, а в ряде случаев — весьма затруднительной.
Различные положения слепой кишки и червеобразного отростка
Рис. 3. Различные положения слепой кишки и червеобразного отростка.
а — высокое расположение слепой кишки; б — ретроцекальный отросток; в — глубокое (тазовое) расположение слепой кишки.
Теперь понятно, почему слепая кишка (кроме своего обычного расположения) может локализоваться в различных отделах брюшной полости. В основном встречаются следующие варианты расположения слепой кишки: в левой подвздошной ямке, в правом подреберье, глубоко в полости таза. Фиксация слепой кишки может быть нормальной, неподвижной или неполной. Большое практическое значение этих данных очевидно.
Червеобразный отросток может примыкать к слепой кишке в любом участке, но в большинстве случаев он отходит от слепой кишки дорсомедиально по отношению к илеоцекальному клапану. Ход его может быть прямым, спиральным или неправильным. В детском возрасте отросток относительно длиннее и шире, чем у взрослых. Если у взрослых отношение длины отростка к длине толстой кишки составляет 1 : 20, то у детей — 1 : 10. Соответственно, если отношение диаметра отростка к диаметру толстой кишки у взрослого составляет 1:8, то у ребенка— 1 :4 [Turner, 1892; Gakkelj, 1935].
По своей структуре червеобразный отросток в принципе не отличается от толстой кишки. Особенность его строения (характерно особенно для детского возраста) заключается в наличии большого количества лимфоидных элементов. В раннем детском возрасте его стенка очень тонкая, в слизистой оболочке не наблюдается глубоких крипт; в мышечном слое имеется лишь небольшое количество мышечных и эластических волокон. Эластические волокна появляются приблизительно в возрасте 10 лет. Лимфоидная ткань иногда образует подобие сплошной пейеровой бляшки. По наличию таких структур лимфоидной ткани принято считать, что червеобразный отросток представляет собой разновидность лимфатического узла, активно функционирующего в течение первой половины жизни, в связи с чем некоторые авторы (Muthmann) называют эту лимфоидную ткань отростка цекальной миндалиной. Loris-Epstein полагает, что с изменением формы слепой кишки связана редукция пищеварительных элементов и, наоборот, прогрессивное развитие лимфоидных элементов в отростке. В этом отношении весьма показательны результаты, полученные Слуцкой (1949), которая исследовала лимфоидную ткань отростка у детей различных возрастных групп: в период с 1-го до 6-го месяца она обнаруживала лишь небольшое количество лимфоидных фолликулов (4—5 в одном срезе). Между 1-м и 2-м годом их число возрастало на 6—7 в одном срезе, на 2-м и 3-м году жизни — на 7—8, между 3-м и 5-м годами — на 10—12, а начиная с 5 лет — на 12—15. Слуцкая и Исаева считают, что развитие лимфоидной ткани зависит (помимо других факторов) от характера питания.
Положение червеобразного отростка (рис. 4). В брюшной полости, по данным Weigner, практически нет такого места, где бы он не мог быть обнаружен. Положение отростка зависит прежде всего от расположения слепой кишки, по отношению к которой он может иметь следующие основные варианты локализации.
Различные положения червеобразного отростка
Рис. 4. Различные положения червеобразного отростка. Объяснения в тексте.

  1. Positio subcaecalis— нисходящее, каудальное положение (приблизительно в 40% случаев). Ось отростка направлена книзу.

Он может достигать области малого таза — тазовое положение (positio pelvina), где соприкасается с мочевым пузырем, прямой кишкой, яичником, маточной трубой.

  1. Positio medicaecalis — илеоцекальное, медиальное, мезоцелиакальное положение (приблизительно в 15% случаев).

Отросток располагается вдоль терминального отдела подвздошной кишки, в ее брыжейке, спереди или позади подвздошной кишки, которую он пересекает напрямик или плавно огибает, оканчиваясь затем в петлях тонкого кишечника. Поэтому воспаление отростка с подобной локализацией может протекать, напоминая внешне клиническую картину кишечной непроходимости, и нередко быть причиной разлитого перитонита.

  1. Positio laterocaecalis — латеральное положение, при котором отросток располагается между латеральной стенкой слепой кишки и брюшной стенкой. Такая локализация отростка встречается достаточно часто (2— 16%).
  2. Positio retrocaecalis (15—33% случаев)—отросток локализуется позади слепой кишки и при воспалении может вызывать явления пареза. Если слепая кишка наполнена содержимым, то ее пальпация затруднена, что способствует более частым ошибкам в диагностике.
  3. Positio praecaecalis (5% случаев)—отросток располагается впереди слепой кишки и хорошо доступен исследованию.

Червеобразный отросток имеет собственную брыжейку (mesenteriolum), между листками внутреннего, свободного края которой проходит a. appendicularis. У женщин приблизительно в 20% случаев формируется серповидная брюшинная складка, идущая от брыжейки червеобразного отростка впереди vasa iliaca communia k lig. suspensorium ovarii и к верхнему краю lig. latum uteri. Эту складку называют lig. appendiculo-ovaricum, или связкой Кладо- Дюрана. Поскольку связи лимфатических путей отростка с лимфатическими путями этой связки весьма важны, некоторые детские гинекологи (Peter, Vesely, Horejsi, Zounarova) отводят ей определенную роль, что, по нашему мнению, вполне обоснованно.



 
« Апоплексия яичника   Аритмия дифференциальный диагноз »