Начало >> Статьи >> Архивы >> Аппендицит у детей

Механическая кишечная непроходимость - Аппендицит у детей

Оглавление
Аппендицит у детей
История вопроса о воспалении червеобразного отростка
Анатомия слепой кишки и червеобразного отростка
Физиология червеобразного отростка
Этиология и патогенез
Чувствительность анаэробной флоры к антибиотикам
Патологическая анатомия
Клиника аппендицита у детей старшего возраста
Клиника аппендицита у детей старшего возраста - осмотр
Клиника аппендицита в раннем детском возрасте
Острый аппендицит у новорожденных
Ретроцекальный аппендицит
Глубокий, токсический, маскированный аппендицит
Лабораторные исследования
Течение острого аппендицита
Хирургические заболевания органов брюшной полости
Хирургические заболевания параабдоминальных органов
Урологические заболевания
Заболевания гинекологической сферы
Внутренние болезни
Инфекционные заболевания
Неврологические заболевания
Показания к операции
Хирургическое лечение
Лечение острого перфоративного аппендицита с прогрессирующим диффузным перитонитом
Ликвидация очага инфекции при остром перфоративном аппендиците с прогрессирующим диффузным перитонитом
Борьба с инфекцией при остром перфоративном аппендиците с прогрессирующим диффузным перитонитом
Восстановление гомеостаза
Периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс
Поддиафрагмальный абсцесс
Послеоперационная кишечная непроходимость
Паралитическая кишечная непроходимость
Механическая кишечная непроходимость
Поздняя механическая кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость, обусловленная внутрибрюшинным инфильтратом и абсцессом
Хронический рецидивирующий аппендицит
Аномальная подвижность слепой кишки
Собственные результаты
Краткий обзор прошлого и перспективы на будущее

Со времен Kukula мы различаем раннюю и позднюю механическую кишечную непроходимость.

Ранняя механическая кишечная непроходимость

Заболевание обусловлено слипанием петель кишечника при оседании на них фибрина, содержащегося в воспалительном экссудате; оно возникает в течение первых дней после операции, но не позднее 10—14 дней, чаще всего после генерализованного воспаления брюшины, а также в тех случаях, когда операция вызвала тяжелый парез кишечника. Образование спаек представляет определенную стадию репаративного процесса после повреждения брюшины обычно инфекционного характера, а также после механической или химической травмы. Реакция брюшины прямо пропорциональна степени этого повреждения, но, с другой стороны, ее интенсивность соответствует (или даже бывает сильнее) индивидуальной реакции больного; интенсивное образование спаек наблюдается в основном у детей младшего возраста. Как показал Zahor, любая лапаротомия у новорожденных несет в себе угрозу (в той или иной степени) «спаечной болезни».
Операция по поводу ранней механической кишечной непроходимости
Рис. 29. Операция по поводу ранней механической кишечной непроходимости (консервативная терапия оказалась безуспешной).

Устранение дистензии кишечника снижает возможность образования спаек, однако не исключает их преобразования в прочные соединительнотканные тяжи. Проблемой возникновения спаек занимались в ЧССР многие исследователи— Berger, Kazil, Tesaf, Zahor; из зарубежных авторов следует назвать Jackson. Он обнаруживал после операционной травмы стаз в капиллярах, которые расширялись, становясь более проницаемыми, а также отметил, что при этом происходила потеря большого количества жидкости в брюшную полость и в стенку кишечника с признаками относительной гипоксии; наблюдалось также снижение пульсации сосудов. В процессе возникновения спаек важную роль играют капилляры, в частности состояние их стенок, проницаемость которых повышается при уменьшении кровотока, что способствует выходу фибрина. В противоположность этому протеолитические ферменты лейкоцитов растворяют фибрин, способный резорбироваться. Период повышенной проницаемости капилляров сопровождается паралитической непроходимостью. При ослаблении моторной функции кишечника между паретическими петлями кишечника агглютинирует фибринозный экссудат. В начальной стадии образуются непрочные сращения. Лишь в более поздней стадии они за счет прорастания капиллярами и активности фибробластов могут формировать прочные соединительнотканные тяжи. Тщательно проводимая асептика, физиологичность оперативной техники, о которой говорил Burian, подразумевая под этим очень осторожное обращение со всеми тканями, являются профилактикой дальнейшего образования спаек. На рис. 29 показан момент операции по поводу ранней механической кишечной непроходимости.

Максимально ткани разделяют острым, а не тупым путем, по возможности уменьшают масштабы дренирования брюшной полости, избегают повреждения серозной оболочки. Немалый вред приносит недостаточно широкий оперативный доступ при лапаротомии. На перчатках не должно быть талька, ибо он вызывает изменения на поверхности брюшины (при обнаружении талька на перчатках их следует немедленно заменить). Кроме того, местное использование антибиотиков тетрациклинового ряда и порошков сульфамидов также оказывает вредное воздействие.
По-видимому, определенное значение имеет и выбор шовного материала. Не рекомендуется использовать плетеный или грубоволокнистый крученый материал, а также кетгут; они могут способствовать поддержанию инфекции в ране. Рекомендуется применять материал типа моноволокон.
Клиническая картина механической кишечной непроходимости характеризуется наличием в анамнезе всех основных субъективных симптомов: болей, рвоты, нарушения проходимости кишечника. Боли носят характер колик, они быстро усиливаются и резко ослабевают. Боли возникают в кишечнике, который упорно пытается преодолеть механическое препятствие. Кроме своеобразных коликоподобных болей (т. е. имеющих прерывистый характер), больной может ощущать постоянную боль, на которую накладываются частые коликообразные боли. Постоянная боль не бывает слишком выраженной, она имеет неопределенный характер; иногда больной отмечает скорее неприятное напряжение, тупое давление, нежели отчетливую боль. Они бывают обусловлены растяжением кишечника выше препятствия, а также растяжением стенок живота над дилатированными петлями кишечника. Иногда боли начинают проходить, что, однако, нельзя расценивать в качестве благоприятного признака, как это могут считать близкие больного или некоторые неопытные врачи. В большинстве случаев такое улучшение бывает лишь кажущимся, обманчивым, оно обусловлено тем, что брюшная стенка ослабевает в связи с утомлением мышц (или даже утрачивает жизнеспособность) и начинает подвергаться (или уже подвергнулась) некрозу. Если остаются симптомы острой кишечной непроходимости и отсутствуют боли, значит, речь идет об очень тяжелом состоянии, угрожающем жизни больного. Локализовать боли у маленьких детей, к сожалению, совсем не удается, да и у более старших детей это не всегда возможно. Если маленький ребенок уже умеет говорить, он обычно стереотипно повторяет: «Животик болит, пупочек болит». Иногда отмечают, что боли в эпигастрии над пупком характерны для непроходимости верхнего отдела тонкого кишечника, боли же около пупка — для непроходимости подвздошной кишки. Если непроходимость поражает фиксированную часть толстой кишки, больной ощущает боли в пораженной области, а при локализации препятствия в нефиксированном отделе толстой кишки — прямо под пупком. Кроме того, отмечается неопределенная, тупая боль в области слепой кишки, а также боли по всему животу — спереди, по бокам, в области малого таза и диафрагмы, оказывающей давление на внутрибрюшное и внутрикишечное содержимое, количество которого увеличивается.
На втором месте в симптомокомплексе ранней механической непроходимости стоит рвота. Вначале она бывает рефлекторной, позднее она обусловлена наличием механического препятствия, когда кишечное содержимое, которое не может следовать в каудальном направлении, задерживается, скапливается, возвращается к желудку, вызывая тошноту и рвоту. Рвота бывает тем сильнее, чем выше располагается препятствие по ходу кишечника. Непроходимость с локализацией в толстой кишке сопровождается рвотой, появляющейся в более поздних стадиях. Что касается рвоты с запахом кала, Jirasek указывает, что она служит скорее признаком приближающегося неотвратимого смертельного исхода, чем ценным симптомом непроходимости, который должен был бы исчезнуть из наших клиник, подобно facies Hippocratica при диффузном гнойном перитоните. В целом, основываясь на опыте работы, можно сказать, что рвота, как интенсивная, так и слабая, иногда даже в виде «подтекания» изо рта, является наиболее постоянным и четко выраженным симптомом кишечной непроходимости.
Третий признак — нарушение проходимости кишечника, проявляющееся прекращением отхождения газов и каловых масс. Иногда вначале содержимое кишечника ниже уровня препятствия может отойти, так как кишечник стремится за счет усиленной перистальтики избавиться от препятствия; эта повышенная моторика кишечника проявляется как выше, так и ниже препятствия. В последней порции кала нередко обнаруживается кровь, иногда со слизью, дефекация бывает связана с болезненными тенезмами.
Описание общих объективных признаков уже проводилось ранее.
Местные объективные признаки. При механической непроходимости нередко визуально определяются обозначившиеся через брюшную стенку петли кишечника. При продолжающейся непроходимости в дальнейшем кишечник выше препятствия постепенно расслабляется и расширяется, рельеф обозначившихся петель кишечника на брюшной стенке сглаживается и исчезает.
Важное диагностическое значение имеет аускультация. Из аускультативного центра живота (см. рис. 27) хорошо слышны звуки, издаваемые кишечником, в особенности тонким. При острой кишечной непроходимости физиологические звуки кишечника выслушиваются очень ясно, поскольку метеоризм благоприятствует их проводимости. Звуки кишечника имеют металлический оттенок, иногда отмечаются их амфорический характер, «крещендо», «пики» и «декрещендо». Выявляется повышенная активность кишечника, стремящегося преодолеть механическое препятствие. Это наблюдается, однако, лишь в начальный период непроходимости, пока еще не наступило истощение мускулатуры кишечника. Позднее звуков становится все меньше и в конце концов они пропадают совсем, наступает «гробовая тишина», как при паралитической непроходимости. Единственный звук, который можно различить над затихшим вздутым животом, это звук пульсации аорты; его в силу драматизма ситуации, крайне неблагоприятной для больного, образно называют «заупокойным звоном».
Перкуссия. Чем больше выражены явления метеоризма (т. е. переполнения кишечника газами), тем определеннее тимианический характер перкуторного звука. При значительном количестве жидкости в кишечнике перкуторный звук имеет более глухой, тупой характер. При обширном метеоризме такой звук над печенью становится слабее.
Хорошо известен и описан у взрослых ряд феноменов: феномен Майдля — Аншютца, заключающийся в выслушивании высокого, с металлическим оттенком звука над расширенной слепой кишкой; феномен Валя — наличие тимпанического локального перкуторного звука над ущемленной кишечной петлей; феномен Кивула — наличие перкуторного звука с металлическим оттенком над дилатированной толстой кишкой. У детей в связи с небольшими размерами брюшной полости и иной патологоанатомической основой непроходимости значение их в большинстве случаев невелико. Аналогично свободная жидкость в брюшной полости у детей, как правило, перкуторно не выявляется.
При пальпации в большинстве случаев не отмечается отчетливой болезненности живота, а также (по крайней мере в начале заболевания) защитного напряжения мышц брюшной стенки, которая бывает растянута, но не напряжена. Иногда она слегка как бы пружинит, но чаще всего остается совершенно мягкой. Это относится, однако, к начальному периоду непроходимости, когда отсутствуют явления перитонита. При ущемлении петли кишечника и начавшемся ее некрозе, как правило, начинает проявляться защитное напряжение мышц брюшной стенки. Через растянутую стенку живота обычно трудно пальпаторно определить патологические структуры в брюшной полости, например дилатированную петлю выше препятствия, внутрибрюшной абсцесс. Если брюшная стенка мягкая и эластичная, эти образования иногда можно пропальпировать. В ряде случаев удается также пропальпировать кишечник, спазмированный выше препятствия.
Проведение исследования per rectum помогает выявить или исключить, например, внутрибрюшной абсцесс, абсцесс дугласова пространства, который может быть причиной острой кишечной непроходимости.
Диагноз подтверждается обзорной рентгенографией брюшной полости в положении стоя (рис. 30). На снимке при этом выявляются горизонтальные уровни свободной жидкости и пузыри газа. При паралитической непроходимости обычно бывает гораздо больше уровней и они располагаются более диффузно. При механической непроходимости, когда перистальтика (по крайней мере в начальный период) усилена, таких уровней меньше (см. рис. 30). По мере дальнейшего развития заболевания мускулатура кишечника выше препятствия ослабевает, и к механической непроходимости присоединяются явления паралитической с характерной для последней рентгенологической картиной (наличие большого количества диффузно расположенных горизонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями над ними).
На обзорной рентгенограмме выявляется и обилие газов в области ректосигмоидного угла, что характернее для паралитической непроходимости. При оценке данных обзорной рентгенографии следует всегда учитывать, что при отсасывании желудочного и кишечного содержимого через зонд рентгенологическая картина может не отражать действительного состояния кишечника. В случае необходимости зонд на время удаляют и рентгенограмма повторяется.
Механическая кишечная непроходимость
Рис. 30. Механическая кишечная непроходимость.
Дилатация тонкого кишечника с многочисленными уровнями жидкости, четкость которых сглаживается за счет наслоения пузырей газа; наполнение толстой кишки отсутствует (на операции обнаружена механическая обтурация в илеоцекальной области).
Лечение ранней механической кишечной непроходимости, обусловленной множественными спайками. Если речь идет о механической непроходимости или о смешанном типе (т. е. с паралитическими компонентами), мы стараемся, по возможности, придерживаться консервативной тактики, как это было описано в разделе о паралитической непроходимости. Проводим регидратацию (см. выше), даем больному кислород, вводим ректальную трубку, при необходимости делаем клизмы, вводим простигмнн, но прежде всего (что следует особо подчеркнуть) непрерывно отсасываем содержимое кишечника. Если удается ликвидировать вздутие живота, то устраняется возможность перехода спаек в прочные соединительнотканные тяжи. Фибринозный экссудат разжижается обычно в течение 4—5 дней, и механическая непроходимость может исчезнуть. Оперативное лечение такой ранней непроходимости небезопасно в связи с возможностью распространения инфекции в брюшной полости. В случае операции даже очень осторожная тактика не дает гарантии, что не появятся новые спайки.
Следует, однако, добавить, что даже при такой ранней непроходимости иногда невозможно обойтись без оперативного вмешательства. Если состояние ребенка, несмотря на весь комплекс лечебных консервативных мероприятий, остается прежним или даже ухудшается, усиливаются боли в животе, приобретающие схваткообразный характер, а повторная рентгенография показывает прогрессирование симптоматики механической непроходимости, будет ошибкой настаивать на проведении консервативного лечения, считая, что ранняя непроходимость не требует операции. Хирургическое вмешательство в таких случаях следует рассматривать как неизбежность, особенно если с самого начала острая кишечная непроходимость проявляется очень бурно, возникает шоковое состояние, отмечаются выраженные боли в животе, непрерывная рвота. При ранней непроходимости никогда нельзя исключать возможность странгуляции. Здесь также нужно придерживаться правила опытных хирургов — в сомнительных случаях оперируй. Риск операции в подобных случаях намного меньше опасности, которой чревато промедление.
Таким образом, хотя мы и стремимся при данной форме непроходимости обойтись без хирургического вмешательства, бывают случаи, когда операция неизбежна. Здесь следует сказать о возможности медикаментозной профилактики образования спаек. Как указывает Mazal, для этих целей применяются самые различные средства: околоплодные воды, минеральные вещества, растительные масла, животный или человеческий жир (например, из липом). Наши результаты применения подкожного жира, удаляемого при операциях по поводу тучности, оказались неопределенными. Вероятно, можно рассчитывать на положительные результаты от применения экстрактов тканевых культур по Филатову (из плаценты). Кроме того, в этих целях использовались гепарин, гиаза (гиалуронидаза), плазминоген, плазмин, стрептокиназа, а также декстран, способный при внутрибрюшном введении препятствовать слипанию кишечных петель, ускоряя тем самым эпителизацию поврежденной висцеральной брюшины. Внутрибрюшное введение больших доз препарата «Liquoid Roche» провоцирует опасные кровотечения. Имеются хорошие отзывы о кортикоидах при внутрибрюшном их введении, хотя это чревато определенной опасностью (инфекция, плохое заживление ран). Micek наблюдал улучшение состояния больных при адгезивной форме непроходимости во время беременности, в связи с чем для устранения спаек он рекомендует применять эндокринные препараты, гормональную терапию.
Операция Нобля
Рис. 31. Операция Нобля. Объяснение в тексте (частично по Niederle).
Результаты исследований, проведенных Berger, Kazil, Tesaf, Zahor и др., показывают, что в большинстве случаев предотвратить образование спаек консервативными методами невозможно, так как еще не существует достаточно эффективных средств.
Хирургическое лечение. Прежде всего мы стараемся разрушить спайки, но лишь те из них, которые вызывают обструкцию, перетяжку, перегиб, перекрут. Разрушать незначительные слипания—пустая трата времени, как считает Niederle. Пораженные петли кишечника осторожно отстраняют друг от друга, плоские обширные спайки натягивают, после чего рассекают их острым скальпелем. Нам представляется оправданным и способ Франка, который в таких случаях натягивает спайки большим и указательным пальцами, пытаясь разрушить их таким путем; только при отсутствии эффекта спайку рассекают острым скальпелем.
Наложение анастомоза между кишечными стенками, позволяющего обойти препятствие, образованное скоплением кишечных петель, применяется лишь в тех случаях, когда разрушить спайки крайне затруднительно.
В 1937 г. Томас Б. Нобль предложил новую операцию— интестинопликацию (рис. 31), которую, однако, стали применять лишь с 1949 г., когда Lord и соавт. доказали се эффективность. Принцип интестинопликации заключается в следующем. Если после разрушения спаек очевидно, что предотвратить их дальнейшее образование нельзя, следует расположить петли тонкого кишечника таким образом, чтобы острые перегибы между ними были невозможны и снова не могла бы возникнуть острая кишечная непроходимость. Иначе говоря, необходимо уложить петли так, чтобы исключить возникновение новой кишечной непроходимости. За несколько дней до операции рекомендуется ввести зонд, который остается на месте еще несколько дней после операции. После разрушения спаек кишечные петли сшивают но типу «гармошки» (см. рис. 31); при этом начинают с дистального края и идут в оральном направлении. Первый изгиб должен быть направлен вверх, а не вниз в полость малого таза. Петли кишечника, уложенные боком друг к другу, сшивают тонкими рядами серо-серозных или серозно-мышечных швов либо непрерывным швом, проходящим вблизи края брыжейки, а при необходимости — и по свободной выпуклой стороне кишечных петель, причем пораженные поверхности должны взаимно перекрываться. Во избежание перегиба кишечника в виде острого угла, что могло бы привести к нарушению перистальтики, рекомендуется прекратить наложение швов за несколько сантиметров от изгиба. При сшивании кишечных петель брыжейка собирается складками, образуя подобие карманов. Для того чтобы какая-либо из свободных кишечных петель не оказалась ими захваченной, следует закрыть эти карманы, наложив несколько швов. Закрытие карманов производится в верхней части, а не внизу, где они остаются открытыми, чтобы в них не задерживалась кровь или экссудат. При более ранней утрате кишечником серозной оболочки можно провести полную наружную интестинопликацию и собрать в «гармошку» весь кишечник. В противоположность этому частичная интестинопликация проводится тогда, когда утрата висцеральной брюшины распространяется лишь на небольшой сегмент; иногда может быть несколько таких сегментов. Чтобы избежать случайного возникновения volvulus, нужно обязательно создать не менее 3—4 «шпилек» (т. е. изгибов кишечника). Операцию начинают от слепой кишки. Первый изгиб, идущий вверх, не пришивают. Первая «шпилька» должна иметь у взрослого длину около 10 см, вторая— 13—15 см, остальные—15—22 см, вплоть до тощей кишки, далее «шпильки» постепенно укорачиваются. Петли, сшитые друг с другом, укладываем в брюшной полости таким образом, чтобы «шпильки» лежали почти перпендикулярно корню брыжейки. Сшитые петли покрывают сальником, если, разумеется, он имеет достаточную длину. Классическая интестинопликация — операция длительная, чреватая опасными осложнениями (образование кишечных свищей). Krai, Sima и Wachtfield (1971) пытаются преодолеть это, сшивая петли одиночными швами и захватывая серозу брыжейки приблизительно в 2 см от се перехода на тонкий кишечник. Они начинают с каудальной петли подвздошной кишки, формируя петли в виде эллипса, ось которого затем располагают в краниокаудальном направлении. Аналогичным образом производит операцию Таkita, который, кроме того, резецирует сальник.
Операция Нобля имеет несколько модификаций. К наиболее известным из них относится, например, операция Childs и Philips (1960): стенки кишечных петель не сшивают друг с другом, а лишь сближают с помощью трех U-образных швов с их сложенной брыжейкой, которую прошивают при переходе на кишечник. В этом случае нет угрозы образования свищей, операция производится быстрее, однако нельзя недооценивать риск повреждения мезентериальных сосудов. Существует еще целый ряд модификаций. Уже сама многочисленность вариантов свидетельствует об их несовершенстве. MacCarthy и Scharf (1965) производят интестинопликацию трансмезентериально, но при этом применяют лишь три простых шва. Merguet (1973) при трансмезентериальной интестинопликации использует двойное волокно; Komorovsky ct Korcinsky применяют, кроме того, лавсановую пластинку. В ЧССР Bodor (1970, 1973) рекомендует фиксацию двумя U-образными швами, накладываемыми сагиттально. Перечисленные модификации основаны на том, что петли тонкого кишечника сшиваются трансмезентериально лишь 2—3 швами. Такая операция занимает меньше времени, снижается и число послеоперационных осложнений (кровопотеря из брыжеечных сосудов, их сдавление). Энтеропликацию можно проводить уже непосредственно при операции по поводу перитонита. Однако нужно помнить о том, что пролонгирование периода оперативного вмешательства при тяжелом состоянии больного чревато риском образования кишечных свищей вследствие прорезывания швов. В связи с этим данная операция в качестве первичного вмешательства не получила признания [Behounek, 1979].
Классическая интестинопликация и ее модификации относятся к сложным операциям, требующим от хирурга большого искусства, а от больного — достаточной выносливости. В связи с этим их выполняют лишь в тех случаях, когда при повторных рецидивах кишечной непроходимости, обусловленной спайками, другие терапевтические возможности исчерпаны. Показания к такой операции у детей — вопрос весьма деликатный, если учесть, что в детском возрасте данный вид вмешательства допустим только как исключение. Мы несколько раз поступали следующим образом: укладывали тонкий кишечник, как при операции Нобля, но не прошивали швами ни серозную оболочку, ни брыжейку кишечника.
Неудивительно, что в последнее время, по крайней мере в некоторых клиниках, от интестинопликации (как в классическом варианте, так и в ее модификациях) постепенно отказываются. Существуют более простые возможности, позволяющие, кроме фиксации кишечника, осуществлять эффективную аспирацию содержимого пищеварительного тракта и вводить питательные вещества в виде легко всасывающихся растворов [Kania, Suchy, 1982; Hovorka, Kotrnoch, 1983]. Речь идет о зондировании тонкого кишечника длинным зондом. Несмотря на то что Eckert, Koch и Schlosser (1978), а затем Кегп и Buchwald (1974) считали зондирование всего тонкого кишечника у детей противопоказанным, а также, учитывая, что зонд должен иметь диаметр не менее 6 мм (более тонкий и гибкий зонд легко застревает, создавая тем самым при непроходимости кишечника дополнительное препятствие), этот метод был применен у детей с вполне удовлетворительными результатами. Речь идет о методе, предложенном Device (1946), который вводил зонд через верхнюю еюностому. White (1956) перед операцией вводил зонд через нос в желудок и затем далее через весь тонкий кишечник до самого нижнего отдела подвздошной кишки с помощью множественной энтеротомии. Бейкер в 1959 г. предложил зонд собственной конструкции [Baker, 1968], снабженный несколькими отверстиями для отсасывания, длиной 2—4 м и шириной 5—8 мм с баллончиком на конце, который после введения наполняется воздухом. Его легко можно перемещать в кишечнике, и нет необходимости производить энтеротомию. Зонд проводят через верхний отдел тощей кишки до слепой и оставляют его на месте на 8—12 дней. Метод был модифицирован несколькими авторами. Ravitch и Cherry (1968) используют его при профилактике врожденного заворота средней кишки; они вводят зонд через желудок и выводят путем цекостомии. По методу Saunders (1971), зонд проходит от слепой кишки в оральном направлении; кроме того, ретроградно вводят еще один зонд на случай возможных анастомозов на толстой кишке вместо цекостомии или трансверсостомии. Grosfeld, Cooney и Csicsko (1975) проводят зонд через желудок до слепой кишки. Через гастростому начали вводить длинный зонд у детей Reifferscheid и Phillip (1966). Этим путем последовали и многие другие авторы, среди которых можно отметить Долецкого (1976), а в ЧССР как одного из первых — Fojlik (1980). Fojtik, как и японский исследователь Suruga (1978), с успехом применил этот метод для профилактики острой кишечной непроходимости, а также с целью обеспечения анастомоза при врожденной атрезии кишечника. Kania и Cuchy (1982) использовали его при лечении 22 больных, в том числе 3 детей с адгезивной кишечной непроходимостью, развившейся после аппендэктомии; все дети выздоровели. Kania и Cuchy применяют вводимые двумя путями зонды Бейкера (собственного изготовления). Он представляет собой резиновую или полиэтиленовую трубку длиной 2—4 м и диаметром 6—8 мм при толщине стенки 1 мм. В нижней части зонда на протяжении приблизительно 50 см имеются отверстия (в стенке), которые служат для отсасывания содержимого. Кроме того, в зонде проходит тонкий капиллярный катетер, открывающийся на конце в баллончик. По мере продвижения по тонкому кишечнику этот баллончик надувают (он изготовлен из пальца резиновой перчатки). Капиллярный катетер проводят при вертикальном положении зонда с помощью нитки, снабженной на конце пломбой или иглой. Авторы подчеркивают необходимость проверки его наполнения и возможности опорожнения. Зонд можно вводить краниокаудально или в обратном направлении, т. е. ретроградно; первый прием как более простой применяется чаще.
После вскрытия брюшной полости разрушают наиболее значительные спайки. Затем приблизительно в 10—15 см от связки Трейтца производят еюнотомию, отсасывают кишечное содержимое и из верхнего отдела тощей кишки вводят зонд. Баллончик надувают, и зонд начинает перемещаться в каудальном направлении. Авторы рекомендуют сразу же пройти брюшную стенку в левом мезогастрии и подсоединить свободный конец к аспиратору, включенному на средний режим аспирации. Если зонд с отверстиями по всей длине введен в кишечник, аспиратор переключают на более активный режим отсасывания. Зонд заводят через баугиниеву заслонку в слепую кишку. Наполненный баллончик можно оставить в толстой кишке на срок до 2 дней, что предотвращает его переход в подвздошную кишку. Отверстие в тощей кишке закрывают кисетным швом и соединяют с устьем зонда по способу Витцеля. Пустой (за счет аспирации содержимого) кишечник укладывают в брюшной полости в виде длинных шпилек.
Можно идти и другим путем, ретроградно. Kania и Suchy производили лишь небольшую энтеротомию на терминальном сегменте подвздошной кишки, а затем через нее вводили в слепую кишку направляющую спицу. Через цекостому вводили зонд через баугиниеву заслонку в подвздошную кишку и свободно, продолжали введение до верхнего отдела тощей кишки. Данный метод имеет определенные преимущества: тонкий кишечник в этой области бывает, как правило, пустым, меньше угроза инфицирования; кроме того, после восстановления проходимости можно использовать зонд для питания через еюностому; обеспечивается отсасывание как газов, так и жидкого содержимого из мест наибольшего их скопления. Как только восстанавливается перистальтика, аспирацию прекращают, жидкость снова начинает всасываться, а зонд функционирует в дальнейшем уже как эндопротез.
Из опыта, полученного этими и другими авторами, вытекает, что зондирование тонкого кишечника длинным зондом представляет собой, по-видимому, эффективный и относительно безопасный метод. Однако Eckert и соавт. (1979) наблюдали кровотечение в пищеварительном тракте из эрозированных сосудов и 3 трещин слизистой оболочки, а также некроз вследствие сдавления стенки верхнего отдела тощей кишки. Длинный зонд, лежащий на всем протяжении кишечника, активно способствует его декомпрессии. За счет постоянного выведения скапливающегося содержимого уменьшается опасное растяжение кишечника, стенка его лучше снабжается кровью, восстанавливается перистальтика и, таким образом, ликвидируются условия, способствующие образованию спаек между петлями кишечника. Длинный зонд, кроме того, предохраняет от слипания стенки кишечной петли, лишенной своей серозной оболочки, а также предотвращает возможные острые перегибы в петлях, их взаимное накладывание и заворот. Если спайки все же образуются (они становятся прочными приблизительно через 8— 12 дней), то исключается их неблагоприятное хаотическое расположение.
У детей для зондирования используются поливиниловые зонды, имеющие (соответственно возрасту) длину от 1,5 до 3 м, диаметр 2,6 мм — для новорожденных, 3,3 мм — для маленьких детей и 5 мм — для детей более старшего возраста. Отверстия в стенке зонда располагаются на расстоянии 10—15 см друг от друга; при этом первое отверстие введенного зонда находится в желудке, а последнее — в терминальной петле подвздошной кишки. Обычно зонд вводят через гастростому, с помощью катетера Нелатона проводят через весь тонкий кишечник и выводят через очень короткую цекостому наружу в сборный сосуд. Как исключение его можно вывести также через задний проход. Верхний конец зонда выводят с помощью назогастрального зонда, ранее введенного в нос, и закрепляют его снаружи. Назогастральный зонд оставляют на месте еще на несколько дней, поскольку в течение первых дней после введения длинного зонда вокруг него может происходить ретроградный заброс кишечного содержимого в желудок.
При проведении зонда следует позаботиться о том, чтобы петли тонкого кишечника на нем не собрались. Стараться определенно расположить в животе уже пройденные зондом петли кишечника не имеет смысла, поскольку постоянное их положение обусловлено в основном ходом корня брыжейки, а также степенью эластичности зонда, который, кроме того, предотвращает образование острых изгибов кишечной трубки. Кишечный зонд начинает отводить содержимое в сборный сосуд через 1—2 дня; его количество замеряют, а потери восполняют. Перорально жидкость вводят после того, как начинает прослушиваться перистальтика и отойдут газы.
Удаление зонда — неприятная процедура. Делать это следует осторожно, мягко натягивая зонд, так, чтобы весь процесс удаления занял 5 мин. Свищ в области слепой кишки закрывается самостоятельно через 3—8 дней.
Как свидетельствует опыт многих авторов, среди которых можно назвать Fojtik, Гузаева, Долецкого, Ноvorka и Kotrnoch, Kania и Suchy, Sauer, Мурашева, Munro, Jones и др., данный метод следует рассматривать как большое достижение в борьбе с таким осложнением, как послеоперационная непроходимость, обусловленная спайками. Этот метод, надо полагать, будет вытеснять операцию Нобля и ее модификации. Полученные в ЧССР результаты (Fojtik, Hovorka и Kotrnoch, Kani и Suchy) весьма обнадеживают, хотя действительную их ценность покажет будущее.



 
« Апоплексия яичника   Аритмия дифференциальный диагноз »