Начало >> Статьи >> Архивы >> Аспекты профилактики внутрибольничных инфекций

Аспекты профилактики внутрибольничных инфекций

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
С. В. Прозоровский, Л. А. Генчиков Институт эпидемиологии и микробиологии им. Η. Ф. Гамалеи АМН СССР
В эпоху крупных социально-экономических преобразований отмечается снижение заболеваемости и смертности от «классических» острозаразных инфекционных заболеваний и увеличение удельного веса инфекций, вызываемых условно патогенными микроорганизмами—стафилококками, кишечной и синегнойной палочками, протеем, клебсиеллами и др. Эти возбудители являются причиной более 100 различных нозологических форм гнойно-воспалительных заболеваний. Так как эта большая группа инфекционных заболеваний .не подлежит обязательной регистрации, в современных условиях не представляется возможным оценить масштабы заболеваемости и смертности населения от гнойно-септических инфекций. Вместе с тем социально-экономическая значимость инфекций, вызываемых условно патогенными микроорганизмами, очень значительна и об этом мы можем судить на примере смертности населения от сепсиса. Так, например, в США в последние годы только от одной формы гнойно-септической инфекции— сепсиса умирает больше населения, чем от всех остальных, подлежащих обязательной регистрации, инфекционных и паразитарных болезней вместе взятых. Отмечается относительный и абсолютный рост числа умерших от сепсиса среди умерших от всех инфекционных и паразитарных болезней (рис. 4). На модели сепсиса показано, что около 200 видов условно патогенных микроорганизмов может принимать участие в формировании этой тяжелой генерализованной формы; при этом экзогенное инфицирование нередко сочетается с активацией эндогенной микрофлоры.
Методологическая особенность инфекций, вызываемых условно патогенными микроорганизмами, заключается в том, что заселение ими макроорганизма происходит уже в раннем неонатальном периоде.
рост числа умерших от сепсиса
Рис. 4
Так, к моменту выписки из акушерского стационара практически 100% новорожденных заселено условно патогенными микроорганизмами, доминирующими в родовспомогательном учреждении, в основном госпитальными, множественно-устойчивыми к антибиотикам.
Высокий уровень носительства населением многих видов условно патогенных микроорганизмов в течение всей жизни представляет собой постоянную потенциальную возможность развития заболевания, как следствие нарушения равновесия между макроорганизмом и микробным л популяциями, происходящего под влиянием большого набора разнородных социальных, химических, физических и биологических факторов, нередко действующих одновременно; при этом вероятность реализации возможности в действительность возрастает при комбинации нескольких факторов. Важно отметить, что количественные аспекты их значимости остаются недостаточно изученными, либо неизвестными.
Новые методологические и социально-гигиенические проблемы возникают в связи с демографическими и экологическими изменениями, ростом острых и хронических соматических и воспалительных заболеваний, смешанных инфекций, что привело в экономически развитых странах к увеличению показателен обращаемости и госпитализации населения в лечебные учреждения, увеличению числа инвазивных вмешательств, интенсивному формированию антибиотикоустойчивых госпитальных возбудителей под влиянием новых экологических факторов и прежде всего антибиотиков, интенсивному выносу множественноустойчивых к антибиотикам микроорганизмов в общество и т. д.
Наибольшее распространение гнойно-септические инфекции получили в лечебных учреждениях различного профиля.
По определению международной группы экспертов Всемирной организации здравоохранения к внутрибольничной инфекции относят «любое клинически распознаваемое микробное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении».
В последние десятилетия в работах отечественных и зарубежных исследователей отмечается, что внутрибольничные инфекции, вызываемые в основном условно патогенными микpoopганизмами. регистрируются у 4,5—18% госпитализированных больных и примерно 3% погибает от них. Это связано с тем, что удельный вес генерализованных форм достаточно велик. Так, например, нозокомиальная бактериемия ежегодно развивается приблизительно у 194000 больных в госпиталях США (у 5 на 1000 госпитализированных), а летальность составляет 38,6%.

Увеличение продолжительности госпитализации на 5—10 дней из-за внутрибольничных инфекций приводит к значительным расходам: в США дополнительные затраты на лечение больных с внутрибольничными инфекциями ежегодно составляют 2,4 млрд. долларов. Таким образом, социально-экономическая значимость проблемы внутрибольничных гнойных инфекций для многих стран определяется высокой заболеваемостью, летальностью, а также значительным экономическим ущербом, поэтому в настоящее время изучение вопросов эпидемиологии и профилактики внутрибольничной заболеваемости вызывает большой интерес как в развитых, так и в развивающихся странах.
По определению ВОЗ «Больница — это неделимая часть социальной и медицинской организации, функции которой заключаются в том, чтобы обеспечить населению всестороннее медицинское обслуживание как лечебное, так и профилактическое и амбулаторное, которое распространяется и на семью в домашних условиях; больница является также центром обучения работников здравоохранения и центром биосоциальных исследований». Из определения видно, что больница — особая социальная среда, социальная ячейка, связанная с обществом. В действительности система больниц представляет собой пример уникальной социальной среды, где на относительно небольшой территории (в нашей стране примерно 15—16 км2) в течение продолжительного времени (более 1,2 млрд, дней) живет многомиллионная (более 64 млн. больных) и самая ослабленная часть популяции, имеющая разнообразную и соматическую, и инфекционную патологию с острым и хроническим течением. При плотности населения в СССР в среднем 11,7 человек на 1 км2, в Европе — 64, Азии—55, Северной Америке—14 и т. д. в системе больниц плотность больных вероятно самая высокая в обществе (примерно 200000 больных на 1 км2), обеспечивающая высокую тесноту общения госпитализированных и вероятность их инфицирования. Неудивительно, что поступление в стационар даже одного источника инфекции нередко приводит к росту внутрибольничной заболеваемости. К этому следует добавить, что на этой ограниченной территории постоянно работает около 6 млн. медицинских работников. Среди этих постоянных и переменных контингентов лечебных учреждений имеется большое количество источников инфекции — носителей госпитальных возбудителей, полирезистентных к антибиотикам, и больных с различными гнойно-септическими заболеваниями. Так, например, в стоматологических, оториноларингологических, хирургических и гинекологических стационарах больные с гнойно-септическими заболеваниями составляют 30—40% от числа госпитализированных больных.
Таким образом, в современном соматическом стационаре сконцентрировано большое количество контагиозных источников инфекции (контагиозный индекс 0,2—0,3), выделяющих постоянно во внешнюю среду большое количество пиогенных возбудителей. При существующей системе мер борьбы имеются предпосылки для сохранения и накопления в стационаре госпитальных возбудителей, что, в свою очередь, приводит к высокой вероятности заселения ими госпитализированных контингентов и медперсонала, способствует росту внутрибольничной заболеваемости, а также распространению госпитальных возбудителей за пределами лечебного учреждения.
В последние десятилетия отмечается двукратное увеличение в структуре населения удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, рост хронических заболеваний, увеличение у населения общей патологии в условиях урбанизации, индустриализации и воздействия на человеческую популяцию новых экологических факторов. Следовательно, в современных условиях в стационары поступает качественно новая популяция; все большее число лиц, ослабленных основным заболеванием, попадает в неблагоприятную эпидобстановку, где интенсивно формируются и циркулируют качественно новые госпитальные возбудители, сконцентрированы -источники инфекции, а большое, как никогда прежде, число инвазивных вмешательств способствует непосредственному проникновению доминирующих возбудителей во внутреннюю среду организма.
Следствием этих сложных социально-биологических процессов является рост в последние десятилетия уровня смертности населения экономических развитых стран от генерализованных форм инфекции до показателей доантибиотического периода (рис. 5, 6, 7). Так, например, анализ статистических данных США показал, что смертность населения от сепсиса в последние десятилетия заметно превышала показатели 30—40-х годов (рис. 8).
Важно отметить, что все это происходит на фоне значительных успехов биологии и медицины, совершенствования методов диагностики .и лечения сепсиса, появления большого количества новых эффективных антибактериальных препаратов, создания реанимационной службы и т. д. Поэтому, исследователи, рассматривающие проблему внутрибольничной заболеваемости изолированно от многообразных и тесно взаимосвязанных социальных и биологических процессов, происходящих в современном обществе, допускают серьезную методологическую ошибку, делая акцент только на санитарно-гигиенические аспекты проблемы. А это, в свою очередь, приводит к серьезным разногласиям в плане понимания основных причин, поддерживающих заболеваемость, подмене главного второстепенным, препятствует формированию правильной стратегии и тактики борьбы с внутрибольничными инфекциями.


Рис. 5
уровни смертности  от генерализованных форм инфекции
Рис. 6 Рис. 7

Так, например, практическое здравоохранение пытается объяснить внутрибольничную заболеваемость слабостью материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений.

Рис, 8

Вместе с тем за последние десятилетия в стране в 2—3 раза выросла численность акушеров и педиатров на 1000 населения; за этот же период примерно в 2 раза увеличился коечный фонд акушерских стационаров и все это происходило на фоне снижения рождаемости, следовательно, уменьшения скученности в акушерских стационарах, организации отделений патологии новорожденных и реанимационной службы, совершенствования методов диагностики и терапии. Вышеприведенное еще раз подтверждает, что масштабы внутрибольничных инфекций в акушерстве зависят не только от материально-технической базы, но и от качественных изменений контингентов родовспомогательных учреждений (двукратное увеличение удельного веса первенцев и первородящих, распространенность патологии у женщин детородного возраста), а также от уровня и своевременности проведения противоэпидемических мероприятий. Это подтверждается различным уровнем заболеваемости родильниц и новорожденных в акушерских стационарах с идентичной материальной базой.
Отсутствие регистрации внутрибольничных инфекций является большим препятствием в изучении проблемы. Вместе с тем введение регистрации ряда форм гнойно-септических заболеваний выявило методологические разногласия между эпидемиологами и клиницистами и по этому вопросу: стремление не проводить регистрацию легких локализованных форм инфекции, а также не относить к внутрибольничным инфекциям те инфекции, которые развились в результате активации эндогенной микрофлоры, например, нагноения операционной раны после аппендэктомий по поводу деструктивного аппендицита. В подобных случаях не должно быть разногласий между клиницистами и эпидемиологами: сформулировался мощный источник инфекции, его необходимо своевременно изолировать в обсервационное отделение для предупреждения распространения инфекции, при этом механизм возникновения инфекции (экзогенный, эндогенный) не имеет принципиального значения. Многочисленные отечественные и зарубежные эпидемиологи отмечают, что клиницисты стремятся не показывать внутрибольничные осложнения у больных, в особенности после чистых операций, постинъекционные нагноения у больных, гнойно-септические осложнения у новорожденных, т. е. заболевания, формирующиеся в результате только экзогенного инфицирования.
Именно такая позиция практического, здравоохранения, а также отсутствие регистрации внутрибольничной заболеваемости ставит перед эпидемиологией задачу разработки новых методологических подходов для экспресс-оценки степени эпидемиологического благополучия территории (лечебного учреждения) в отношении внутрибольничных инфекций. Так, например, уже в настоящее время для любой территории страны на основании разработанных нами показателей без проведения длительных трудоемких выборочных исследований можно ориентировочно рассчитать распространенность постинъекционных нагноений среди населения и оценить эффективность планового контроля за стерильностью мединструментария. Для этого необходимо располагать сведениями о числе больных, госпитализированных в хирургические стационары с гнойными заболеваниями, либо о госпитализированных с гнойными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, или о числе госпитализированных с абсцессом и флегмоной.
Несмотря на большую социально-экономическую значимость внутрибольничной заболеваемости для страны, относительная новизна этой проблемы, к сожалению, не привлекла должностного внимания руководителей здравоохранения и науки. Госсанэпидслужба мало занимается изучением этой проблемы, так как нет централизованной регистрации внутрибольничной заболеваемости, а научные исследования в этой области явно недостаточны. Вместе с тем только от одной внутрибольничной нозоформы (нозокомиальная бактериемия) в США (1980 г.) умерло около 75000 госпитализированных больных, а от всех остальных инфекционных и паразитарных болезней вместе взятых примерно в 9 раз меньше. Справедливо ставится вопрос о создании исследовательских центров, об организации эпидемиологического надзора за этой большой группой инфекционных заболеваний, формирующихся в стационарах всех профилей. При этом следует учитывать, что в проблеме внутрибольничных инфекций тесно переплетаются общие закономерности, характеризующие сущность этой патологии со стороны их внутреннего сходства, со специфическими особенностями (профиль стационара), характеризующими проблему со стороны внутренних качественных различий. Разное количественное и качественное соотношение общего и специфического в стационарах различного профиля приводят к существенным отличиям в особенностях эпидемиологии внутрибольничных инфекций, конкретных проявлениях эпидемического процесса, доминирующих госпитальных возбудителях и т. д. Методологические аспекты общего и специфического в проблеме внутрибольничных инфекций очень важны для познания основных причин, поддерживающих заболеваемость, недооценка роли общих или специфических закономерностей приводит к упрощенному пониманию этой сложной и многогранной проблемы, не позволяет правильно расставить акценты на разных этапах изучения и управления внутрибольничными инфекциями, нередко приводит к подмене главного второстепенным, доминированию тактики над стратегией борьбы.
Социальное и биологическое в причинах роста внутрибольничных инфекций тесно переплетается, представляя собой одну из сложнейших методологических проблем эпидемиологии внутрибольничных инфекций. Вместе с тем, выявление пропорции между социальным и биологическим, общим и специфическим в формировании внутрибольничных инфекций имеет решающее значение для определения правильной стратегии и тактики борьбы с этой массовой патологией.
Представленные выше материалы показывают, что решающее значение в уменьшении все возрастающего количества гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) имеют комплексные профилактические мероприятия, в основе которых лежат данные целого ряда, прежде всего теоретических, медицинских дисциплин. Среди этих дисциплин к проблеме профилактики ГВЗ наиболее близка эпидемиология. Задачи и методы этой науки, весь ее огромный опыт основываются на борьбе с массовыми инфекционными заболеваниями, к которым относятся и гнойные инфекции во всех своих проявлениях. Нам представляется, что в основе организационного решения проблемы борьбы с внутрибольничной гнойной патологией должно быть положено определенное разграничение вопросов профилактики и лечения гнойных инфекций.

Контроль за выполнением лечебным учреждением всего комплекса противоэпидемических мероприятий должен осуществлять эпидемиолог, лечение этих заболеваний должен проводить клиницист. Задача организации здравоохранения— сформулировать правовые и материальные основы взаимодействия этих специалистов с целью обеспечения эффективной борьбы с гнойной патологией.
В конечном итоге эффективность системы профилактики должна опережать неблагоприятные тенденции, способствующие росту ГВЗ.
Основные пути профилактики ГВЗ в лечебных учреждениях связаны с проведением следующих мероприятий:

  1. выделение групп повышенного риска;
  2. селективная иммунизация стафилококковым анатоксином;
  3. ограничение использования антибиотиков с профилактической целью;
  4. уменьшение числа инвазивных процедур;
  5. жесткий контроль за стерильностью аппаратуры, инструментов, растворов;
  6. введение в штат крупных больниц должности клинического эпидемиолога, отвечающего за организацию профилактики внутрибольничных инфекций.

Общие выводы по проблеме профилактики ГВЗ, как и других госпитальных инфекций, сводятся к следующему:

  1. В борьбе с ГВЗ профилактическое направление в настоящее время является наиболее эффективным, но наименее разработанным в организационном плане.
  2. Профилактика ГВЗ представляет собой проблему, комплексную по взаимодействию научных дисциплин, инфектологическую по методам и объектам исследования, организационную по формам реализации.
  3. Решать проблему профилактики внутрибольничных инфекций должны своими методами специалисты-эпидемиологи на основе возможностей, сформулированных системой организации здравоохранения.
  4. Внедрение комплекса профилактических мероприятий в практику здравоохранения следует проводить поэтапно: от отработки системы на базе крупной поликлиники или института до масштабов города, области, региона, страны.
  5. Развитие профилактического направления должно гармонично сочетаться с необходимостью активного совершенствования всего комплекса современных лечебных мероприятий.

В заключение следует отметить, что для методологического уровня исследований по проблеме внутрибольничных инфекций характерно, что она находится на стыке теоретических и практически всех клинических дисциплин. Исходя из комплексности проблемы внутрибольничной заболеваемости, мы полагаем, что взаимодействие представителей теоретических и клинических медицинских дисциплин с органами практического здравоохранения требует дальнейшей разработки методологии и методики их интеграции. Основой для объединения представителей разных специальностей как внутри медицины, так и с представителями других профессий является профилактика, а методологической основой профилактики внутрибольничных инфекций является признание тесной взаимосвязи социального и биологического, общего и специфического, локализованного и генерализованного.

 
« Артериальная гипертония - дифференциальный диагноз   Аспекты учения о природной очаговости болезней »