Начало >> Статьи >> Архивы >> Атеросклероз и пути его профилактики

Пути профилактики атеросклероза - Атеросклероз и пути его профилактики

Оглавление
Атеросклероз и пути его профилактики
Как и почему развивается атеросклероз
Транспорт липидов липопротеидами
Наследственные дефекты транспорта липидов
Морфологические особенности развития атеросклероза
Образование липидных пятен
Клинические проявления атеросклероза
Факторы, способствующие развитию атеросклероза
Пути профилактики атеросклероза

На определенных стадиях своего развития атеросклероз обратим, то есть подвергается регрессии. Считается, что липидные пятна могут подвергаться регрессии в любом возрасте, если по какой-либо причине произошло значительное и длительное снижение уровня холестерина и триглицеридов (другими словами, ЛПНП и ЛПОНП в крови). Хорошо известно, что большая часть липидных пятен, образующихся в детские годы, в дальнейшем подвергается регрессии. Наиболее активный период регрессии приходится на 13—16 лет, когда у юношей и девушек переходного возраста наблюдается снижение содержания липидов в крови.
Что касается атеросклеротических поражений на стадии фиброзной бляшки, то они, в сущности, полной регрессии не подвергаются. Здесь можно провести аналогию с рубцовой тканью. Всем известно, что рубец, образовавшийся на месте травмы или в результате хирургической операции, остается на всю жизнь, хотя с годами он становится менее заметным. То же самое может происходить и с фиброзной бляшкой. Заметим, что и рубец, и капсула фиброзной бляшки образованы одним и тем же материалом — соединительной тканью.
В научной литературе стало употребляться выражение «частичная регрессия фиброзной бляшки». Главной причиной частичной регрессии фиброзной бляшки является делипидация (исчезновение из нее липидов). Процесс частичной регрессии атеросклероза у кроликов подробно описал Н. Н. Аничков в 1928 г. Согласно его наблюдениям после прекращения скармливания животным холестерина происходит постепенное исчезновение липидов из фиброзных бляшек, на месте которых остаются только уплощенные фиброзные образования. Процесс делипидации фиброзных бляшек происходит очень медленно (в течение трех и более лет) и при активном участии клеточных элементов артериальной стенки.
В последние годы убедительно доказана возможность частичной регрессии атеросклероза у обезьян. Так, у обезьян, содержащихся на атерогенной диете в течение полутора лет, к концу этого срока наблюдения коронарные артерии настолько суживались, что просвет их становился щелевидным из-за образования массивных атеросклеротических бляшек. Затем животных переводили на обычную для них диету и при исследовании, через 3 года находили значительное увеличение просвета коронарных артерий в результате рассасывания отложившихся в сосудистой стенке липидов.
Не так давно с помощью рентгеноконтрастного исследования сосудов (ангиографии) было показано, что при многомесячном лечении препаратами, снижающими уровень липидов крови, у части больных с атеросклеротическими изменениями сосудов постепенно увеличивается кровоток вартериях нижних конечностей и в коронарных артериях.
Надо заметить, что процесс делипидации атеросклеротических фиброзных поражений, хотя и не сопровождается уменьшением их площади, однако ведет к уменьшению, иногда весьма значительному, объема бляшки, которая становится более плоской, менее выступает в просвет сосуда, что способствует улучшению кровоснабжения органа или ткани. Останавливается дальнейшее развитие атеросклеротического процесса.
А каково положение дел с профилактикой этого заболевания?
Различают первичную и вторичную профилактику атеросклероза и его клинических проявлений.
Первичная профилактика предусматривает проведение мероприятий среди лиц, не имеющих клинических признаков атеросклероза. В ней, следовательно, нуждается все население и она, по существу, должна проводиться с детства.
Участие в ней должны принимать как государственные учреждения, так и все население.
Такие вопросы, как устранение шума в городах, обогащение воды, или пищи микроэлементами (недостаток некоторых микроэлементов, например хрома, ванадия, способствует развитию атеросклероза), расширение ассортимента и увеличение выпуска продуктов питания со сниженной калорийностью, низким содержанием животных жиров и сахара, производство продуктов, содержащих вместо сахара сорбит или ксилит, расширение ассортимента хлебобулочных изделий из муки грубого помола, указание на этикетках продуктов питания
калорийной ценности и основных пищевых ингредиентов.
Первичная профилактика включает в себя проведение следующих мероприятий:
1) организацию рационального питания для всех лиц любого возраста;
2) снижение уровня липидов, если он повышен;

  1.  раннее предупреждение ожирения;
  2.  повышение физической активности;
  3.  выявление и лечение артериальной гипертоник;
  4.  выявление и лечение диабета;
  5.  борьбу с вредными привычками (курение, систематическое употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни и др.);
  6.  правильное чередование труда и отдыха.

Вторичная профилактика - предупреждение новых клинических проявлений атеросклероза и задержка eго прогрессирования — складывается из обязательного включения всех мер первичной профилактики и назначения предупредительных курсов лечения диетологическим режимом, гиполипидемическимн препаратами, сосудорасширяющими и антикоагулянтнымн средствами. Мы рассмотрим подробно только те меры первичной и вторичной профилактики, которые непосредственно направлены на предупреждение иди задержку прогрессирования атеросклероза.

Рациональное питание.

Уже на первых порах изучения причин и условий развития атеросклероза отмечалось, что возникновение и прогрессирование этого заболевания во многом зависит от характера питания. И это действительно так. Ведь экспериментальный атеросклероз у ряда животных вызывается путем добавления в пищу холестерина или насыщенных жиров — веществ, нечужеродных организму и содержащихся в пище плотоядных животпых. Сейчас можно считать твердо установленным, что появлению гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии способствуют:

  1.  переедание;
  2.  злоупотребление пищей, богатой холестерином и жирами (особенно животными);
  3.  злоупотребление мясной пищей;
  4.  злоупотребление сахаром;
  5.  систематическое употребление алкоголя.

Чтобы избежать повышенного уровня холестерина и
триглицеридов в крови, необходимо прежде всего принимать такое количество пищи, которое соответствовало бы энерготратам организма, другими словами, не приводило бы к накоплению излишней массы тела. У тучных людей уровень холестерина и особенно триглицеридов выше, чем у лиц с нормальной массой тела или худощавых, а липопротеидный спектр смещен в неблагоприятную сторону. Тучность, кроме того, приводит и к другим нарушениям в жизнедеятельности организма, способствующим развитию атеросклероза, о которых уже говорилось ранее. В связи с этим небезынтересно отметить, что согласно многочисленным исследованиям геронтологов (геронтология — наука о старении), недоедание (но не голод!) продлевает жизнь животных и замедляет процессы старения организма. Тучность в пожилом и престарелом возрасте приближает смерть. Недаром в известной поговорке говорится: «Толстые копают себе могилу зубами».
Какова же должна быть пища в количественном и качественной отношении, чтобы прием ее предупреждал развитие атеросклероза?
В количественном отношении человек должен получать с пищей соответствующее его энерготратам количество калорий. Так, например, человеку, ведущему «домашний», спокойный образ жизни, достаточно приблизительно 2200 ккал (килокалорий); служащему, занятому «сидячей» работой, требуется около 2500 ккал; людям, ведущим более подвижный образ жизни, 3000 ккал; рабочему, занятому физическим трудом,— 4000 ккал, а занятому тяжелой физической работой — 5000 ккал и более.
В эти общие расчеты необходимо внести возрастные поправки: для лиц 35—44 лет калорийность пищи должна быть снижена на 100 ккал, для лиц 45—54 лет — на 200, для лиц 55—64 лет —на 300 ккал и для лиц 65лет и старше — на 400 ккал. Другие диетические рекомендации для профилактики атеросклероза сводятся к следующему:

  1.  На долю белка должно приходиться 10—15% общей калорийности (для детей и беременных женщин— 15—20%); на долю углеводов (рекомендуется больше принимать сложных углеводов — крахмала и меньше простых углеводов — сахара) должно приходиться не менее 50—60% общей калорийности.
  2.  Калорийность жира не должна превышать 35% общей калорийности пищи. Еще лучше, если на долго жира будет приходиться 25—30% общей калорийности. Это означает, что если энерготраты составляют 2500 ккал, то суточное потребление жира (1 г жира соответствует 9,3 ккал) должно составлять 70—80 г.
  3.  Из общего количества принимаемого с пищей жира на долю насыщенного животного жира должно приходится менее половины, а на долю ненасыщенного растительного жира (масла) — более половины.
  4.  Количество принимаемого с пищей холестерина должно быть лимитировано и не превышать 400 мг, а еще лучше 300 мг в сутки (для сравнения укажем, что в яичном желтке куриного яйца содержится 250 — 275 мг холестерина). Для этого следует ограничить прием яичных желтков и блюд, приготовляемых из печени и мозгов животных, ограничить прием  жирного мясаa и жаренных на жире мясных продуктов и за счет этого увеличить потребление, рыбы и птичьего мяса, снизить потребление жирных молочных продуктов, увеличить потребление снятого молока и  творога.                                  
  5. Потребление овощей и фруктов, а также продуктов, содержащих клетчатку, должно быть увеличено.           
  6. Прием  сахара в чистом, виде, а также продуктов, богатых сахаром, также следует ограничить.
  7. Употребление алкоголя должно быть ограниченно и не носить систематического характера.
  8. Не следует, злоупотреблять приемом соли.
  9. Следует избегать разовых «массивных» приемов пищи, так как в таких случаях избыток продуктов пищеварительного распада ее, поступивших в кровь, пойдет на образование жира. Нельзя переедать вечером.

Имеются неоспоримые доказательства, что животные белки, особенно белки мяса, в отличие от растительных способствуют развитию гиперхолестеринемии. Ежедневное потребление мяса, а тем более многократно в течение дня не может быть рекомендовано. Интересно отметить, что обследование «стойких» и убежденные вегетарианцев в США показало, что у них отмечается самый низкий уровень холестерина в крови, не превышающий 150. мг/дл, и низкая распространенность ишемической болезни сердца,
Благоприятное действие растительной пищи на уровень холестерина в крови объясняется наличием в ней бета-ситостерина, тормозящего всасывание холестерина в кишечнике, и клетчатки. Пищевая клетчатка, большей частью представляющая собой оболочки растительных клеток, обычно потребляется в сочетании с крахмалом. Сама клетчатка не всасывается в пищеварительном тракте, но обладает некоторыми интересными биологическими свойствами, в частности способностью адсорбировать (связывать) желчные кислоты и удалять их из организма с фекалиями. Это приводит к уменьшению всасывания холестерина и снижению его уровня в крови. Кроме того, клетчатка сама способна адсорбировать некоторые количества холестерина.
Диетологи всего мира пришли к единому мнению: сокращение приема с пищей насыщенных животных жиров и замена части их ненасыщенными растительными жирами (маслами) приводят к снижению уровня холестерина в крови. Механим влияния ненасыщенных жиров на уровень холестерина недостаточно ясен. Предполагается, что эфиры холестерина, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, быстрей подвергаются окислению в желчные кислоты в печени. Возможно, что первичное действие полиненасыщенных жирных кислот связано с их влиянием на клеточные мембраны - фосфолипиды, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, быстрее подвергаются окислению в желчные кислоты, повышая жидкостность мембраны, способствуют захвату холестерина с ее поверхности липопротеидами высокой плотности. Последние же, как мы знаем, транспортируют захваченный холестерин в печень для последующего его окисления в желчные кислоты. Наконец, следует отметить, что полиненесыщенные жирные кислоты оказывают существенное влияние на агрегацию и адгезию кровяных пластинок —тромбоцитов. Агрегация последних зависит от соотношения концентрации простациклина в артериальной стенке к концентрации тромбоксана в кровяных пластинках. Отношение в пользу простациклина ведет к снижению агрегации и адгезии.
Особое положение занимает полиненасыщенная жирная кислота, называемая линоленовой и содержащая три непредельных (ненасыщенных) связи. Установлено, что потребление жиров, богатых линоленовой кислотой, ведет к образованию простациклина.
Если уже имеется повышенный уровень холестерина и (или) триглицеридов в крови, то рекомендуется более сильное диетологическое воздействие, а также другие меры, о которых будет рассказано в следующем разделе брошюры.    

Снижение уровня липидов в крови.

При повышенном содержании холестерина и (или) триглицеридов в крови даже не очень значительное, но стойкое снижение их содержания имеет немаловажное лечебно-профилактическое значение. Такого снижения уровня липидов крови следует в первую очередь добиваться за счет правильного подбора диеты.
При повышенной концентраций холестерина крови ограничения диеты касаются главным образом потребления яичных желтков; мяса, сливочного масла; сметаны, сливок: Количество сливочного масла не должно превышать 15—20 г, яиц — 2—3 в неделю, сливки или сметана могут использоваться в малых количествах только для придания блюду более приятных вкусовых качеств. Весьма рекомендуется заменить часть насыщенных жиров ненасыщенными, то есть взамен животного жира использовать растительные масла — подсолнечное или кукурузное.
Жирное мясо рекомендуется заменить на нежирное и ограничить его потребление. Предпочтение следует отдать рыбе и мясу птицы. Сыры лучше заменить творогом. Не следует употреблять в пищу внутренние органы животных (печень, почки, мозги), богатые холестерином.
В случаях с преимущественным повышением уровня триглицеридов крови, особенно в сочетании с легкой пли скрытой формой сахарного диабета, помимо ограничения животных жиров, необходимо значительно сократить прием легко всасываемых углеводов, то есть сахара и кондитерских изделий, варенья, джема, белого хлеба, рисовой и манной каши, большого количества картофеля, сладких фруктов. Пища должна содержать широкий ассортимент свежих овощей, несладкие фрукты, нежирные сорта мяса, рыбу, растительное масло, творог и молочнокислые продукты (лучше из обезжиренного молока). В некоторых случаях для более точных диетологических рекомендаций необходимо детальное определение липидного состава крови, в частности определение типа гиперлипопротеидемии.
В целом среди всех воздействий, направленных на профилактику и лечение атеросклероза и его клинических проявлений, правильный подбор диеты является первоочередным, обязательным и незаменимым условием.
В настоящее время врачи еще не располагают достаточным количеством медикаментозных препаратов, стойко снижающих уровень липидов в крови. Все же арсенал этих средств растет: мисклерон, холестирамин, колестипол, бета-ситостерин, арахиден и др.
Во многих странах ведутся интенсивные поиски новых препаратов, снижающих уровень атерогенных липопротеидов, а следовательно, холестерина и триглицеридов в крови. Каждые три года проводится специальный международный симпозиум, на котором ученые обсуждают достоинства и недостатки того или иного препарата. Действие таких препаратов, получивших название гиполипидемических, различно: одни (холестирамин, колестипол, бета-ситостерин) задерживают всасывание холестерина в кишечнике; другие (мисклерон) тормозят образование атерогенных липопротеидов в организме; третьи (арахиден), напротив, ускоряют распад липопротеидов. Применение гиполипидемических препаратов обязательно сочетается с диетотерапией и проводится строго по назначению врача с учетом характера нарушения липидного обмена у каждого отдельного больного. Опыт применения гиполипидемических препаратов в сочетании с диетотерапией свидетельствует о том, что длительное снижение уровня холестерина и триглицеридов в крови у больных атеросклерозом приводит к улучшению кровоснабжения сердечной мышцы. По данным специалистов, занимающихся изучением эффективности гиполипидемических препаратов на больших группах населения, снижение уровня холестерина в крови всего лишь на 5% уменьшает число случаев ишемической болезни сердца на 12%, а снижение уровня холестерика на 10%—соответственно на 24%.
В тех случаях, когда наблюдается особенно высокий уровень липидов крови, не поддающийся диетологическим и лекарственным воздействиям, некоторые хирурги проводят операцию частичного выключения подвздошной кишки. Поскольку кишечник играет активную роль во всасывании и выделении холестерина, эта операция ведет к довольно стойкому снижению его концентрации. Однако травматичность метода и недостаточный анализ отдаленных результатов пока не позволяют широко его рекомендовать.
В других случаях применяют процедуру так называемого плазмафореза. У больного забирают максимально возможный объем крови, возвращают ему все форменные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), а вместо собственной плазмы вводят донорскую плазму с низкой концентрацией холестерина. Применение плазмафореза показано в случае тяжелых форм ишемической болезни сердца, протекающих при резко выраженной гиперхолестеринемии.
К сожалению, положительный эффект плазмафореза (значительное снижение уровня холестерина, прекращение приступов стенокардии, улучшение электрокардиограммы и др.) наблюдается в течение двух—четырех месяцев. После этого содержание холестерина постепенно возвращаете к прежнему высокому уровню.  

Профилактика ожирения у взрослых людей должна базироваться на правильном сочетании рационального питания и физической активности.

Напомним, что суточные энерготраты мужчин 20— 40-летнего возраста при малоактнвной физичёской деятельности составляют около 2500 ккал. Для покрытия этих энёрготрат в течение суток требуется такое количество пищи, которое содержало бы примерно 85 г. белка, 60—70 г. жиров, и 400 г. углеводов. Другими словами, количество богатых белком продуктов в суточном рационе должно составлять: мяса — около 100 г, рыбы — 50г, творога —  200 г. и молока примерно 300 г; количество, чистых жиров — сливочного масла или сала —не должно превышать 30—4;0 г, а растительного масла 20—30 г  (желательно растительным маслом заменить часть животных жиров); количество хлеба не должно превышать 400 г, овощей и фруктов - 450 г и сахара 60—70 г. Людям среднего возрасту и пожилым следует более значительно ограничить свой пищевой рацион, так как после 35 лет энерготраты организма уменьшаются за счет снижения скорости обмена веществ: за первые 10 лет примерно на 5% и за каждые последующие 10 лет — на 10%. К сожалению, не все люди принимают во внимание эту непреложную истину. Не обязательно подсчитывать количество, потребляемых за день калорий, но руководствоваться приведенным, хотя и грубым, но надёжным расчетом весьма полезно.
При избытке массы тела рекомендуется ограничить потребление углеводов, в первую очередь сахара, кондитерских изделий, варенья, мороженого и т. п. Для примера можно указать, что ежедневное сокращений потребления сахара всего лишь на один кусочек при неизменном (калорийном) режиме питания позволит сбросить или недобрать за год 1,3 кг массы тела. Нужно отказаться от всех дополнительных лакомств и соблазнительных напитков, нередко съедаемых или выпиваемых между основными приемами пищи. Рекомендуется также ограничить потребление мучных изделия и каш.                                                      
Нередко встречаются люди, которые набирают избыточную массу тела в течение длительного период (10—15 лет), а затем хотят сбросить ее за 2 недели. Всякого рода способы ускоренного; снижения массы тела далеко не безразличны для организма. Рекомендуется в течение недели терять 0,5—1 кг массы тела. Для этого рацион умеренно ожиревшего мужчины среднего возраста и роста должен составлять 1900—2000 ккал при энерготратах в 2700 ккал. Чтобы легче побороть чувство голода, рекомендуется увеличить долю низкокалорийных, но объемных продуктов, содержащих клетчатку.

Повышение физической активности.

Одним из эффективных путей, ведущих к понижению уровня липидов крови и нормализующих массу тела, является регулярная активная физическая деятельность человека. Ходьба в быстром темпе, бег трусцой, езда на велосипеде, ходьба на лыжах и другие виды умеренной физической нагрузки в настоящее время все шире внедряются не только как профилактический, но и как лечебный комплекс, необходимый для многих больных с ишемической болезнью сердца л для больных, перенесших в прошлом инфаркт миокарда. Однако если практически здоровый человек после консультации с врачом может строить режим своих тренировок самостоятельно под контролем собственного самочувствия, руководствуясь соображениями здравого смысла, то тренировки больных с ишемической болезнью сердца должны начинаться под строгим наблюдением врача и методиста по лечебной физкультуре с постепенным переходом к самостоятельным занятиям под регулярным врачебным контролем.
Подсчитано, что 20-минутная ходьба в быстром темпе, 15-минутная езда на велосипеде и 10-минутный бег трусцой требуют расхода 100 ккал. Между тем дополнительный ежедневный расход 100 ккал при одинаковом адекватном питании позволяет добиться потери более 5 кг избыточной массы тела в течение года.
Самый доступный вид физической активности, не требующий в большинстве случаев медицинского наблюдения,— ходьба. Ходьба, даже не в быстром темпе, оказывает благоприятное влияние на самочувствие, способствует сохранению нормальной массы тела. Важно, чтобы она была регулярной, а не от случая к случаю. Желательно ежедневно проходить около 5 км. Рекомендуется взять себе за правило хотя бы часть пути на работу или с работы домой идти пешком.

Выявление и лечение артериальной гипертонии.

Серьезного внимания и терпения требует своевременное выявление и лечение артериальной гипертонии. Как уже отмечалось, многие люди не знают о наличии у них повышенного давления. Между тем распространенность «той болезни увеличивается с возрастом: если среди мужчин моложе 45 лет гипертонией страдает 8—10%, то на 6-м десятке лет ею болеет до 30% представителей обоего пола. Поэтому отсутствие гипертонии в молодом возрасте не исключает необходимости проверки кровяного давления в пожилом возрасте. Многие больные упускают из виду, что лечение гипертонических состояний следует проводить не какое-либо ограниченное время (недели, месяцы), а чаще всего — на протяжении многих лет. Только тогда лечение бывает действенным и дает желаемый результат в профилактике различных осложнений атеросклероза.
Несколько слов о потреблении поваренной соли. В среднем житель европейских стран получает с пищей 15 г поваренной соли в день, в то время как для того, чтобы удовлетворить естественную потребность организма, достаточно 7 г. Особенно много соли содержится в консервированных продуктах, а также в питьевой воде ряда стран в весенний период времени, когда в водоносные слои проникает соль, высыпанная зимой на тротуары и дороги. В Японии ежедневное потребление соли достигает 40 г на человека, и этим врачи объясняют мировое первенство Японии по числу больных гипертонией. Хотя известно, что артериальная гипертония может возникнуть под влиянием стресса, никотина, алкоголя, ожирения и некоторых других причин, это все же не дает оснований снять «обвинение» с соли.
Говоря о диете, нужно также рекомендовать больному гипертонией отказаться от тяжелых мясных блюд и животных жиров, от мясных соусов, копченостей и соленостей. Все это необходимо заменить легко перевариваемыми и усвояемыми блюдами с преобладанием растительных и молочных продуктов. Необходимо избегать крепкого кофе.
В заключение необходимо отметить, что в наше время развитие атеросклероза ускоряется, как правило, воздействием не одного, а нескольких факторов риска одновременно. По данным медицинских статистиков, если наличие одного из факторов удваивает вероятность заболеть ишемической болезнью сердца, то наличие двух факторов утраивает или учетверяет такую возможность, а сочетание трех факторов увеличивает вероятность болезни по крайней мере в 10 раз. Это означает, что профилактика атеросклероза должна быть многофакторной, то есть направленной на устранение или ослабление влияния по возможности всех факторов риска. Только тогда можно рассчитывать на успех.



 
« Асцит - дифференциальный диагноз   Бактерийные и вирусные препараты »