Начало >> Статьи >> Архивы >> Бесплодие у мужчин

Исследование эякулята - Бесплодие у мужчин

Оглавление
Бесплодие у мужчин
Анатомия и физиология
Penis
Уретра
Нервная регуляция эрекционной и эякуляционной функции
Яички
Придаток яичка
Семенные пузырьки
Предстательная железа
Взаимоотношения между семенными и другими эндокринными железами
Физические и химические свойства семени
Зрелый сперматозоид
Секреторное бесплодие
Первичный гипогонадизм
Синдром Клайнефельтера
Герминальная аплазия
Экзогенные поражения яичка
Влияние недостаточного питания на функцию яичек
Влияние рентгеновых и радиевых лучей
Влияние сосудистых нарушений яичка на его функцию
Мужской климактерий
Гипогонадизм без гормональных нарушений
Вторичная недостаточность яичка
Гиперэстрогенизм
Недостаточность лейдиговских клеток
Экскреторное бесплодие
Асперматизм
Патологические изменения свойств семени, не связанные с заболеванием яичек
Относительное бесплодие
Диагноз бесплодия
Исследование эякулята
Установление акинозооспермии
Определение продолжительности подвижности сперматозоидов
Определение резистентности сперматозоидов
Оценка результатов исследования эякулята
Биопсия яичка
Биохимические методы исследования
Гормональные исследования
Хроматиновый тест
Пробы на пенетрационную способность сперматозоидов
Лечение
Хирургическое лечение
Прогноз
Гомологичное обсеменение

Получение эякулята.

Исследование эякулята является основным методом установления способности к оплодотворению. Вопрос о рациональном методе получения эякулята для исследования его оплодотворяющих свойств имеет большое значение. Важно получить эякулят в условиях, наиболее близких к физиологическим. При мастурбации или прерванном половом акте, равно и при получении эякулята в неблагоприятных условиях, может существенно измениться характер и интенсивность оргазма, которые оказывают влияние на качество эякулята. Спастическое состояние в семявыносящих путях может препятствовать достаточно активному смешиванию во время семяизвержения отдельных составных частей эякулята и нормальной его эвакуации. Это может повлечь за собой уменьшение количества и подвижности сперматозоидов. Хеллинга (Hellinga, цит. Хольт—Holt, 1958) сообщает о больном, у которого эякулят, полученный при неблагоприятных условиях, имел объем 3,5 мл с количеством сперматозоидов 21 млн. в 1 мл, в то время как добытый у того же больного эякулят при более благоприятных условиях имел объем 2,9 мл с количеством сперматозоидов 202 млн. в 1 мл. Об аналогичных наблюдениях сообщают Харвей и Джексон (Harvey, Jackson, 1948). Поэтому Хольт рекомендует получать эякулят непосредственно после нормального полового акта; женщина выдавливает насколько возможно семя в ложку, подставленную к ладьевидной ямке вульвы. Хольт не согласен с общепринятым мнением, что кислое отделяемое влагалища изменяет подвижность сперматозоидов, По его мнению, наоборот, получение эякулята путем мастурбации в ненадлежащем месте или при помощи прерванного полового акта с сопровождающим его неполноценным оргазмом не может дать достоверных сведений о качестве эякулята. Депфмер (I960) считает наиболее рациональным получение эякулята после полового акта в презервативе, особым образом приготовленном из натурина или целлофана, не оказывающих вредного влияния на сперматозоиды. Подавляющее большинство авторов предпочитают, однако, в настоящее время для добывания эякулята мастурбацию, так как при этом способе удается лучше всего обеспечить получение всего эякулята, свободного от вагинальных выделений, и быструю доставку его в лабораторию. При этом должны быть созданы возможно более благоприятные для больного окружающие условия: изолированное помещение, отсутствие шума и т. д. Мы наблюдали лишь небольшое количество больных, которые не в состоянии были получить эякулят путем мастурбации. В таких случаях мы рекомендуем для получения эякулята прерванный половой акт. Эякулят следует получить в. чистой сухой посуде с малым диаметром для предотвращения большого контакта поверхности семени с воздухом. Пробки для пробирок целесообразно пропитывать парафином при температуре, изгоняющей воздух из их пор (П. Я. Герке, 1956). До начала мастурбации пробирку надо нагреть до температуры тела, тан как контакт эякулята с холодным стеклом вредно отражается на подвижности и жизнеспособности сперматозоидов. При невозможности совершить мастурбационный акт можно получить эякулят после прерванного полового акта (coitus interruptus), при этом должны быть приняты соответствующие меры против охлаждения эякулята во время доставки его в лабораторию. Следует настоятельно предупредить больного, чтобы он получил полностью весь эякулят. Первая треть его, которая при прерванном половом акте может быть легко утеряна, содержит, как уже было указано, 75% всего количества сперматозоидов, при этом наиболее подвижных. Наши клинические наблюдения показали, что не существует разницы в качестве эякулята, полученного путем мастурбации или прерванного полового акта. И. С. Розовский (1961) наблюдал при первом способе большее количество сперматозоидов и большую их активность, чем при втором. Ни в коем случае не следует пользоваться обычным презервативом, так как жизнеспособность сперматозоидов в нем быстро нарушается. Такой метод получения эякулята может быть применен в крайнем случае при подозрении на азооспермию. Для более точного исследования оплодотворяющих свойств эякулята было бы важно изготовление специальных презервативов из материалов, не оказывающих вредного влияния на сперматозоиды.
По вопросу об оптимальном сроке полового воздержания до получения эякулята имеются различные точки зрения. Как показывают наблюдения ряда авторов (МакЛеод и Гольд, 1951; Ширрен, 1961), а также и каши собственные, с увеличением срока полового воздержания имеет место нарастание количества сперматозоидов, которое достигает своего максимума к 10-му дню. После этого срока дальнейшее увеличение количества сперматозоидов не наблюдается. Таким образом, оптимальным сроком для исследования эякулята в целях определения его оплодотворяющих свойств следует считать 6— 10 дней. Более короткий срок воздержания влечет за собой уменьшение объема эякулята и количества сперматозоидов, и это тем значительнее, чем более выраженными являются патологические изменения семени. При нормальном семени частота сношений не оказывает столь заметного влияния на его качество. Исследование эякулята после длительного воздержания (больше 10 дней) также не является целесообразным. В таких случаях обнаруживают иногда высокий процент неподвижных и морфологически измененных сперматозоидов, что объясняется «пересозреванием» сперматозоидов в результате длительного пребывания в придатке (см. стр. 69). Мы обычно исследуем эякулят после 5—7- дневного срока воздержания от половых сношений.

Для правильного суждения об оплодотворяющей способности эякулята необходимо сделать 2—3 исследования в течение нескольких недель.
К исследованию эякулята приступают обычно через 20—30 мин после его получения; в течение этого времени он подвергается разжижению.
Если после этого срока эякулят не разжижается, то это может зависеть от примеси большого количества слизи, что неблагоприятно отражается на подвижности сперматозоидов. Жидкий с самого начала эякулят может быть обусловлен патологическими изменениями предстательной железы и семенных пузырьков. При азооспермии в результате обтурации семявыбрасывающих протоков эякулят имеет жидкий вид вследствие отсутствия в нем секрета семенных пузырьков.
Макроскопическое исследование эякулята сводится к определению объема, вязкости, цвета и кислотности.
Объем эякулята обусловливается секретом, семенных пузырьков и предстательной железы и колеблется от 2 до 5 мл, в среднем он равен 3,5 мл. Исследование объема эякулята производится в градуированном цилиндре. Выделение при эякуляции значительных количеств семени (полиспермия) может не оказывать отрицательного влияния на его оплодотворяющие свойства, если в нем содержится достаточно большое количество сперматозоидов. Если же одновременно с увеличением объема эякулята имеет место уменьшение концентрации сперматозоидов в 1 мл, то это может привести к уменьшению оплодотворяющих свойств эякулята. При полиспермии следует, кроме того, иметь в виду возможность потери известного количества эякулята вследствие истечения его из влагалища. Полиспермия встречается, однако, редко. Значительно более часто наблюдается выделение очень малого количества семени (олигоспермия). Ненормально малое количество (меньше 2 мл) эякулята может оказаться не в состоянии нейтрализовать кислотную реакцию влагалищного секрета; помимо этого, в нем содержится мало сперматозоидов, в связи с чем создаются неблагоприятные условия для того, чтобы достаточное количество их достигло цервикального канала. Увеличение и уменьшение объема семени идет главным образом за счет секретов предстательной железы и семенных пузырьков и стоит в связи с заболеванием этих органов и возрастными изменениями.
Нарушение внутрисекреторной функции яичек может обусловить пониженную секрецию предстательной железы и семенных пузырьков, что влечет за собой уменьшение количества эякулята. Эякулят, объемом менее 1 мл, всегда является патологическим. Большей частью такой эякулят не содержит сперматозоидов и обычно является результатом атрофии яичка, обусловленной недостаточным образованием тестостерона. Значительно реже незначительный объем эякулята с аспермией наблюдается при облитерации обоих семявыбрасывающих протоков, создающей препятствие не только для прохождения сперматозоидов, но и для выделения секрета семенных пузырьков. В противоположность этому, аспермия при облитерации семявыносящих протоков не сопровождается уменьшением объема эякулята. У стариков незначительный объем эякулята связан с уменьшением образования сперматозоидов и недостаточной секрецией предстательной железы и семенных пузырьков. Олигоспермия может быть также результатом нарушения процесса эякуляции (недостаточно интенсивный оргазм, спазм семявыносящих путей).
Цвет эякулята индивидуально колеблется от слегка желтого до белого. Примесь более или менее значительного количества лейкоцитов придает семени гнойный, а эритроцитов — красноватый цвет.
Концентрация водородных ионов (pH) определяется при помощи специальной индикаторной бумажки и равна 6,9—7,6. Точное определение pH возможно только в том случае, если эякулят добывается тут же в лаборатории. В! противном случае pH зависит от времени, прошедшего между выделением семени и измерением его реакции; чем больше этот промежуток времени, тем щелочнее становится реакция. При воспалительных процессах в предстательной железе и семенных пузырьках концентрация pH может быть также более высокой. При закупорке семявыбрасывающих протоков семя приобретает слабокислую реакцию, вследствие отсутствия в нем секретов придаточных половых желез.
Вязкость семени устанавливается при помощи той же индикаторной бумажки, которой определяется pH. При обратном выведении бумажки за ней тянется более или менее длинная нить, которая обрывается с некоторым трудом. Степень вязкости вычисляется путем измерения расстояния между поверхностью семенной жидкости и местом обрыва нити по делениям градуированного цилиндра, в котором находится эякулят, или специальной шкалы. Вязкость считается нормальной, если длина нити равна от 0,1 до 0,4 см, увеличенной — при длине более 0,4 см. и уменьшенной, если нить вовсе не образуется (Силло-Зайдль — Sillo-Seidl, 1961). Можно также определить вязкость при помощи стеклянной палочки, которая опускается в семя. При нормальной вязкости семени на палочке при обратном ее выведении остается висеть удлиненная капля. При пониженной вязкости капля на палочке отсутствует. Πри повышенной же вязкости за палочкой тянется более или менее длинная нить, которая обрывается с некоторым трудом. Определение вязкости имеет значение при пониженной подвижности сперматозоидов.
Микроскопическое исследование эякулята начинают осмотром нативного препарата после полного разжижения семени, наступающего обычно через 20—30 мин. Микроскопическое исследование следует производить при комнатной температуре не ниже 20°. При более низкой температуре количество подвижных сперматозоидов уменьшается и интенсивность их движения становится менее активной. В случае необходимости определить подвижность сперматозоидов при комнатной температуре ниже 20° следует пользоваться обогревательным (электротермостатическим) столиком. Необходимо следить также за тем, чтобы предметы (предметные стекла, пипетки и др.), применяемые для исследования эякулята, не были слишком холодными. В противном случае их следует предварительно согреть в термостате. Этого не требуется, если используемые для исследования предметы длительное время находятся при комнатной температуре в 20 и выше. Гюльон (Guillon, 1958) считает, что сохранение эякулята при температуре 18—20° является более предпочтительным, чем в термостате при 37°; продолжительность жизнеспособности сперматозоидов более длительная и их морфологические изменения менее значительные.

Важно предупредить возможность быстрого охлаждения семени, которое вызывает понижение подвижности сперматозоидов. При медленном охлаждении первоначальные свойства семени лучше сохраняются. Исследования показали, что при соблюдении этого условия подвижность и морфология сперматозоидов в течение 24 ч при пониженной комнатной температуре не изменяются. Для создания условий постепенного охлаждения рекомендуется пробирку с эякулятом завернуть в вату и хранить в таком виде до исследования в боксе.

Обзорный препарат.

Обзорный микроскопический осмотр капли эякулята позволяет получить первое впечатление о его качестве, о количестве и подвижности сперматозоидов, а также о характере их движения. В случае необнаружения сперматозоидов следует подвергнуть эякулят центрифугированию и осмотреть под микроскопом полученный осадок. Если после этого сперматозоидов обнаружить не удается, рекомендуется для окончательного решения вопроса о наличии азооспермии исследовать окрашенный препарат.
После обзорного микроскопического осмотра свежего эякулята приступают к подсчету количества сперматозоидов в 1 мл и во всем эякуляте, определению процента морфологически нормальных и подвижных форм, а также срока выживаемости сперматозоидов.
Подсчет сперматозоидов производится в любой счетной камере (Бюркера, Предтеченского, Горяева, Тома, Цейсса, Нейбауера и др.).

Вычисление количества сперматозоидов.

Количество сперматозоидов подсчитывается следующим образом: эякулят разбавляется в смесителе для лейкоцитов каким-либо раствором, вызывающим неподвижность сперматозоидов, из расчета 1:20. При небольшой густоте эякулята и малом количестве сперматозоидов разводят эякулят не в 20, а в 10 раз. Для подсчета сперматозоидов берется 0,5 мл хорошо разведенного эякулята. Для разведения семени обычно применяют содово-формалиновый раствор, состоящий из 5 частей двууглекислого натрия, 1 мл формалина и 100 мл дистиллированной воды. Сода растворяет слизь, формалин иммобилизует сперматозоиды. Весьма удобно для разведения семени пользоваться 10%-ным раствором карболового фуксина Циля в физиологическом растворе или раствором, состоящим из 190 мл физиологического раствора,  7 мл 1 %-ного раствора метиленовой сини и 3 мл абсолютного алкоголя (Хаммен — Hammen). Сперматозоиды окрашиваются соответственно в красный или синий цвет, в результате чего их удается легко сосчитать.
Смеситель с разведенным эякулятом хорошо встряхивают, заполняют счетную камеру и подсчитывают все сперматозоиды в 5 больших квадратах. После этого производится подсчет количества сперматозоидов в 1 мл. Известно, что каждый большой квадрат равен 1/25 мм2· Следовательно, если в 5 квадратах количество сперматозоидов составляло 120, то в 1 мм2 их будет 120 X 5 = 600, а в 1 мм3— 600 X 10 = 6000. Учитывая разведение 1 :20, количество сперматозоидов в 1 мм3 будет равно 6000X 20 = 120000, а в 1 см3 (1 мл) — 120 000 X 1000= 120 000000.
Во всех счетных камерах основными элементами являются маленькие квадраты, объем которых равен 1/4000 мм3. Каждый большой квадрат содержит 16 маленьких квадратов. Исходя из этого, количество сперматозоидов в эякуляте, аналогично подсчету лейкоцитов в крови, можно вычислить по единой для всех счетных камер формуле:

где X — количество сперматозоидов в 1 см3;
а — количество сперматозоидов в определенном объеме камеры;
б — количество сосчитанных маленьких квадратов; в — разведение эякулята.
При делении а на б мы узнаем, сколько в среднем находится сперматозоидов в одном маленьком квадрате, т. е. в 1/4000 мм3, а в 1 мм3 сперматозоидов будет в 4000 раз больше; для получении количества сперматозоидов в 1 см3 надо полученное число в 1 мм3 умножить на 1000. Кроме того, следует внести поправку на разведение. Так, при наличии 120 сперматозоидов в 5 больших квадратах количество сперматозоидов в 1 см3 (1 мл) будет равно:

где 80 — количество малых квадратов в 5 больших.

 
Таким образом, при подсчете сперматозоидов в 5 больших квадратах и разведении эякулята в 20 раз можно, не прибегая к формуле, всю сумму сосчитанных сперматозоидов умножить на 1000 000.

Подсчет подвижных и неподвижных форм сперматозоидов.

После установления общего количества-сперматозоидов в 1 мл эякулята производится подсчет неподвижных форм. Для этой цели 0,5 мл эякулята разбавляется в смесителе для лейкоцитов физиологическим раствором из расчета 1:20 или 1 : 10. Разведение должно быть такое же, как и при подсчете общего количества сперматозоидов. Вместо физиологического раствора более целесообразно для разведения эякулята применить растворитель, который оказывает активизирующее влияние на подвижность сперматозоидов. Для этой цели можно использовать рингеровский раствор с глюкозой, бакеровский раствор, состоящий из глюкозы, — 3 г, фосфорнокислого двузамещенного натра  —0,6, фосфорнокислого однозамещенного калия (КН2РO4) — 0,01 г, хлористого натра — 0,2 г, дистиллированной воды— 100 г; Рн — 7,8; локковский раствор, содержащий хлористый кальций (СаCl2)—0,24 г, хлористый калий (КС1)—0,48 г, двууглекислая сода (NaHCO3)—0,2 г, хлористый натр (NaCl) —9,0 г, виноградный сахар— 1 г и дистиллированную воду до 100 а или предложенный Иоэлем раствор из 8 частей 5,42% декстрозы и 2 частей n/8 хлорид магнезии (MgCl2). Смеситель с разведенным эякулятом встряхивают и заполняют счетную камеру, после чего подсчитывают в 5 больших квадратах количество сперматозоидов, как неподвижных, так и производящих круговые и колебательные движения на одном месте, присущие умирающим · сперматозоидам. После этого можно вычислить процент неподвижных и слабо подвижных форм сперматозоидов. Так, например, если количество этих форм составляет 30, а общее количество сперматозоидов — 120, то процент неподвижных и слабоподвижных форм составляет 25, а подвижных — 75.
Для установления продолжительности подвижности сперматозоидов и индекса их выживаемости определяется количество подвижных сперматозоидов через 3, 5, 9 ч и больше. В медицинской практике можно ограничиться вычислением количества подвижных сперматозоидов через 4—5 ч после получения эякулята, которое к этому времени должно составлять 40—45%. Через 12 ч количество подвижных сперматозоидов падает до 20—30%.
Известно, что подвижность сперматозоидов при комнатной температуре (20—22° С) сохраняется около 24 ч, а при температуре тела — около 10—12 ч. Исходя из этого, Молнар (1963) предлагает следующую методику определения продолжительности подвижности сперматозоидов: в термостаты с температурой 20—22° С и с температурой 37° помещается по одной пробирке с 0,5 мл эякулята. Через каждые 2 ч из каждой пробирки берется капля эякулята и под микроскопом определяется процент подвижных сперматозоидов. Полученные данные, нанесенные для наглядности на диаграмме, показывают, равномерно ли снижается процент подвижных сперматозоидов и прекращается ли подвижность их в указанные выше сроки или раньше. В последнем случае исследованный эякулят отстает от нормального.
Чем длительнее продолжительность подвижности сперматозоидов, тем лучше оплодотворяющие свойства эякулята. Необходимо, однако, учесть, что продолжительность подвижности сперматозоидов зависит от активности их движения. Сперматозоиды с активной подвижностью, в результате более интенсивного обмена веществ, быстрее используют запасы энергии и, следовательно, скорее теряют свою подвижность. Наоборот, сперматозоиды с первоначальной слабой подвижностью медленнее используют свою энергию и длительнее сохраняют свою подвижность. Если же сперматозоиды с самого начала обладают слабой подвижностью с короткой продолжительностью последней, то это говорит об их недостаточной жизнеспособности. Вот почему при суждении о выживаемости и жизнеспособности сперматозоидов большое практическое значение имеет сопоставление продолжительности подвижности сперматозоидов с активностью их движения. Для этого следует учитывать сперматозоиды с поступательным движением вперед. Сперматозоиды с колебательными движениями на одном месте, с круговыми движениями без поступательного направления вперед и другими видами патологического движения рассматриваются как неподвижные. Если при подсчете подвижных сперматозоидов принимаются во внимание только прогрессивно движущиеся сперматозоиды, то тем самым учитывается в известной мере и качество подвижности. Качество и активность движения сперматозоидов можно оценить следующим образом: весьма быстрое поступательное движение вперед— 4; хорошо выраженное поступательное движение— 3; вялое медленное поступательное движение — 2; колебательное или круговое движение на одном месте — 1; отсутствие подвижности — 0.
Силло-Зайдль (1961) предлагает следующую методику определения процента подвижных сперматозоидов и активности их движения: 0,1 и 0,05 мл эякулята после его разжижения разбавляют соответствующим образом в смесителе для лейкоцитов физиологическим раствором к заполняют счетную камеру; после чего: а) определяют е секундах среднюю продолжительность, которая требуется для прохождения расстояния в 1 мм (т. е. ширину или высоту одного большого квадрата) 20 отдельным сперматозоидам, поступательно передвигающимся параллельно делениям счетной камеры; б) подсчитывают в 5 больших квадратах количество неподвижных сперматозоидов; в) путем нагревания (например, спичкой) вызывают остановку движения сперматозоидов и подсчитывают все количество сперматозоидов. Из полученной суммы вычитают количество неподвижных сперматозоидов; остаток показывает количество подвижных сперматозоидов; г) перечисленные в пунктах а, б и в исследования повторяют через 2,4 и 8 ч, каждый раз со свежеприготовленным разведением эякулята. Полученные результаты вносят в соответствующую рубрику спермиограммы;

Так как сроки разжижения эякулята различны, то время первого исследования не указано.
Если через 2 ч после эякуляции подвижных сперматозоидов не обнаруживают, то эякулят практически не обладает оплодотворяющей способностью. При отсутствии подвижных сперматозоидов через 4 ч оплодотворяющая способность эякулята сомнительна. Если же через 8 ч в эякуляте находятся еще подвижные сперматозоиды, то оплодотворяющую способность эякулята следует признать доказанной.
Чем длительнее продолжается подвижность сперматозоидов и чем медленнее понижается быстрота их движения, тем выше должна оцениваться оплодотворяющая способность эякулята.



 
« Бели у девочек   Биохимические исследования при инфекционных болезнях »