Начало >> Статьи >> Архивы >> Бесплодие у мужчин

Оценка результатов исследования эякулята - Бесплодие у мужчин

Оглавление
Бесплодие у мужчин
Анатомия и физиология
Penis
Уретра
Нервная регуляция эрекционной и эякуляционной функции
Яички
Придаток яичка
Семенные пузырьки
Предстательная железа
Взаимоотношения между семенными и другими эндокринными железами
Физические и химические свойства семени
Зрелый сперматозоид
Секреторное бесплодие
Первичный гипогонадизм
Синдром Клайнефельтера
Герминальная аплазия
Экзогенные поражения яичка
Влияние недостаточного питания на функцию яичек
Влияние рентгеновых и радиевых лучей
Влияние сосудистых нарушений яичка на его функцию
Мужской климактерий
Гипогонадизм без гормональных нарушений
Вторичная недостаточность яичка
Гиперэстрогенизм
Недостаточность лейдиговских клеток
Экскреторное бесплодие
Асперматизм
Патологические изменения свойств семени, не связанные с заболеванием яичек
Относительное бесплодие
Диагноз бесплодия
Исследование эякулята
Установление акинозооспермии
Определение продолжительности подвижности сперматозоидов
Определение резистентности сперматозоидов
Оценка результатов исследования эякулята
Биопсия яичка
Биохимические методы исследования
Гормональные исследования
Хроматиновый тест
Пробы на пенетрационную способность сперматозоидов
Лечение
Хирургическое лечение
Прогноз
Гомологичное обсеменение

Как видно из изложенного, для суждения об оплодотворяющей способности эякулята следует учитывать ряд его свойств. Основными из них являются: 1) густота насыщения семени сперматозоидами (количество в 1 мл); 2) подвижность; 3) морфология (наличие ненормальных форм).
Каждое из свойств эякулята может ухудшаться в отдельности и тем самым значительно понизить его оплодотворяющую способность. Так, например, может быть уменьшено количество сперматозоидов в 1 мл, в то время как количество подвижных и нормальных форм находится в пределах нормальных величин — олигозоосперм и я. При достаточной густоте насыщения семени сперматозоидами и нормальной их морфологии может быть обнаружено значительное количество неподвижных— акинозооспермия — или слабо подвижных форм — астенозооспермия. Можно, наоборот, при нормальной густоте насыщения и подвижности сперматозоидов в эякуляте обнаружить значительное количество морфологически измененных форм — тератозооспермия.
Однако изолированное изменение одного из перечисленных свойств эякулята наблюдается весьма редко. В таких случаях необходимо проверить, не было ли ошибки при получении эякулята (поллюция, короткий срок полового воздержания и т. д.) или при микроскопическом его исследовании.
Как правило, приходится наблюдать патологические изменения двух или всех трех из указанных свойств эякулята: олиго- и астенозооспермию, олиго- и тератозооспермию или наиболее часто олиго- и астенстератозооспермию.
Из других, часто наблюдаемых изменений свойств эякулята, следует указать на азооспермию — состояние, при котором эякулят совершенно не содержит сперматозоидов, но при этом находят незрелые клетки сперматогенеза и аспермию — когда в эякуляте отсутствуют как сперматозоиды, так и незрелые клетки сперматогенеза.
Значительное изменение объема эякулята как в сторону его уменьшения — олигоспермия, так и в сторону его увеличения —полиспермия — также может оказать вредное влияние на оплодотворяющую способность эякулята.
Мы считали необходимым указать терминологию патологических состояний эякулята, которой мы пользуемся, так как в литературе нет единодушия по этому вопросу.
До сих пор существуют разногласия по вопросу о том, какое количество сперматозоидов следует считать той минимальной нормой, ниже которой наступает понижение способности к оплодотворению. Вначале считали нижней границей нормы 100 млн. сперматозоидов в 1 мл, затем — 60 млн. и, наконец, 40 млн. в 1 мл. В настоящее время имеется тенденция рассматривать как норму 20 млн. сперматозоидов в 1 мл (Мак Леод и Гольд, 1953).
Общепризнано, что лучшие шансы для зачатия существуют при количестве сперматозоидов в 100 млн. и выше в 1 мл эякулята. Согласно данным американского общества по изучению плодовитости, нормальный эякулят должен удовлетворять следующим минимальным требованиям.: общий объем эякулята должен составлять 2—4 мл (в среднем 2,5 мл) с количеством сперматозоидов 40 млн. в 1 мл и тотальным количеством 125— 150 млн.; количество ненормальных форм не должно превышать 20%. количество подвижных форм должно составлять 60—70% через 2 и 25%—через 6—8 ч после эякуляции. Однако Иоэль (1945) на основании своих наблюдений считает, что нормальный эякулят должен содержать 60—120 млн. сперматозоидов в 1 мл; количество морфологически нормальных форм должно быть не меньше 80—85%, а количество подвижных форм — не меньше 80%. Эякулят, содержащий 50—60 млн. сперматозоидов в 1 мл при 70—80% морфологически нормальных форм, автор относит к олигозооспермии легкой степени, а эякулят с 30—40 млн. сперматозоидов в 1 мл при 50—60% нормальных форм — к олигозооспермии средней степени. Таким образом, олигозооспермии средней степени, по Иоэлю, соответствует минимальной норме, установленной Американским обществом по изучению плодовитости.
Интерес представляют данные Тайлера (1953), который подверг анализу 164 случая беременности, которые наступили у 570 брачных пар с пониженной способностью к оплодотворению с точки зрения концентрации семени в эякуляте. Из этих данных видно, что среди мужей, у которых количество сперматозоидов не превышало 20 млн. в 1 мл, беременность у жен наступила в 2,7%) случаев; при количестве сперматозоидов в эякуляте от 20 до 40 млн. в 1 мл беременность имела место в 15,5% случаев; от 40 до 60 млн. — в 26,9% случаев, а от 60 до 100 млн. и выше — в 74,8% случаев. Важным при этом является то, что не было отмечено существенной разницы в наступлении беременности у жен, в эякуляте у мужей которых было от 60 до 100 млн.  сперматозоидов в 1 мл, и у жен, в эякуляте у мужей которых было 100 млн. и выше. Отсюда видно, что 60 млн. сперматозоидов в 1 мл эякулята являются нижним пределом концентрации сперматозоидов.
Почти аналогичные данные получил Рассел (Russel, 1954). На основании неоднократных исследований эякулята у 72 мужчин, жены которых имели 4 беременности и больше через сравнительно короткие интервалы, минимальное количество сперматозоидов составляло 53 млн в 1 мл, а в большинстве случаев гораздо больше. Автор считает, что если у супруга в повторно исследованном эякуляте не содержится свыше 50 млн. сперматозоидов в 1 мл при относительно нормальных других данных эякулята, то обследованный не может быть исключен как виновник бесплодного брака.
Киммиг (1955), Хеллинга (1958) и др. считают, что эякулят можно считать нормальным, если в I мл имеется не меньше 40 млн. сперматозоидов.
Известный интерес представляют данные МакЛеода (1955), который на основании обследования 3000 плодовитых и бесплодных браков установил, что при количестве сперматозоидов в 20 млн. в 1 мл зачатие наступает в 10% случаев. Почти близкие данные сообщают Харвей и Джексон (1948). В группе мужчин с количеством сперматозоидов от 5 до 25 млн. в 1 мл оплодотворение наступило в 40 %, в группе от 25 до 50 млн. в I мл — в 50% и в группе от 50 млн. и выше в 1 мл — в 57% случаев.

 На основании критической оценки литературных данных и наших собственных наблюдений мы не можем согласиться с тем, чтобы эякулят с количеством сперматозоидов в 20 млч. в 1 мл при нормальной их подвижности и морфологии считать нижней границей нормы. Возможно, в дальнейшем при разработке единой для всех врачей методики обследования и накопления больших количеств наблюдений как над способными, так и не способными к оплодотворению мужчинами удастся выработать общепринятую, нормальную формулу эякулята. Повседневные наблюдения показывают, что по мере уменьшения количества сперматозоидов ниже 60 млн. в 1 мл, снижаются оплодотворяющие свойства эякулята и нарастает количество бесплодных браков, несмотря на нормальное состояние гениталий у жены.
Поэтому с точки зрения оплодотворяющей способности эякулят должен удовлетворять следующим требованиям: объем — 2—4 мл, количество сперматозоидов в 1 мл — 60—100 млн., количество сперматозоидов во всем эякуляте— 150—300 млн., количество подвижных форм — 70—80% через 1—2 ч и 35—40% через 5—6 ч, количество ненормальных форм—15—20%. В случае получения данных, нижеприведенных, способность к оплодотворению является пониженной или совсем отсутствует.
Для ориентировочного суждения об оплодотворяющих свойствах эякулята можно руководствоваться следующими примерными границами (табл. 2).
Как уже было указано, изолированное уменьшение одного из свойств (количества, подвижности и морфологии сперматозоидов) эякулята наблюдается редко. Наиболее часто приходится встречаться с комбинированным нарушением свойств эякулята, выраженным в различной степени. По мере уменьшения количества сперматозоидов в эякуляте обычно все более нарастает количество неподвижных и анормальных форм.
При изолированной олигозооспермии, т. е. уменьшении количества сперматозоидов в эякуляте и нормальном количестве подвижных и нормальных форм, оплодотворение вполне возможно. При олиго- и астенотератозооспермии легкой степени следует считаться с понижением способности к оплодотворению. При умеренной олиго-  и астенотератозооспермии оплодотворение наступает сравнительно редко. При тяжелой степени олиго- и астенотератозооспермии возможность оплодотворения весьма сомнительна; при азооспермии и аспермии оно полностью исключается.
П. Я. Герке (1956) считает, что для суждения об оплодотворяющей способности эякулята следует учитывать: 1) густоту, 2) морфологию, 3) подвижность, 4) степень выживаемости сперматозоидов. Он предлагает каждый из перечисленных выше четырех факторов, если он положителен, обозначать буквой А (вероятная плодовитость) и, если он отрицателен, буквой В (вероятная малоплодовитость). Все факторы дают показатель плодовитости.

Ориентировочные данные об оплодотворяющих свойствах эякулята


Характеристика
эякулята

Количество
сперматозоидов
(млн./жл)

% подвижных форм

% морфологически нормальных форм

Оценка оплодотворяющей способности эякулята

Нормозооспермия

60-100

70—80

70 -80

Плодовитый

Олигозооспермия

40- 59

70— 80

70—80

Вероятно,
плодовитый

Олиго-астено-терагозооспермия:
легкой степени

40—59

60—70

60—70

Вероятно,
малоплодо
витый

умеренной степени        

20-39

40—60

 

Малоплодо
витый

тяжелой степени  

Ниже 20

Ниже 40

Ниже 40

Вероятно,
неплодови
тый

Азооспермия . . .

Отсутствуют; наличие клеток сперматогенеза

 

 

Неплодови
тый

Аспермия    

Отсутствуют; клетки сперматогенеза также отсутствуют

 

 

То же

Если показатели всех факторов превышают минимум, установленный для определения плодовитости, то эякулят обозначается формулой АААА (вероятная плодовитость). В случае, если все факторы не превышают этого минимума, эякулят обозначается формулой ВВВВ (вероятная малоплодовитость). Сочетание положительных и отрицательных факторов может дать различные обозначения, но для клинической практики можно ограничиться следующими пятью обозначениями: АААА, АААВ, ААВВ, ВВВА и ВВВВ, т. е. семя плодовитое, слегка неплодовитое, полуплодовитое, малоплодовитое и неплодовитое (стерильное). Например, при наличии густого семени (фактор А) и большого количества ненормальных сперматозоидов (фактор В) при нормальной подвижности (фактор А) и степени выживаемости (фактор А) семя обозначается АВАА- слегка неплодовитое. При наличии густого семени (фактор А), сочетающегося с большим количеством (свыше 35%) ненормальных сперматозоидов (фактор В), малой подвижностью (фактор В), плохой выживаемостью (фактор В), семя обозначается формулой АВВВ — малоплодовитое.
Близко к П. Я. Герке стоит оценка качества эякулята (табл. 3), предложенная Леэб’ом (Leeb, 1954).
Таблица 3
Показатели качества эякулята


Показатель

Количество сперматозоидов (млн./мл)

% прогрессивно подвижных сперматозоидов после 6 ч

% морфологически нормальных сперматозоидов

I

с
Выше 40

Выше 60

Выше 80

II

20-39

40—59

60- 79

3

Ниже 20

Ниже 40

Ниже 60

Если все три показателя составляют I и 2, эякулят является плодовитым. Если минимум один показатель составляет III, то эякулят обладает пониженной оплодотворяющей способностью. Если все три показателя составляют III, — эякулят условно плодовит. При азооспермии эякулят является абсолютно неплодовитым.
Вастерлинг (I960) каждому из трех основных факторов эякулята в зависимости от результатов исследования дает соответствующую оценку в числовом выражении (табл. 4). Затем числа складываются, и полученная сумма выражает предполагаемую плодовитость.
Следует указать, что любая классификация, как бы совершенна она ни была, страдает известной схематизацией и условностью. Трудно ввести в рамки той или иной классификации все многообразие оттенков нарушений способности к оплодотворению у мужчин.

 

Оценка оплодотворяющих качеств эякулята в числовом
выражении (по Вастерлингу) 1


Свойства эякулята

Результаты

Оценка

Количество сперматозоидов (млн./мл)

50 и выше

0

49—40

1

39—20

2

19—10

3

Ниже 10

4

0

5

Прогрессивно подвижные сперматозоиды (в %)

80 и выше

0

79—60

1

59—40

2

39—20

3

Ниже 20

4

0

4

Морфологически нормальные сперматозоиды (в %)

80 и выше

0

79—70

1

69—60

2

59- 40

3

Ниже 40

4

Оценка

Степень плодовитости

0

Заведомо плодовит

 

1

Вероятно, плодовит

 

2

Пониженная плодовитость

 

3

Значительно пониженная плодовитость

4—12

Вероятно, неплодовит

 

13

Неплодовит

 

Рекомендованы еще и другие методы оценки оплодотворяющей способности эякулята.

При оценке результатов исследования эякулята важно учесть, что патологическое изменение каждого из отдельных свойств эякулята может зависеть от различных факторов. Так, например, уменьшение объёма эякулята — олигоспермия — может быть связано с пороками развития и заболеванием предстательной железы и семенных пузырьков, понижением функции лейдиговских клеток, отражающимся в свою очередь на деятельности придаточных половых желез, облитерацией семявыбрасывающих протоков, нарушением процесса эякуляции (спазм семявыносящих путей, недостаточно интенсивный оргазм и др.), нарушением общего состояния организма после перенесенного тяжелого заболевания, неправильным и неполным получением эякулята.
Уменьшение количества сперматозоидов при нормальной подвижности и морфологии— олигозооспермия может быть результатом гипосперматогенеза (недоразвитые яички), выпадения функции одного яичка, стеноза или спастическою состояния семявыносящих путей, перенесенного общего тяжелого заболевания, недостаточного срока полового воздержания до получения эякулята.
Истинная тотальная некроспермия наблюдается исключительно редко. Действительно, в тех случаях, когда в эякуляте при большом количестве морфологически нормальных сперматозоидов они все оказываются неподвижными (мертвыми), речь обычно идет о технических погрешностях при получении и исследовании эякулята. Среди причин, вызывающих тотальную искусственную некроспермию, следует прежде всего назвать получение эякулята в презервативе. В последнем обычно весьма быстро происходит гибель сперматозоидов, что объясняется патогенным влиянием на зародышевые клетки находящегося в презервативе талька, а также содержащихся в резине вредных веществ. Наши наблюдения показывают, что даже тогда, когда эякулят через несколько минут после полового акта через сделанный в презервативе надрез выдавливается в стерильную стеклянную посуду, сперматозоиды часто оказываются неподвижными. Из других причин, которые могут искусственно вызывать некроспермию (астенозооспермию), следует назвать различные вредные внешние воздействия: получение эякулята в недостаточно чистую посуду, быстрое охлаждение, нагревание при температуре выше 50°. Последний случай может иметь место тогда, когда пытаются стимулировать подвижность сперматозоидов путем нагревания эякулята над пламенем.

Значительно чаще наблюдается частичная некро- или акинозооспермия (астенозооспермия). Как уже было указано, частичная акинозооспермия наблюдается во всех эякулятах. Однако количество неподвижных сперматозоидов не должно превышать 25%. Увеличение количества неподвижных сперматозоидов, а также понижение их подвижности и жизнеспособности обычно сопровождается рядом других патологических изменений эякулята (уменьшение числа сперматозоидов, увеличение количества анормальных форм и т. д.) и вызывается теми же причинами, что олигозооспермия и азооспермия.
Известное значение в возникновении частичной некроспермии и астенозооспермии могут иметь патологические изменения в придатке яичка, в котором сперматозоиды достигают окончательного созревания, а также воспалительные заболевания предстательной железы и семенных пузырьков. При простатите и везикулите во время эякуляции к секрету яичек примешивается патологический секрет предстательной железы и семенных пузырьков, который оказывает вредное влияние на сперматозоиды. Более важное значение имеет нарушение функции этих органов и связанное с этим количественное и качественное изменение их секретов (уменьшение количества фосфатазы и в особенности фруктозы). Известно, что фруктоза необходима сперматозоидам для обмена веществ и поддержания их подвижности. Нарушение функции предстательной железы и семенных пузырьков может зависеть не только от первичного поражения этих органов, но и от пониженного образования андрогена в яичках. Такое предположение становится тем более вероятным, если астенозооспермия и частичная некроспермия сопровождаются уменьшением объема и понижением вязкости эякулята.
Следует также указать что астенозооспермия может быть обусловлена пониженным оргазмом и недостаточно активным смешиванием отдельных составных частей эякулята.
Изменение морфологии сперматозоидов — тератозооспермия — является обычно результатом нарушения функции сперматогенного эпителия. При этом изменение морфологических свойств эякулята сочетается с уменьшением количества и подвижности сперматозоидов.

Увеличение количества незрелых клеток сперматогенеза (выше 5%) указывает, как правило, па поражение спер патогенной ткани, а их отсутствие — на обтурацию семявыносящих путей.
Из приведенных данных видно, что учет преимущественного изменения того или иного из свойств эякулята и интенсивность этого изменения, анализ характера и особенности сочетания измененных свойств эякулята позволяют вынести суждение о месте поражения и помогают в сочетании с другими данными клинического и лабораторного обследования сделать заключение об этиологии и патогенезе бесплодия у мужчин.
В заключение следует сказать, что известны случаи зачатия жен при небольшом, а иногда при весьма низком количестве сперматозоидов. Фревис и Леэб (Frowis, Leeb, 1961) сообщают о брачной паре, у которой беременность жены наступила через 3 года после брака от мужа, у которого при неоднократном исследовании эякулята до и после зачатия объем составлял от 1,5 до 2 мл, количество сперматозоидов в пределах 7—8 млн. в 1 мл, количество подвижных форм от 8 до 44% после 1 ч и от 13 до 30% после 6 ч; количество нормальных форм не превышало 48%. Иными словами, качество эякулята было намного ниже тяжелой степени олиго-астено-тератозооспермии. Такие случаи отнюдь не являются единичными. Мак Леод (1951) обнаружил среди 1000 плодовитых браков в 2% случаев у мужей количество сперматозоидов ниже 10 млн. в 1 мл. Девидсон (Dawidson) сообщил о зачатии жены от мужа с количеством сперматозоидов между 1 и 2 млн. в 1 мл; о таких же 2 случаях сообщают Харвей и Джексон (1948).
Следует также указать на наблюдения, согласно которым оплодотворение наступало у девиц с неповрежденной девственной плевой, а также после прерванного полового акта. В подобных случаях приходится допустить, что единичные сперматозоиды, попав во влагалище и преодолев кислую реакцию его секрета, проникли в шейку матки и вызвали оплодотворение. Если такое явление еще и может иметь место у лиц с совершенно нормальным семенем, то оно становится маловероятным у лиц с резко выраженной олиго-астено-тератозооспермией — и не столько вследствие незначительного количества сперматозоидов, но главным  образом вследствие их биологической неполноценности. Приведенные выше наблюдения показывают, что после того, как мужчина обследован, нельзя категорически утверждать (если только он не является абсолютно стерильным), что он не может оплодотворить жену.
Тайлер и Зингер (1956) считают, что подобные случаи встречаются среди молодых и, по-видимому, очень плодовитых женщин — факт, который имеет определенное значение, так как признано, что высокая плодовитость у одного из супругов может компенсировать дефекты другого. Кроме того, в связи с большими индивидуальными колебаниями количества сперматозоидов у одного и того же человека возможно несовпадение между количеством сперматозоидов во время исследования и в момент зачатия.



 
« Бели у девочек   Биохимические исследования при инфекционных болезнях »