Начало >> Статьи >> Архивы >> Бесплодие у мужчин

Хирургическое лечение - Бесплодие у мужчин

Оглавление
Бесплодие у мужчин
Анатомия и физиология
Penis
Уретра
Нервная регуляция эрекционной и эякуляционной функции
Яички
Придаток яичка
Семенные пузырьки
Предстательная железа
Взаимоотношения между семенными и другими эндокринными железами
Физические и химические свойства семени
Зрелый сперматозоид
Секреторное бесплодие
Первичный гипогонадизм
Синдром Клайнефельтера
Герминальная аплазия
Экзогенные поражения яичка
Влияние недостаточного питания на функцию яичек
Влияние рентгеновых и радиевых лучей
Влияние сосудистых нарушений яичка на его функцию
Мужской климактерий
Гипогонадизм без гормональных нарушений
Вторичная недостаточность яичка
Гиперэстрогенизм
Недостаточность лейдиговских клеток
Экскреторное бесплодие
Асперматизм
Патологические изменения свойств семени, не связанные с заболеванием яичек
Относительное бесплодие
Диагноз бесплодия
Исследование эякулята
Установление акинозооспермии
Определение продолжительности подвижности сперматозоидов
Определение резистентности сперматозоидов
Оценка результатов исследования эякулята
Биопсия яичка
Биохимические методы исследования
Гормональные исследования
Хроматиновый тест
Пробы на пенетрационную способность сперматозоидов
Лечение
Хирургическое лечение
Прогноз
Гомологичное обсеменение

Хирургическое лечение показано больным экскреторным бесплодием с нарушением проходимости семявыносящих путей, обусловленным пороками развития или их обтурацией после воспалительного процесса. В основном речь идет об образовании анастомоза семенных путей.
Благоприятные результаты после оперативного вмешательства удается получать у больных с приобретенной аспермией после перенесенного эпидидимита гонорейной или негонорейной этиологии, у которых раньше имелось нормальное образование сперматозоидов. Операция показана тем больным, у которых семявыносящий проток проходим в абдоминальном направлении. При врожденной обтурационной аспермии шансы на успех операции очень малы. Это объясняется иногда техническими трудностями самого оперативного вмешательства, а также и тем, что нарушение проходимости семявыносящих путей, вызванное пороками развития, часто сочетается с понижением сперматогенеза. Большое значение для успешного оперативного восстановления проходимости сперматозоидов из яичка в семявыносящий проток имеет место расположения рубцовых изменений. Время, протекшее после заболевания, не играет столь существенной роли, так как, несмотря на длительное существование обтурации, образование сперматозоидов, как правило, не прекращается. Правда, при длительном сроке закупорки семявыносящих путей сперматогенез может оказаться несколько подавленным и протекать менее интенсивно. Однако после восстановления проходимсти семявыносящих путей сперматогенез в большинстве случаев вновь возвращается к норме.
Наиболее удачный исход операции бывает при локализации облитерации в семявыносящем протоке, мошоночной или паховой его части. Анастомоз одного конца протока в другой приводит в большинстве случаев к восстановлению проходимости его для сперматозоидов. Для увеличения площади соприкосновения обоих концов протока рекомендуется делать косой разрез, а для сохранения просвета — в месте анастомоза вводить в него кетгутовую нить.
Однако наиболее часто рубцовые изменения после перенесенного эпидидимита развиваются в хвосте придатка. В таких случаях, если проходимость семявыносящего протока не нарушена, производится имплантация протока в остающуюся проксимальную часть придатка или в его головку.
Проходимость семявыносящего протока лучше всего проверить одновременно с биопсией или во время операции вазо-анастомоза. Вазотомия для введения контрастного вещества делается на месте будущего анастомоза.
После местной анестезии 0,25—0,5%-ным раствором новокаина кожи мошонки и семейного канатика делают небольшой разрез у корня мошонки длиною в 3—4 см по ходу семенного канатика. Из элементов семенного канатика выделяют семявыносящий проток на расстоянии 4—5 см, выводят его из раны и берут на резиновую держалку. Тонкой тупой иглой делают пункцию семявыносящего протока и вводят через шприц под небольшим давлением контрастное вещество (10%-ный сергозин, 30—50%-ный перабродил, 15%-ный раствор йодистого натра, липоидол и т. п.)—сначала по направлению к яичку (1—2 мл), а затем по направлению к семенному пузырьку (4—5 мл).
Бейль (1958) не применяет для проверки проходимости семявыносящих путей контрастных веществ, а пользуется теплой сывороткой. Если жидкость, несмотря на известное давление, не проходит, то он производит катетеризацию семявыносящего протока при помощи металлического мандрена. Следует, однако, указать, что катетеризация является весьма травматичной для хрупкого эпителия семявыносящего протока манипуляцией. Трабукко и Боттини (Trabucco, Bottini, 1948) проверяют проходимость путем вдувания воздуха, давление при этом измеряется при помощи манометра.
Рентгенография семявыносящих путей обладает тем преимуществом, что позволяет точно определить локализацию облитерации. В тех случаях, когда необходимо проверить только проходимость семявыносящих путей можно в семявыносящий поток вместо контрастного вещества ввести какую-либо краску (0,25%-ный раствор метиленовой сини или другую). Появление краски в моче говорит о проходимости семявыносящего протока.
В. И. Разумовский (1901) предложил два метода восстановления проходимости семявыносящих путей. Первый метод заключается в образовании анастомоза между семявыносящим протоком и яичком (вазо-орхо-анастомоз). После эпидидимэктомии конец семявыносящего протока рассекается по одной его стенке распластывается и подшивается к яичку в области галлеровой сети (rete testis). Второй метод сводится к соединению семявыносящего протока с придатком (вазо- эпидидимоанастомоз). После резекции патологически измененных хвоста и части тела придатка в проксимальную часть придатка имплантируется расщепленный на конце семявыносящий проток.
В дальнейшем были предложены различные модификации операции вазо-эпидидимоанастомоза.

Рис. 35. Имплантация семявыносящего протока в головку придатка.
(Пояснение см. в тексте.)

Они сводились в основном к имплантации семявыносящего притока в тело или головку придатка без резекции хвоста или к наложению анастомоза (бок в бок) между рассеченными по длине семявыносящим протоком и головкой придатка.
Имплантация семявыносящего протока в головку придатка производится следующим образом. После разреза кожи в паховой области выделяют семенной канатик, который вместе с яичком выводят в рану. Далее выделяют семявыносящий проток на протяжении 4—5 см, перерезают его близ яичка и захватывают ниткой-держалкой. Дистальный конец перевязывают (рис. 35). Конец семявыносящего протока, подлежащий имплантации, рассекают продольным разрезом длиной 2 см таким образом, чтобы он удобно прилегал к разрезу такой же величины на головке придатка яичка (см. рис 35, 1), затем 4—6 швами тонкого кетгута соединяют края разреза семявыносящего протока с краями оболочки головки придатка (см. рис. 35, I, II). Необходим тщательный гемостаз. Рана зашивается послойно наглухо.

Рис. 36. Обходной анастомоз между семявыносящим протоком и головкой придатка.
(Пояснение см. в тексте.)

Послеоперационный уход обычный (Шультц — Schultz, 1949). Во избежание облитерации анастомоза некоторые авторы рекомендуют провести через анастомоз серебряную проволоку или нейлоновую нить.
Вместо имплантации резецированного семявыносящего протока в придаток можно воспользоваться обходным анастомозом без резекции придатка и семявыносящего протока. В таких случаях анастомоз накладывается в бок между проходимым отрезком семявыносящего протока и телом или головкой придатка.

Известно, что трудной задачей при операции анастомоза является наложение швов между маленьким отверстием семявыносящего протока и таким же отверстием в придатке. Генлей (Hanley, 1955) поэтому предлагает производить операцию обходного анастомоза без применения шва. Семявыносящий проток отсепаровывается и U-образно изгибается (рис. 36, а). На вершине изгиба вырезается небольшое эллиптическое отверстие, через которое в дистальную часть семявыносящего протока вводится на расстояние 1.5 см нейлоновая нить. В головке придатка делается небольшой разрез (рис. 36, б). Свободный конец нейлоновой нити проводится через разрез придатка и через яичко. Стома семявыносящего протока глубоко погружается в ткань придатка, затем ушивается придаток без прошивания семявыносящего протока (рис. 36, е). Стома удерживается в придатке благодаря нейлоновой нити, которая выводится через кожу мошонки и удаляется через 7 дней (рис. 36, г).
Результаты вазоэпидидимоанастомоза оцениваются по-разному. Анализируя результаты имплантаций семявыносящего протока в придаток свыше чем у 300 больных, произведенных разными авторами (Бейль, 1950; О’Коннор — Connor, 1953; Попелка, Кневковский, Рабох и Гиние, 1955; Хагнер — Hagner, 1936, и др.) видно, что успех колеблется примерно в пределах от 25 до 35%.
Бейль (1958) утверждает, что восстановление проходимости семявыносящих путей после вазо-эпидидимоанастомоза удается получить в 90% случаев. Генлей (1955) считает, что восстановление проходимости для сперматозоидов наступает у 80% больных, у которых облитерация расположена в хвосте придатка яичка. Однако восстановление проходимости семявыносящих путей не всегда влечет за собой восстановление способности к оплодотворению у мужа. Несомненно, у ряда больных азооспермией после вазо-эпидидимоанастомоза в эякуляте появляются сперматозоиды, но количество их может оказаться недостаточным для оплодотворения. Известно также, что сперматозоиды после образования накапливаются в придатке, где происходит их дальнейшее созревание и приобретение подвижности. Нельзя поэтому исключить того, что сперматозоиды, которые попадают в семявыносящий проток непосредственно из головки придатка, минуя его тело и хвост, не всегда являются достаточно жизнеспособными и пригодными для оплодотворения. Для повышения активности сперматогенеза рекомендуется назначать больным после вазоэпидидимоанастомоза гонадотропин (по 1000 ед. 2 раза в неделю) в течение 6 недель, после этого тестостерон (12 инъекций по 10 мг 2 раза в неделю). В случае необходимости такой курс лечения повторяется после 6-недельного перерыва.
Необходимо считаться с тем, что у мужчин в возрасте после 40 лет возможность получения успеха после оперативного вмешательства уменьшается. Ряд авторов придерживается точки зрения, что оперативное вмешательство следует рекомендовать только молодым людям, у которых сперматогенез наиболее интенсивен. Кроме того, в поздних браках еще большую роль, чем возраст мужа, играет возраст жены. Шансы на зачатие значительно уменьшаются по мере приближения к менопаузе.
При локализации облитерации в головке придатка речь может идти о наложении анастомоза семявыносящего протока в яичко (вазо-орхоанастомоз); подобная операция, как показали многочисленные клинические и экспериментальные наблюдения, не имеет шансов на успех.
Несколько особняком стоят наблюдения Гальванико (Galvanico, 1958). Для устранения непроходимости семявыносящих путей при обтурационной аспермии, в особенности тогда, когда весь проток придатка от головки до хвоста облитерирован, ои предлагает вазо- орхоанастомоз, который проводился следующим образом. Сначала отделяют придаток от яичка и на расстоянии нескольких сантиметров от хвоста отрезают семявыносящий проток. Освобождают культю протока и а расстоянии 1,5 см, и производится разрез в виде округленного лоскута на подобие теннисной ракетки. Развернутый лоскут пришивается в виде капюшона к области выносящих протоков яичка, хорошо видимых в увеличительное стекло, необходимое хирургу для работы на столь деликатных микроструктурах.
Этим методом Гальванико оперировал 150 больных; у 60% из них он установил после операции активноподвижные сперматозоиды в эякуляте. В 21% случаев наступила беременность, которая закончилась нормальными родами. В противоположность большинству исследователей, Гальванико на основании экспериментальных исследований как собственных, так и своих сотрудников не считает придаток органом, в котором происходит созревание сперматозоидов. Коль скоро сперматозоиды отделились от сперматогенного эпителия и проникли в галлеровую сеть яичка (rete testis Halleri), они являются способными к оплодотворению.
Сперматозоиды, по его мнению, продвигаются по семявыносящим путям не столько в результате собственной подвижности, сколько благодаря сокращению мышечных волокон яичка и семявыносящего протока. Таким образом, вопрос о физиологии придатка яичка и его роли в процессе оплодотворения нельзя считать окончательно выясненным.
Как видно из изложенного, для успеха операции восстановления проходимости семявыносящих путей при обтурационной аспермии большое значение имеет строгий отбор больных. При этом необходимо: 1) путем неоднократного исследования эякулята убедиться в действительном существовании обтурации и установить ее локализацию (рентгенография семенных путей наполнением их контрастным веществом); 2) установить на основании биопсии, произведенной до операции, наличие нормального сперматогенеза; 3) исключить патологические изменения со стороны гениталий у жены. Шультц, кроме того, рекомендует убедиться в том, что головка придатка содержит живых сперматозоидов. Для этой цели маленьким разрезом, который соответствовал бы в дальнейшем месту имплантации, вскрывают оболочку головки придатка и петлей добывают секрет.
Больные должны быть предупреждены о действительных шансах на успех операции.



 
« Бели у девочек   Биохимические исследования при инфекционных болезнях »