Начало >> Статьи >> Архивы >> Бесплодие у мужчин

Яички - Бесплодие у мужчин

Оглавление
Бесплодие у мужчин
Анатомия и физиология
Penis
Уретра
Нервная регуляция эрекционной и эякуляционной функции
Яички
Придаток яичка
Семенные пузырьки
Предстательная железа
Взаимоотношения между семенными и другими эндокринными железами
Физические и химические свойства семени
Зрелый сперматозоид
Секреторное бесплодие
Первичный гипогонадизм
Синдром Клайнефельтера
Герминальная аплазия
Экзогенные поражения яичка
Влияние недостаточного питания на функцию яичек
Влияние рентгеновых и радиевых лучей
Влияние сосудистых нарушений яичка на его функцию
Мужской климактерий
Гипогонадизм без гормональных нарушений
Вторичная недостаточность яичка
Гиперэстрогенизм
Недостаточность лейдиговских клеток
Экскреторное бесплодие
Асперматизм
Патологические изменения свойств семени, не связанные с заболеванием яичек
Относительное бесплодие
Диагноз бесплодия
Исследование эякулята
Установление акинозооспермии
Определение продолжительности подвижности сперматозоидов
Определение резистентности сперматозоидов
Оценка результатов исследования эякулята
Биопсия яичка
Биохимические методы исследования
Гормональные исследования
Хроматиновый тест
Пробы на пенетрационную способность сперматозоидов
Лечение
Хирургическое лечение
Прогноз
Гомологичное обсеменение

ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

ЯИЧКИ (TESTES) *
*Яичко взрослого мужчины по внешнему виду и величине имеет сходство с голубиным яйцом, несколько сплющенным с боков (рис. 7). Длина его в среднем равна 4 — 4,5 см, толщина  —  2—2,5 см. Вес яичка 15—25 г. Его положение в мошонке таково, что продольная ось направлена сверху вниз и назад. В нем различают две поверхности: несколько повернутую вперед— внутреннюю, и назад — наружную, и два края — передний и задний. У верхнего полюса яичка находится тельце, состоящее из богатой кровеносными сосудами соединительной ткани — apendix tesjtis; оно в эмбриологическом отношении соответствуют абдоминальному отверстию маточной трубы.
Яичко покрыто состоящей из плотной соединительной ткани белочной оболочкой (tunica albuginea). Вдоль заднего края белочная оболочка образует клиновидное утолщение, вдающееся своим острым гребнем внутрь органа и называемое средостением яичка (mediastinum testis) или гайморовым телом (corpus Highmori).

 


1  —  белочная оболочка; 2  —  перегородка; 3  —  извитые канальцы; 4  —  долька; 5  —  средостение; 6  —  семявыносящий проток; 7  —  выносящие канальцы; 8  —  галлерова сеть; 9  —  прямые канальцы.

От него отходят лучеобразно перегородки, разделяющие яичко на многочисленные конической формы дольки. Внутри каждой дольки помещаются выполняющие всю ее полость извитые семенные канальцы (tubuli seminiferi contorti), количество которых колеблется от 2 до 4; диаметр их равен 0,2—0,3 мм. О характере и степени извитости семенных канальцев можно судить по тому, что длина дольки равна 2—3 см, в то время как длина канальца никогда не бывает меньше 30—35 м (Кордье —Cordier 1958). Извитые канальцы соединены между собой многочисленными анастомозами. Эти анастомозы соединяют между собой семенные канальцы разных долек (интертубулярные), канальцы одной и той же дольки (интратубулярные), а также соседние части одного и того же канальца (параканаликулярные). По мере приближения к гайморову телу извитые канальцы, соединяясь между собой, переходят в прямые канальцы (tubuli recti), которые являются началом семявыводящих путей. Проникая в гайморово тело, прямые канальцы образуют там галлерову сеть (rete testis Halleri). Из нее выходят от 10 до 25 выносящих канальцев (ductuli efferentes), которые прободают белочную оболочку яичка близ его верхнего конца и впадают в канал придатка (ductus epididymis, рис. 7).
Перегородки яичка связаны между собой клетчаткой, находящейся в связи с семенными канальцами; она богата клеточными элементами, состоящими частично из соединительнотканных, частично из крупных круглых так называемых лейдиговских клеток. Собственная оболочка (tunica propria) извитых канальцев выстлана зародышевым эпителием, из которого развиваются сперматозоиды. Прямые канальцы выстланы низким кубическим или уплощенным эпителием, а выносящие канальцы — частично мерцательным цилиндрическим, частично свободным от ресничек кубическим эпителием.
 Яичко и придаток снабжаются кровью от a. spermatica interna и a. deferentialis, которые между собой анастомозируют. Оболочки яичка снабжаются кровью от a. spermatica externa и a. pudenda externa. Вены собираются в венозное гроздевидное сплетение (plexus раш- piniformis), которое, постепенно редуцируясь, впадает в v. spermatica interna. Последняя справа впадает в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену. Лимфатические сосуды впадают справа в железы, расположенные на передней поверхности нижней полой вены, а слева— в железы, расположенные в области брюшной аорты и левой почечной вены. Нервы яичка заложены в plexus spermaticus, а нервы придатка — в plexus deferentialis.
Яички обладают двойной функцией: генеративной, которая служит для выработки сперматозоидов и поддержания рода, и внутрисекреторной, которая заключается в образовании специфического гормона, способствующего проявлению вторичных половых признаков и нормального полового влечения и стимулирующим образом действующего на нервно-мышечную систему организма.
Сперматогенная функция связана с зародышевым эпителием извитых канальцев. Собственная оболочка извитых канальцев выстлана клетками двоякого рода: фолликулярным эпителием, или клетками Сертоли, и половыми, или семенными, клетками (сперматогонии), развивающимися из первичных зародышевых клеток в период полового созревания. Клетки Сертоли прилежат своим основанием к базальной мембране канальца, а тело в виде цилиндрический колонки проходит через всю стенку канальца до самого просвета; они являются читающими сперматозоиды клетками.

Из сперматогоний, лежащих у стенки канальца на расширенных ножках клеток Сертоли, образуются сперматоциты первого порядка, а из них в свою очередь— сперматоциты второго порядка (пресперматиды). Пресперматиды образуют сперматиды, которые развиваются в сперматозоиды (рис. 8).
разрез канальца яичка
4
\
Рис. 8. Поперечный разрез канальца яичка (по Штиве).
1— сперматозоиды; 2 — сперматиды; 3 — пресперматиды; 4 — сперматоциты; 5 — сперматогонии; 6 — клетки Сертоли
В то время как образование сперматид совершается, путем последовательного изменения и деления ядерной субстанции каждой из предшествующих клеток сперматогенеза, сперматиды образуют сперматозоиды не путем; деления ядра, а в результате ряда цитоплазматических изменений. Сперматиды представляют собой округлый небольшие клетки с нежной сеткой хроматина, ядром, центросомой и идиосомой в клеточном теле. Процесс превращения сперматиды в зрелого сперматозоида носит название «спермагистогенез» и сводится в основному к следующему. Ядро все более приближается к оболочке сперматиды и выпячивается из клетки, так что протоплазма располагается позади ядра в виде цилиндрического образования.

Из ядра путем соответствующего изменения формы. В идиосоме образуется пузырек и тельце в нем, красящееся кислыми красками (акросома). Пузырек выходит из идиосомы и прилегает к одному концу ядра в виде полумесяца; акросома дает начало образованию чепца головки, который существует у млекопитающих и отсутствует у человека. Центросома, отделяясь от идиосомы , также подвергается сложным изменениям. Приближаясь к оболочке сперматиды, она делится на 2 части (центриолы): проксимальную и дистальную. От дистальной части вырастает жгутик, который образует осевую нить хвоста. Проксимальная часть прилегает к заднему краю ядра и объединяется с ним. Еще ранее из дистальной части центросомы выделились два образования: одно в виде диска и другое в виде кольца. Дискообразная часть объединяется со связанной с ядром проксимальной частью центросомы, составляя шейный узелок, из которого образуется шейка. Кольцо соскальзывает по хвосту до оболочки клетки, обозначая нижнюю границу соединительной части. Спиральная нить, обвивающая осевую нить, образуется из митохондрий. Протоплазма сперматиды исчезает на большом протяжении и сохраняется лишь вокруг шейки и соединительной части в виде капли. После окончательного созревания сперматозоида в придатке яичка протоплазматическая капля также исчезает. В случае попадания в эякулят не вполне созревших сперматозоидов можно обнаружить в области шейки не успевшую еще отшнуроваться часть  протоплазмы.
 Процесс формирования сперматозоидов происходит в клетках Сертоли. К моменту возникновения сперматид в клетках Сертоли образуются протоплазменные выросты, которые поглощают сперматиды. Развивающиеся из сперматид сперматозоиды погружены своими головками в протоплазменные выросты сертолиевых клеток, а их хвосты обращены в просвет канальца; в каждой клетке находится 8—12 сперматозоидов. После распада протоплазменных выростов сперматозоиды освобождаются. Продолжительность образования сперматогоний в зрелые сперматозоиды равна в среднем 19—20 дням.

 Выработка сперматозоидов начинается в период полового созревания (13—17 лет) и происходит нередко непрерывно до старости. Начало этого периода подвержено довольно значительным индивидуальным колебаниям. Самым ранним сроком появления эякулята, содержащего сперматозоиды, следует считать 13-й год (Роледер— Rohleder, 1925, и Фюрбрингер — Fiirbringer, 1890). Однако Симмондс (Simmonds, 1898) исследовал 1000 трупов мальчиков, умерших до 15-летнего возраста, и ни разу не обнаружил сперматозоидов.
Что касается вопроса об угасании сперматогенеза в старости, то он является малоизученным, так как в глубокой старости отсутствует возможность доказательства способности к оплодотворению. Симмондс не признает никаких возрастных ограничений для сперматогенной функции яичек. Согласно данным Роледера (1925), сперматозоиды в эякуляте обнаруживаются в возрасте до 70 лет в большинстве случаев, в возрасте 70— 80 лет -в половине, в возрасте 80—90 лет — в четверти, и в возрасте старше 90 — в незначительном количестве случаев. Белоношкин (Belonoschkin, 1949, 1954) из 83 обследованных мужчин в возрасте 60—92 лет обнаружил у 2/3 из них живые сперматозоиды. Известный интерес представляют патологоанатомические данные Дюплей и Дьен (Duplay, 1852; Dien, 1867), которые при исследовании 165 трупов стариков обнаружили сперматозоиды в 68,5% у умерших в возрасте 60—70 лет, в 59,8% в возрасте 70—80 лет и в 48%  — в возрасте 80— 90 лет. Бертоле (Bertholet) находил значительное количество сперматозоидов в яичках 90-летних стариков. Сеймур, Дюффи и Кернер (Seymour, Duffy, Koerner, 1935) сообщили о способности к оплодотворению у 94-летнего мужчины. Депфмер (Doepfmer, 1957) наблюдал 74-летнего мужчину, эякулят которого содержал 163 млн. сперматозоидов в 1 мл. Мы наблюдали 68-лет- него мужчину, от которого женщина в течение 1,5 лет два раза забеременела. В эякуляте у него при микроскопическом исследовании все поле зрения было полно сперматозоидов, большинство которых находились в состоянии активной подвижности. Заслуживает внимания такой факт: в 1955 г. в Западной Германии, согласно данным статистического управления, родилось около 200 детей от мужчин в возрасте 66 лет и выше (Николовский — Nikolowski, 1960).

Однако следует указать, что в старости сперматогенная функция и способность к оплодотворению постепенно регрессируют. Это стоит в связи с теми структурными изменениями, которые наступают в яичках в старости. С повышением возраста постепенно уменьшается количество лейдиговских клеток, развиваются явления перитубулярного, а затем и тубулярного склероза с облитерацией канальцев (Тиллингер — Tillinger, 1957, и др.). В результате прогрессирующего ухудшения кровообращения и питания яичка значительно падает активность сперматогенной функции. В связи с этим уменьшается количество сперматозоидов в эякуляте и нарастает количество неподвижных и патологических форм. Физиологическое падение гормональной функции яичек ведет к нарушению секреторной функции добавочных половых желез. Это влечет за собой уменьшение образования фруктозы, что в свою очередь оказывает неблагоприятное влияние на жизнеспособность и подвижность сперматозоидов. Существуют, однако, выраженные индивидуальные колебания в отношении срока угасания сперматогенеза и способности к оплодотворению у мужчин. Сохранение этой способности в старости не является, как указано выше, редкостью. Очевидно, в старости сперматогенная функция сохраняется значительно дольше, чем гормональная. Если, однако, у женщины остановка созревания фолликулов в яичнике и связанное с этим прекращение менструаций (менопауза) происходят в относительно ограниченный период жизни, в среднем от 45 до 50 лет, то у мужчин не существует строго определенною возраста, когда сперматогенная функция полностью потухает.
Внутрисекреторная функция яичка сосредоточена в межуточных клетках Лейдига. Исследования последнего времени дали новые доказательства того, что половой гормон (тестостерон) образуется именно в лейдиговских клетках. Ромайс (Romeis) производил кастрированным котам внутрискротально аутопластические прививки кусочков ткани яичка, состоящие исключительно из межуточных клеток. Кастрированные животные полностью сохраняли при этом сбои вторичные половые признаки. Не меньшее значение имеют исследования Хукера (Hooker), которому удалось установить тесную связь между содержанием в яичке межуточных клеток и гормонов, а также Поллока (Pollock), который доказал, что стероидные вещества, с химическими свойствами тестостерона содержатся только в межуточных клетках, а не в каких-либо других составных частях яичка.
Установлено также, что в яичке человека имеет место образование эстрогена; при этом речь идет об эстрадиоле, продукция которого происходит в межуточных клетках. Некоторые исследования говорят еще о существовании в яичке отличающегося от эстрогена гормона— Inhibin (Мак Куллаг и Шафенбург — McCullagh, Schaffenburg, 1951) или, как его также называют, Х-гормона (Ховерд — Howard и сотр., 1950). Inhibin образуется в извитых канальцах (клетки Сертоли) или в лейдиговских клетках (Маддок и Нельсон — Maddoek, Nelson, 1952) и, обладая эстрогенной активностью, оказывает тормозящее влияние на образование фолликулостимулирующего гормона передней доли гипофиза.
С повышением возраста происходит понижение гормональной функции лейдиговских клеток.
Так, В. Б. Хамильтон и И. Б. Хамильтон (W. В. Наmilton и I. В. Hamilton, 1948) обнаружили постепенное падение содержания 17-кетостероидов в возрасте после 30 лет, причем в возрасте 70 лет наблюдалось всего лишь 40% количества андрогенов, которое отмечается в возрасте 30 лет. В старости, таким образом, не прекращается, а лишь ослабляется функция яичек.
Гамбургер (Hamburger, 1951) установил, что количество 17-кетостероидов резко повышается в период полового созревания и достигает максимума в возрасте 25 лет. В возрасте 25—50 лет количество андрогенов постепенно падает; особенно резкое падение происходит в возрасте от 50 — до 70 лет. Однако у некоторых мужчин в 60 лет может выделяться такое же количество андрогенов, как у 25-летних мужчин.
В связи с выпадением тормозящего влияния яичек на переднюю долю гипофиза в старческом возрасте наступает увеличенное выделение гонадотропного гормона.

В старости происходит падение не только функции яичек, но и деятельности предстательной железы. После 50 лет уменьшается количество железистой ткани, эпителиальные клетки становятся более низкими, кубическими, начинает преобладать фиброзно-мышечная ткань. Количество липоидных зерен, являющихся секреторным продуктом железистого эпителия предстательной железы, после 50 лет уменьшается. У пожилых мужчин липоиды более крупные, чем у молодых, неправильной формы и часто неравномерно окрашены (И. М. Порудоминский и М. Б. Фейгин, 1930). Кислая фосфатаза в эякуляте, образование которой происходит в предстательной железе, содержится в препубертатном периоде в незначительном количестве. В зрелые годы имеет место резкое увеличение количества фосфатазы, которое достигает своего максимума в четвертом десятилетии, а затем отмечается более или менее значительное падение содержания фосфатазы в эякуляте. Аналогичное явление имеет место с содержанием фруктозы в эякуляте, продукция которой происходит в семенных пузырьках. С повышением возраста постепенно падает содержание фруктозы в семенной плазме.
Несмотря на сказанное, до сих пор остается спорным вопрос о существовании у мужчин такого же, как у женщины, климактерия с его характерным симптомокомплексом вазомоторных расстройств, психических изменений и нарушением общего состояния. Мендель (Mendel, 1910, 1922) один из первых привлек внимание к вопросу о климактерии у мужчин и описал его симптоматологию. Он считает, что данное состояние наблюдается в возрасте от 45 до 60 лет, причем особенно часто оно появляется в возрасте 50—54 лет. Характерными симптомами он считает чрезмерную чувствительность, слезливость, малодушие, упадок энергии, нерешительность, ипохондрическое настроение, самоупреки. В соматическом отношении на первый план выступают головные боли, приливы крови к голове, усталость, плохой сон, диспепсия, сердечные расстройства, похолодание конечностей.

Что касается сексуальной сферы, то все больные жалуются на понижение оргазма. В большинстве случаев наблюдается также ослабление потенции.

Прогноз благоприятный, продолжительность такого состояния равна 1,5—3 годам.
Гохе (Goche, 1929) считает, что у мужчин в возрасте 50—60 лет приходится несколько чаще наблюдать нервные и психические симптомы, явления легкой меланхолии, ипохондрическое настроение, но они не отличаются какими-либо особенностями от подобного состояния у более молодых или пожилых мужчин. Жалобы на головные боли, головокружение и другие неприятные ощущения встречаются часто, но расстройства, которые можно было бы сравнивать с «приливами» при климактерии у женщины, не наблюдаются. У мужчин едва ли играют какую-либо роль также специфические явления выпадения — вазомоторные симптомы, которые в картине климактерия у женщин часто выступают на первый план. У женщин встречаются ангионевротические отеки, у мужчин такие явления отсутствуют. «Климактерические» заболевания суставов у мужчин встречаются гораздо реже, чем у женщин. Женщина, в противоположность мужчине, ясно чувствует совершающийся в ней перелом и справедливо связывает его с изменением деятельности половых желез. Внешнее выражение этого перелома у женщин бывает гораздо более заметным, чем у мужчин. Что касается душевных изменений, то у женщин преобладают параноидные черты, а у мужчин — ипохондрические.
На основании своих наблюдений Гехе приходит к заключению, что нельзя усматривать аналогию в особенностях, наблюдающихся в состоянии мужчин в возрасте между 40 и 60 годами, с климактерической картиной у женщин: различий гораздо больше, чем сходных признаков. Поэтому он не считает возможным признавать существование климактерия у мужчин. Аналогичной точки зрения придерживаются в настоящее время и другие авторы.
Понижение функции половых желез, наступающее в старости, безусловно, оказывает известное влияние на организм мужчины, его психику и настроение. У мужчины между 55 и 65 годами могут наблюдаться многочисленные характерные для этого возраста физиологические и патологические изменения. Однако у большинства мужчин гипофункция половых желез и ослабление потенции не сопровождаются тягостными явлениями. Процесс старения у мужчины не занимает строго ограниченного периода. Вместе с тем у некоторых мужчин могут наблюдаться симптомы, которые напоминают климактерические явления у. женщин. Возможность появления таких симптомов в значительной степени зависит от общего состояния организма и в первую очередь от характера, и особенностей нервной системы.



 
« Бели у девочек   Биохимические исследования при инфекционных болезнях »