Начало >> Статьи >> Архивы >> Болезнь Фавалли—Гиршспрунга у детей

Операция по методу Дюамеля - Болезнь Фавалли—Гиршспрунга у детей

Оглавление
Болезнь Фавалли—Гиршспрунга у детей
Кровоснабжение сигмовидной и прямой кишок
Иннервация сигмовидной и прямой кишок
Физиология акта дефекации
Исторический очерк о болезни Фавалли—Гиршспрунга
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Классификация мегаколона
Клиника
Диагностика
Диагностика - изменения крови
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика - кишечная непроходимость
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Показания, противопоказания, подготовка к операции
Операция по методу Дюамеля
Послеоперационный период
Осложнения и послеоперационная летальность
Отдаленные результаты лечения
Заключение
Литература

Методом выбора операции в настоящее время может быть только одномоментная резекция аганглионарной ректосигмоидальной зоны. Лишь в отдельных случаях у очень ослабленных больных, когда настойчиво и правильно проводимая консервативная терапия не облегчает страдания больного, может быть оправдано предварительное наложение колостомы.
Мы пользуемся резекцией сигмовидной кишки по методу Дюамеля.

Техника операции.

Больного укладывают на операционном столе как для обычной нижнесрединной лапаротомии с тем отличием, что ноги находятся на подставке (рис. 23). Для постоянного отведения мочи во время операции больному предварительно вводят резиновый катетер.
Положение больного на операционном столе
Рис. 23. Положение больного на операционном столе.

Срединным нижним разрезом на 2 см выше пупка у детей младшего возраста, от лобка до пупка — у детей старшего возраста, вскрывают брюшную полость. Расширенную удлиненную сигмовидную кишку выводят в рану, петли кишечника отодвигают кверху при помощи двух марлевых салфеток. Производят мобилизацию дистального отдела сигмовидной кишки с сохранением кровоснабжения той ее части, которая будет низведена (рис. 24). На границе мобилизованного участка делают метку раствором бриллиантовой зелени, а стенку кишки прошивают шелковой ниткой на границе пульсирующих сосудов. Часть сигмовидной кишки, которая будет низведена, должна свободно достигать правой паховой складки. Затем надсекают тазовую брюшину лирообразным разрезом по задней и боковой полуокружности прямой кишки, и клетчатку между крестцом и прямой кишкой расслаивают пальцем, отодвигая кишку кпереди (следует помнить о возможности повреждения мочеточников). Туннель обычно доходит до m. levator ani (рис. 25).
Отслоение задней стенки прямой кишки от крестца
Рис. 25. Отслоение задней стенки прямой кишки от крестца.
Этап мобилизации сигмовидной кишки
Рис. 24. Этап мобилизации сигмовидной кишки.
У первых 8 больных мы старались сохранить а. гесtalis superior. Однако в последующем ее пересекали, так как сохранение этой артерии при большом диаметре сигмовидной кишки в известной мере препятствует ее низведению.
Наложение аппарата УКЛ-60 на прямую кишку
Рис. 26. Наложение аппарата УКЛ-60 на прямую кишку.
Длинными ножницами в сагиттальном направлении тупо разделяют m. levator ani. Незначительное кровотечение останавливают марлевым тампоном, введенным в туннель. На боковые стенки прямой кишки справа и слева на 1—1,5 см ниже переходной складки брюшины накладывают держалки. Сигмовидную кишку один помощник подтягивает кверху с тракцией к головному концу стола. Одновременно второй ассистент при помощи ранее наложенных держалок подтягивает прямую кишку, которую как можно ниже пересекают в тазу с применением аппарата УКЛ-60 (рис. 26). Дополнительно на культю прямой кишки накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов.
Этап ушивания брюшно-промежностной части прямой кишки
Рис. 27. Этап ушивания брюшно-промежностной части прямой кишки (культя ушита наглухо) .
Культю сигмовидной кишки, которая в дальнейшем будет резецирована, ушивают наглухо узловыми шелковыми швами (четыре пары ниток не отсекают, и они служат держалками для проведения сигмовидной кишки по туннелю на промежность; рис. 27). Больного переводят в положение для промежностной операции, подняв ноги с помощью подставок. Вторая бригада хирургов в этот момент начинает операцию со стороны промежности. Просвет культи кишки (ампулу ее) обрабатывают 2% раствором хлорамина, а затем смазывают настойкой йода. Операционное поле обрабатывают по Филончикову.
Мы, в отличие от оригинальной методики Дюамеля, сфинктер прямой кишки не растягиваем. На месте перехода кожи в слизистую оболочку (соответственно расположению цифр 3, 6 и 9 на циферблате), накладываем держалки, которые ассистент разводит в стороны. По задней полуокружности ануса делают разрез на границе слизистой и кожи до держалок. Частично острым, частично тупым путем отсепаровывают заднюю стенку прямой кишки с сохранением ее сфинктеров (рис. 28). Пальцем раздвигают надсеченную ш. levator ani, и раневой канал, сделанный на промежности, соединяют с туннелем в брюшной полости.
Мобилизация задней стенки прямой кишки
Рис. 28. Мобилизация задней стенки прямой кишки со стороны промежности.
В брюшную полость со стороны промежности вводят корнцанг. Захватывают им держалки и сигмовидную кишку низводят на промежность до ранее сделанной метки — границы пульсирующих сосудов. Производят ампутацию свисающей части сигмовидной кишки. Брыжеечную полуокружность сигмовидной кишки (на месте прямой кишки) подшивают к коже. На переднюю стенку сигмовидной и заднюю стенку прямой кишок накладывают 2 зажима Кохера в виде перевернутой латинской буквы «V» (рис. 29) или зажим Г. А. Баирова. В сигмовидную кишку (промежностную часть) вводят тампон с мазью Вишневского и резиновую трубку, туннель позади сигмовидной кишки «припудривают» антибиотиками в порошке. Культю прямой кишки прикрывают передней стенкой сигмовидной кишки.
Положение зажимов, наложенных на заднюю стенку прямой кишки
Рис. 29. Положение зажимов, наложенных на заднюю стенку прямой кишки и переднюю стенку низведенной сигмовидной кишки.
Положение толстого кишечника после операции по Дюамелю
Рис. 30. Положение толстого кишечника после операции по Дюамелю.
Целость тазовой брюшины восстанавливают, подшивая ее к сигмовидной кишке. Переднюю брюшную стенку зашивают наглухо. На рис. 30 представлено схематически положение толстого кишечника после операции по методу Дюамеля.
Для ускорения проведения операции удобнее всего включать вторую бригаду хирургов для промежностной операции после того, как мобилизована сигмовидная кишка. Описанная нами техника несколько отличается от классического описания методики Дюамеля, которую мы начали применять с 1961 г. Как мы уже указывали, технические трудности заставили нас ее несколько видоизменить.
Для промежностного этапа операции по методу Дюамеля больному на операционном столе необходимо придать «гинекологическое» положение. Наш отечественный универсальный операционный стол ОСУ-1 пригоден для таких операций только у детей старше 8 лет.
вид приставки к операционному столу
Рис. 31. Общий вид приставки к операционному столу.
Ширина операционного стола значительно больше расстояния между разведенными бедрами маленького ребенка, поэтому использовать подколенники, чтобы придать необходимое положение, не представляется возможным. Последнее обстоятельство побудило нас сделать приставку для стола (рис. 31), которой мы пользовались при 27 операциях.
Значительное время, затрачиваемое на ушивание культи прямой кишки, а также большие технические трудности, возникшие при ушивании ее у детей первых лет жизни в связи с глубокой и узкой операционной раной, натолкнули нас на мысль заменить ручной шов (культи прямой кишки) механическим швом. Для этой цели (начиная с 6-й операции) мы использовали отечественный аппарат УКЛ-60. Применение механического шва упростило технику операции и сделало ее более асептичной.
От растяжения анального сфинктера во время операции, как предусматривается в оригинальной методике Дюамеля, мы впоследствии отказались. Растяжение анального жома ведет к временной потере тонуса мышцы, сжимающей задний проход и во время отсепаровки кишки трудно ориентироваться в расположении мышцы. Вот почему возникает опасность нарушения анатомической целостности анального жома. При нерастянутом жоме кишки мышца, сжимающая анальное отверстие, сохраняет свой тонус и хорошо ощущается пальцем. Чтобы лучше пальпировать сфинктер прямой кишки, мы просим наркотизатора сделать наркоз более поверхностным и несколько минут (1—2) не вводить миорелаксантов. При этих условиях нам легко удается избежать повреждения анального жома. Мы также рекомендуем производить разрез на промежности не по границе перехода кожи в слизистую (как предусматривается классической методикой Дюамеля), а отступя 1,0—1,5 см вглубь от переходной складки. При этом меньше вероятности повредить целость сфинктера, а слизистая прямой кишки значительно легче отсепаровывается.
В литературе есть указания, что после растяжения анального сфинктера при операциях по поводу полипов прямой кишки у некоторых больных развивается слабость его с последующим недержанием кала и газов. Нам кажется, что эта опасность в значительной степени преувеличена.
Нами по вышеописанной методике оперировано 52 больных, страдающих болезнью Фавалли—Гиршспрунга. Из них мальчиков 42, девочек 10. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 6 месяцев до 1 года — 7 больных, от 1 года до 2 лет — 10, от 2 до 3 лет— 7, от 3 до 5 лет — 12, от 5 до 8 лет — 10 и от 8 до 12 лет— 6 больных. 48 операций выполнено под интубационным эфирнокислородным наркозом с применением релаксантов (листенон), 4 — под масочным эфирно-кислородным наркозом.
Первые операции длились 2 часа — 1 час 45 минут. Усовершенствовав технику операции, мы сократили длительность ее до 1 часа.
Во время операции мы прибегали к капельному и струйному переливанию 5% раствора глюкозы, крови, физиологического раствора, учитывая кровопотерю больного и его общее состояние. Это является одной из лучших мер профилактики шока. Катетер, введенный в мочевой пузырь, извлекается после завершения операции на операционном столе.



 
« Болезни слезных органов   Боли в груди, диагностика »