Начало >> Статьи >> Архивы >> Болезни крови у детей, атлас

Острый лейкоз - Болезни крови у детей, атлас

Оглавление
Болезни крови у детей, атлас
Клетки крови в норме
Морфология клеток крови
Костный мозг детей
Цитологический состав
Общие сведения и классификация анемий
Железодефицитные анемии
Витаминодефицитные анемии
Геморрагические анемии
Наследственный сфероцитоз
Наследственный овалоцитоз
Талассемия
Серповидноклеточная анемия
Гемолитическая болезнь новорожденных
Аутоиммунные гемолитические анемии
Гипопластические состояния кроветворения
Острый лейкоз
Хронический миелолейкоз
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Лимфогранулематоз
Лимфосаркома
Гистиоцитоз X
Липоидные накопительные гистиоцитозы
Фото нормального кроветворения
Реактивные состояния системы крови - фото
Клеточный состав лимфоидных органов - фото
Анемии - фото
Лейкозы - фото
Болезнь Верльгофа - фото
Лимфогранулематоз - фото
Лимфосаркома - фото
Гистиоцитозы - фото

Лейкоз — это опухоль, исходящая из родоначальных кроветворных клеток с обязательным поражением костного мозга. Основная особенность лейкемических клеток, составляющих морфологический субстрат лейкоза, характерная для опухолевых клеток вообще, — неспособность к правильной дифференцировке, созреванию. В нормальном гемопоэзе кроветворные клетки, созревая, теряют способность к делению; тем самым дифференцировка является как бы физиологическим тормозом пролиферации. Лейкемические клетки, неспособные к созреванию, могут проходить значительно большее, чем нормальные клетки крови, число циклов деления, что и создает огромную клеточную продукцию, характеризующую лейкоз.
В основе разделения лейкозов на острые и хронические лежит патогенетический принцип. К острым лейкозам относят опухоли с полной остановкой дифференцировки родоначальных кроветворных клеток на каком-то уровне созревания, к хроническим — с частичной задержкой созревания и накоплением вследствие этого клеток на каждом уровне зрелости.
Лейкемические клетки, подобно всем опухолевым, характеризуются атипизмом и анаплазией разной степени выраженности. Однако они сохраняют при этом основные морфологические и гистохимические особенности, свойственные тем кроветворным элементам, на чьем уровне произошла задержка созревания (табл. 3). Эта схожесть лейкемических клеток с нормальными кроветворными элементами легла в основу морфологической классификации лейкозов.
У детей чаще (80%) всего встречается острый лейкоз (преимущественно лимфобластный вариант). Другие формы острых лейкозов наблюдаются значительно реже. В литературе имеются единичные описания острого плазмобластного и острого мегакариобластного лейкоза у детей.
Хроническим миелолейкозом дети болеют редко (5% лейкозов). Описаны единичные случаи эритремии. Остальные варианты хронических лейкозов у детей не встречаются.

Острый лейкоз

Диагноз острого лейкоза идентифицируется по пунктату костного мозга. Основным диагностическим признаком является мономорфная картина костномозгового кроветворения, т. е. замещение полиморфно-клеточного костного мозга однотипными лейкемическими клетками. Необходимо сразу же определять морфологический вариант острого лейкоза. Морфологические и гистохимические критерии дифференциальной диагностики основных вариантов острого лейкоза приведены в табл. 4.
При определении варианта острого лейкоза основное внимание уделяется гистохимической характеристике лейкемических клеток. Приведенные в табл. 4 морфологические критерии очень изменчивы; лейкемические клетки, как все опухолевые, атипичны, отличаются прогрессирующей анаплазией. Значительную часть клеток любой лейкемической популяции составляют мелкие лимфоидные клетки. Определение их типа по морфологическим и цитохимическим свойствам затруднено. Их следует рассматривать как микрогенерации бластных клеток, составляющих морфологический субстрат лейкоза в каждом случае.

Гистохимические особенности некоторых нормальных клеточных элементов (Воробьев А. И., Бриллиант М. Д., 1976)

Лейкозы

Таблица 4.

Дифференциально-диагностические признаки различных морфологических вариантов острого лейкоза

По мере прогрессирования острого лейкоза лейкемические клетки становятся более уродливыми, часто теряют свои цитохимические характеристики, что является результатом опухолевой прогрессии и цитостатической терапии. Цитостастическая терапия, как правило, приводит к увеличению в популяции относительного числа мелких лимфоидных клеток и делает ядра бластных клеток более грубыми («терапевтические» клетки).
Острый лимфобластный лейкоз объединяет случаи, неоднозначные по прогнозу, течению и реакции на химиотерапию. Это послужило основанием для попыток разделения острого лимфобластного лейкоза на более однородные группы. Для этого используют три принципа: изучение морфологических особенностей клеток, определение их размеров, определение поверхностных маркеров Т- и В-лимфоцитов. Ни одна из разработанных на основании этих принципов классификаций острого лимфобластного лейкоза не имеет пока практического значения.
Установление диагноза острого лейкоза с тотальной инфильтрацией костного мозга лейкемическими клетками не вызывает затруднения. Сложнее идентифицировать диагноз в тех случаях, когда содержание лейкемических клеток в костном мозге невелико (до 20%). Небольшая степень лейкемической инфильтрации наблюдается в начальных фазах острого лейкоза и при так называемой малопроцентной форме. Последняя чаще отмечается при остром миелобластном варианте. В пользу острого лейкоза свидетельствуют уродливость, атипизм, анаплазия бластных элементов, присутствующих в костном мозге в небольшом количестве.
В периферической крови при остром лейкозе, как правило, наблюдаются нарастающая нормохромная анемия и тромбоцитопения. Эти изменения свидетельствуют об угнетении нормального гемопоэза, развивающегося при лейкемической трансформации кроветворения. Анемия и тромбоцитопения выявляются рано и особенно выражены при остром миелобластном лейкозе.

Изменения белой крови.

Классическая триада острого лейкоза — лейкоцитоз, появление большого числа бластных клеток и так называемое лейкемическое зияние (hiatus leukaem cus), когда в периферической крови присутствуют бластные клетки и зрелые нейтрофилы без промежуточных стадий созревания, — у детей бывает редко. Гиперлейкоцитоз чаще наблюдается при остром лимфобластном лейкозе и считается прогностически неблагоприятным признаком.
У детей чаще приходится встречаться с лейкопенической формой острого лейкоза. При этом лейкемические клетки, как правило, представлены микрогенерациями, что вызывает необходимость дифференциальной диагностики с острой гипоплазией кроветворения. В таких случаях в стернальном пунктате обычно обнаруживаются гиперплазия костного мозга и тотальная инфильтрация лейкемическими клетками. Однако встречаются случаи истинно гипопластических форм острого лейкоза с опустошением костного мозга. Чаще всего это наблюдается на фоне активной полихимиотерапии в период, предшествующий ремиссии; установить диагноз в таких случаях нетрудно. В очень редких случаях острый лейкоз (обычно миелобластный вариант) с самого начала протекает с гипоплазией костного мозга: на фоне опустошенного костного мозга встречаются лимфоидные клетки, идентификация которых с лейкемическими клетками затруднена; только с помощью трепанобиопсии удается обнаружить гнездную пролиферацию молодых клеток.
Иногда изменения белой крови при остром лейкозе не носят типичных черт (алейкемическая форма острого лейкоза). Однако при внимательном изучении периферической крови, как правило, выявляется та или иная степень анемии, тромбоцитопении, нередко сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, которые в сочетании с соответствующей клинической картиной заболевания заставляют заподозрить острый лейкоз.
Встречаются также формы острого лейкоза, при которых изменения лейкоцитарной формулы очень напоминают картину хронического миелолейкоза (наблюдаются все переходные стадии созревания гранулоцитов). При этом имеет место тотальное замещение нормального костного мозга властными клетками, характерное для острого лейкоза.
У детей при остром лейкозе в периферическую кровь часто выходят нормобласты. Нормобластоз при остром лейкозе отличается от нормобластоза при других состояниях (в частности, при гемолитической анемии) уродством ядер нормобластов и их «мегалобластоидностью». Нормобластоз периферической крови при остром лейкозе не всегда является выражением лейкемического поражения красного ростка (эритромиелоз). Высокая степень нормобластоза (более 20 нормобластов на 100 лейкоцитов), как правило, отражает такой вид лейкемической трансформации. При этом в пунктате костного мозга, наряду с лейкемическими «бластами», присутствует значительное количество (более 20%) уродливых, часто мегалобластоидных эритронормобластов. Если сочетанное лейкемическое поражение красного и белого ростков костного мозга преходящее (фаза острого лейкоза), то говорят о синдроме Ди Гульельмо, при длительно существующих лейкемических поражениях костного мозга такого рода — об эритромиелоз.
При остром лейкозе (особенно лимфобластном варианте) часто увеличиваются лимфатические узлы и селезенка. В пунктатах этих органов отмечается тотальная инфильтрация властными клетками того же вида, что и в костном мозге, однако с меньшей выраженностью клеточной анаплазии. Почти в половине случаев острого лимфобластного лейкоза и значительно реже при других вариантах острого лейкоза у детей метастатически поражаются лейкемическим процессом мягкие мозговые оболочки головного мозга — развивается симптомокомплекс нейролейкоза. Для своевременного выявления, профилактики и лечения этого тяжелого осложнения острого лейкоза необходима спинномозговая пункция, которая в случае развития нейтролейкоза позволяет выявить в спинномозговой жидкости лейкемические клетки при цитозе более 10 клеток в 1 мм3.
У детей иногда возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики острого лейкоза с метастазами симпатобластомы, тотально инфильтрирующими костный мозг. Особенностью симпатобластомы является то, что первичный очаг опухоли часто бывает очень маленьким, существует инаперцептно, а симптоматика опухоли связана с диссеминацией ее в костном мозге. При этом клинические проявления болезни и доступный морфологический субстрат ее весьма сходны с таковыми острого лейкоза. Отличительными особенностями метастатического поражения симпатобластомой костного мозге являются гнездный характер его и феномен «розеток». Последний заключается в том, что симпатобласты, инфильтрируя костный мозг, сохраняют структуру основной опухоли, располагаются в виде венца, оставляя свободной центральную часть. При симпатобластоме чаще, чем при лейкозе, периферическая кровь характеризуется глубокой лейкопенией, отсутствуют бластные клетки, отмечается резкое увеличение СОЭ.
Выделение стадий острого лейкоза очень важно для определения терапевтической тактики и оценки прогноза. Первым острым периодом заболевания называется первая атака болезни в период развернутых гематологических и клинических проявлений; в этом периоде необходима активная индукционная полихимиотерапия.

К полной ремиссии относят состояния, при которых в пунктате костного мозга число бластных клеток не превышает 5%, а лимфоидных (вместе с 5% бластных —) — 40% (Holland, 1972). Состав крови близок к нормальному. Возможны лейкопения порядка 3-109/л и тромбоцитопения не ниже 10· 1010/л при тенденции к нарастанию числа гранулоцитов и тромбоцитов. Отсутствуют клинические признаки лейкемической инфильтрации печени, селезенки и других органов. При остром лимфобластном лейкозе состав спинномозговой жидкости нормальный.
Частичные ремиссии — разнообразные состояния, при которых на фоне лечения выявляется положительная динамика заболевания: существенное уменьшение числа бластных клеток в костном мозге, исчезновение бластных клеток из крови, ликвидация клинических симптомов нейролейкоза, неполное подавление внекостномозговых очагов лейкемической инфильтрации.
Рецидив острого лейкоза может быть костномозговым (появление более 5% бластных клеток в пунктате) или внекостномозговым (нейролейкоз, инфильтрация яичек, поражение лимфатических узлов брюшной полости, средостения и т. д.).



 
« Болезни крови у детей   Болезни лор-органов: профилактика »