Начало >> Статьи >> Архивы >> Болезни нервной системы у детей

Черепно-мозговые травмы - Болезни нервной системы у детей

Оглавление
Болезни нервной системы у детей
Неврологическое обследование
Неврологическое обследование детей первого года жизни
Неврологическая оценка детей с нарушением психики
Специальные диагностические методы
Коматозные состояния у детей
Судорожные состояния у детей
Фебрильные судороги
Идиопатическая эпилепсия
Симптоматическая эпилепсия
Мышечные спазмы у детей
Синдром Леннокса-Гасто
Головная боль и головокружение
Нарушения сна
Обмороки
Статические и эволюционные повреждения в перинатальный период
Нарушения дифференцировки и роста полушарий головного мозга
Гидроцефалия
Дефекты развития ствола мозга, повреждения в перинатальный период
Церебральный паралич
Эктодермальные дисплазии
Нейрофиброматоз
Другие повреждения в перинатальный период
Дегенеративные процессы в мозге
Дегенеративные процессы в сером веществе мозга без болезни накопления
Лейкодистрофии
Демиелинизирующие процессы в мозге
Дегенеративные процессы в мозжечке и базальных ганглиях
Дегенеративные процессы в базальных ганглиях
Опухоли головного мозга
Подтенториальные опухоли головного мозга
Надтенториальные опухоли головного мозга
Постинфекционные внутричерепные образования
Острые токсические энцефалопатии и синдром Рея
Нарушение мозгового кровообращения
Черепно-мозговые травмы
Болезни спинного мозга
Болезни вегетативной нервной системы
Семейная дисфункция
Нервно-мышечные болезни
Полиневропатии
Мононевропатии
Болезни нервно-мышечных синапсов
Болезни мышц

Черепно-мозговая травма относится к одной из основных причин инвалидизации и летальных исходов у детей. В США ежегодно госпитализируют по этому поводу около 200 000 детей. Значительно больше их наблюдается амбулаторно. Определение характера черепно-мозговой травмы, потенциальной опасности для жизни и показаний к госпитализации представляет большие трудности.

Травмы головы легкой степени

Травму черепа, не сопровождающуюся потерей сознания, обычно считают незначительной: ребенка можно отправить домой без проведения специальных диагностических исследований. Головокружение, тошнота, изредка рвота и головная боль могут появиться в первые 24—48 ч после нее. Они не служат поводом для беспокойства, если не сопровождаются выраженной или прогрессирующей сонливостью. Даже после определенно легкой травмы черепа родителям следует объяснить необходимость наблюдения за ребенком по крайней мере в течение ночи, чтобы убедиться, что он просыпается по требованию и у него не отмечается значительного урежения частоты сердечных сокращений (до 60 или менее). Это имеет важное значение, поскольку в отдельных случаях, даже после легкой травмы головы, развивается внутричерепное, чаще субдуральное, кровоизлияние.
Сотрясение мозга. Сотрясение относится к закрытой травме головы, сопровождающейся утратой сознания без каких бы то ни было очевидных структурных изменений нервной ткани. Полагают, что причиной утраты сознания служат внезапные колебательные движения ствола мозга, приводящие к нарушению его функции. После восстановления сознания больной иногда не помнит событий, предшествовавших травме (ретроградная амнезия) или наступивших после нее (антеградная амнезия). Вообще продолжительность периода утраты сознания и выраженность ретроградной амнезии коррелируют с полученной травмой. По мере выздоровления ретроградная амнезия уменьшается, но никогда не исчезает полностью.
Сотрясение, как правило, сопровождает относительно сильный удар в голову, что приводит к смещению внутричерепных структур и, возможно, к разрыву сосудов. За ребенком с сотрясением мозга необходимо тщательно наблюдать, чтобы не пропустить симптомов позднего кровотечения. При этом проводят тщательное неврологическое обследование, в том числе определяют размер зрачков и их реакцию на свет, исследуют глазное дно, оценивают на симметричность рефлексы и выявляют симптом Бабинского. У грудных детей оценивают напряжение родничка и измеряют окружность головы.
Для исключения переломов костей черепа желательно произвести его рентгенографию. Нет необходимости госпитализировать всех детей с сотрясением мозга и даже с переломом костей черепа, если при первичном осмотре у них не было выявлено неврологических признаков и у ребенка восстановилось сознание. Вполне возможно оставить его дома под пристальным наблюдением надежных и ответственных родителей.
Перелом черепа. Рентгенография черепа позволяет диагностировать локализацию перелома, но не позволяет определить тяжесть повреждения мозга. Она помогает предположить внутричерепное кровотечение. Так, линия перелома, пересекающая бороздку средней мозговой артерии, настораживает врача в отношении возможности эпидурального кровоизлияния. При переломе затылочной кости не исключена возможность кровотечения в заднюю черепную ямку (см. далее). Перелом основания черепа сопровождается просачиванием спинномозговой жидкости в полость среднего уха, что проявляется выбуханием слуховой мембраны и при ее разрыве отореей. Истечение СМЖ из полости носа происходит при переломах решетчатой пластинки. Переломы основания черепа чреваты распространением инфекции из ушей и носа и развитием менингита. В связи с этим при отои ринорее оправдано профилактическое лечение антибиотиками. При линейных переломах не требуется специфического лечения. Небольшие вдавленные переломы репонируют. В редких случаях для прекращения истечения СМЖ ушивают дефект в твердой мозговой оболочке.
Перелом черепа у ребенка первого года жизни иногда в течение нескольких месяцев или лет сопровождается прогрессивным увеличением дефекта (распространяющийся перелом) вследствие интерпозиции мозговых оболочек. При образовании больших менингеальных кист требуется хирургическое лечение.
Большая черепно-мозговая травма. К этого вида повреждениям относятся травмы, сопровождающиеся утратой сознания в течение нескольких минут. В таком случае следует предположить структурные изменения нервной ткани. Повреждение носит характер контузии или ушиба мозга обычно на ипсилатеральной (прямой удар) или контралатеральной ( контрудар) стороне. При этом возможен разрыв мозговой ткани и оболочек, часто сопровождающийся внутримозговым, субарахноидальным и субдуральным кровоизлиянием. Вследствие кровотечения или отека поврежденной ткани мозга быстро повышается внутричерепное давление.
Лечение ребенка представляет собой трудную задачу. Он обычно находится в коматозном состоянии. В первую очередь необходимо убедиться в том, что артериальное давление и дыхание у него адекватны. До тех пор, пока точно не установлено отсутствие, например, перелома позвоночника или других крупных костей, больного не следует двигать. Немедленно проведенное неврологическое обследование позволит сделать краткий вывод в отношении ребенка, находящегося в коматозном состоянии. Его часто повторяют до стабилизации состояния больного. При прогрессивном углублении комы или появлении признаков ущемления тенториальной грыжи показано нейрорентгенографическое обследование и/или нейрохирургическое вмешательство. Ведение детей с посттравматическим коматозным состоянием не отличается от такового при коме любой этиологии. При посттравматическом отеке мозга вводят дексаметазон, внутривенно маннитол и при необходимости проводят управляемую вентиляцию легких. Большое значение имеет постоянный мониторный контроль за внутричерепным давлением через катетер, введенный в желудочек мозга или эпидуральное пространство.
Посттравматические синдромы. Мозг детей обладает замечательным свойством быстро нормализовать свои функции после травмы. Это наблюдают даже у детей, находившихся в коматозном состоянии в течение более 2 мес. Примерно у 10% выживших после тяжелой черепно-мозговой травмы обычно в пределах 1 года развивается посттравматическая эпилепсия. К наиболее частым остаточным явлениям перенесенной травмы относится некоторое изменение поведения и способности к обучению. Довольно часто больные жалуются на головную боль, головокружение. После субарахноидального кровоизлияния возможно развитие гидроцефалии.
Эпидуральное кровоизлияние. Этот вид кровоизлияния обычно сопровождает разрыв средней мозговой артерии при переломе, проходящем через соответствующую бороздку. Перелом менее вероятен у грудного ребенка и ребенка раннего возраста с эпидуральным кровоизлиянием, у которого причиной кровотечения служат вены твердой мозговой оболочки. Для эпидурального кровоизлияния типичен светлый промежуток сознания и сравнительно благополучного состояния с последующим повторным развитием комы. Если при этом не проводятся экстренные терапевтические мероприятия, у больного быстро развиваются симптомы тенториального ущемления. При тяжелой контузии мозга светлый промежуток отсутствует, а кома прогрессивно углубляется. Своевременное удаление гематомы из эпидурального пространства имеет в этих случаях жизненно важное значение и сопровождается полным выздоровлением.
Эпидуральное кровоизлияние из вен происходит медленнее и по клинической картине сходно с субдуральной гематомой. Кровоизлияние в эпидуральное пространство задней черепной ямки сопровождает травму затылочной области с переломом или без него. Кровотечение возникает из латерального синуса или небольших вен, впадающих в него. У ребенка после светлого промежутка сознания развиваются прогрессирующая сонливость, рвота и нерегулярное дыхание в результате сдавления ствола мозга. Гематома задней черепной ямки может привести к развитию гидроцефалии вследствие сдавления водопровода мозга и IV желудочка; это осложнение возможно у детей, перенесших родовую травму.
Субдуральная гематома. Субдуральная гематома может быть острой и хронической. У детей первого года жизни встречается преимущественно хроническая форма, представляющая собой особые трудности, обсуждаемые далее.
Острая субдуральная гематома. Почти всегда острая субдуральная гематома связана с разрывом мозговых оболочек и ушибом мозга и кровоизлиянием в него. При тяжелой черепно-мозговой травме ребенок находится в состоянии глубокой комы с признаками прогрессирующего увеличения внутричерепного давления. К прогнозу подходят осторожно даже при немедленном удалении гематомы, так как обычно при этом происходит тяжелое повреждение мозга.
Хроническая субдуральная гематома. Этот вид гематомы у новорожденного и ребенка первого года жизни заключается в медленном подтекании крови из разорванных лобных или теменных вен коры мозга, проходящих через субдуральное пространство к сагиттальному синусу.
Хроническая субдуральная гематома встречается обычно у детей в возрасте 2—6 мес. Примерно у 25% из них в анамнезе есть указания на травму головы в постнатальный период. Иногда не удается выявить четких свидетельств о перенесенной травме черепа даже при ее явных признаках в виде переломов длинных трубчатых костей, ребер и костей черепа. Механизм развития субдуральной гематомы у ребенка первого года жизни следующий: подвергшийся лизису сгусток крови по закону осмотического равновесия способствует накоплению жидкости в субдуральном пространстве; в результате его расширения происходит разрыв небольших соединительных вен, что приводит к повторным кровотечениям. Череп младенца сравнительно легко увеличивается в объеме в ответ на повышение внутричерепного давления, поэтому в субдуральном пространстве может скапливаться большое количество жидкости, имеющей вначале кровянистый характер. Последняя постепенно осветляется и становится соломенно-желтого цвета. Вокруг гематомы образуется капсула с внутренним сосудистым и наружным слоями. Наружный слой бывает довольно толстым и иногда кальцифицируется.

Рис. 20-24. Томограмма черепа ребенка в возрасте 7 мес. с хронической субдуральной гематомой.
Хроническая субдуральная гематома
Видны двусторонние скопления жидкости между внутренней поверхностью черепа и поверхностью мозга.

Симптоматика заключается в многократной рвоте, недостаточном увеличении массы тела, необъяснимой лихорадке, раздражимости ребенка, его сонливости и судорогах. Очаговые неврологические признаки наблюдаются редко; чаще бывают признаки повышения внутричерепного давления, включая выбухание родничка и небольшое увеличение размера головы. Характерно двустороннее выступание теменных костей в отличие от гидроцефалии, при которой выступают лобные кости. Прозрачность черепа при трансиллюминации повышается после размягчения гематомы. Более чем у 50% детей при исследовании глазного дна выявляют кровоизлияния в сетчатку.
Диагноз устанавливают с помощью пункции субдурального пространства и на основании данных компьютерной томографии (рис. 20-24). Вначале лечение заключается в проведении повторных пункций с аспирацией содержимого гематомы, но часто требуется хирургический дренаж. При их неэффективности показано шунтирование субдуральной жидкости в брюшную полость. Прогноз зависит от степени повреждения мозга при травме, размера и продолжительности существования субдуральной гематомы. Благоприятный исход наступает у 60% больных. К наиболее частым осложнениям относятся нарушение умственного развития, судороги и тетрапарезы.
У детей дошкольного и школьного возраста причиной гематомы может быть незначительная травма (обычно сотрясение), от которой ребенок, казалось, оправился. Через несколько дней, а иногда и недель у него появляются признаки повышенного внутричерепного давления, в том числе головная боль, рвота, сонливость, неустойчивая походка и паралич VI пары черепных нервов. Могут присоединиться гемипарез и судороги. Диагноз подтверждают при компьютерной аксиальной томографии, при которой выявляют низкой плотности тень между внутренней пластинкой костей черепа и тканью мозга, а также деформацию желудочковой системы. При радиоизотопном сканировании мозга отмечают скопление радиоактивного вещества в области гематомы. Снижение
амплитуды электрической активности мозга, регистрируемое на ЭЭГ на стороне поражения, не относится к надежным диагностическим признакам. Хирургическое удаление хронической субдуральной гематомы у детей старшего возраста обычно приводит к их полному выздоровлению.



 
« Болезни лор-органов: профилактика   Болезни оперированного пищевода »