Начало >> Статьи >> Архивы >> Болезни нервной системы у детей

Идиопатическая эпилепсия - Болезни нервной системы у детей

Оглавление
Болезни нервной системы у детей
Неврологическое обследование
Неврологическое обследование детей первого года жизни
Неврологическая оценка детей с нарушением психики
Специальные диагностические методы
Коматозные состояния у детей
Судорожные состояния у детей
Фебрильные судороги
Идиопатическая эпилепсия
Симптоматическая эпилепсия
Мышечные спазмы у детей
Синдром Леннокса-Гасто
Головная боль и головокружение
Нарушения сна
Обмороки
Статические и эволюционные повреждения в перинатальный период
Нарушения дифференцировки и роста полушарий головного мозга
Гидроцефалия
Дефекты развития ствола мозга, повреждения в перинатальный период
Церебральный паралич
Эктодермальные дисплазии
Нейрофиброматоз
Другие повреждения в перинатальный период
Дегенеративные процессы в мозге
Дегенеративные процессы в сером веществе мозга без болезни накопления
Лейкодистрофии
Демиелинизирующие процессы в мозге
Дегенеративные процессы в мозжечке и базальных ганглиях
Дегенеративные процессы в базальных ганглиях
Опухоли головного мозга
Подтенториальные опухоли головного мозга
Надтенториальные опухоли головного мозга
Постинфекционные внутричерепные образования
Острые токсические энцефалопатии и синдром Рея
Нарушение мозгового кровообращения
Черепно-мозговые травмы
Болезни спинного мозга
Болезни вегетативной нервной системы
Семейная дисфункция
Нервно-мышечные болезни
Полиневропатии
Мононевропатии
Болезни нервно-мышечных синапсов
Болезни мышц

Определение. Идиопатической эпилепсией обозначают состояния, при которых повторные припадки возникают без определенных причин. Различают несколько синдромов, характеризующихся различными клиническими проявлениями, реакциями на лечение и прогнозом. Диагноз устанавливают методом исключения возможных причин припадков.
Патофизиология. Эпилептические припадки связаны с аномалией электрической активности нейронов головного мозга. Во время припадка большое число нейронов синхронно деполяризуются с большой частотой. По-видимому, нарушается соотношение между процессами возбуждения и торможения. Получают все больше данных, свидетельствующих о снижении процессов торможения, как основного фактора эпилептической активности, при этом наиболее заинтересованными оказываются тормозные нейроны, медиатором которых служит ГАМК. Эта концепция подтверждается результатами экспериментов на животных; у человека о            нарушении функции тормозных ГАМК-ергических нейронов получают, как правило, косвенные данные. Например, противосудорожный эффект ряда препаратов, в том числе бенздиазепинов, барбитуратов, гидантоина, вальпроевой кислоты, обусловлен модуляцией ГАМК-рецепторов в головном мозге. Аномалии ГАМК-ергических нейронов, вероятно, играют определенную роль в генезе эпилепсии, но маловероятно, что эта система поражается при всех видах припадков.
У больных с первичными генерализованными припадками, по- видимому, повышена возбудимость коры головного мозга в целом. Очевидно, припадки провоцируются афферентными стимулами гипервозбудимой коры из центров мозга, локализованных в области ретикулярной формации. Судорожная активность в этом случае наступает синхронно во всех отделах головного мозга. Напротив, парциальные припадки связаны с очагом гипервозбудимости коры; аномальная деполяризация нейронов может оставаться локализованной либо может произойти вторичная генерализация. Постоянный эпилептогенный очаг в коре может вызывать аномальную активность нейронов в прилежащих областях, особенно в тех, с которыми он непосредственно связан (гомологичные зоны контралатерального полушария). Так называемые зеркальные фокусы в этих зонах могут функционировать в качестве независимого эпилептогенного очага. Их считают наиболее специфичными для незрелого мозга.
Предрасположенность к припадкам часто бывает генетически обусловленной. Предполагают как полигенный, так и доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Наследственные факторы достаточно изучены при малой, доброкачественной фокальной формах эпилепсии детского возраста и при светочувствительной эпилепсии. Частота клинически выраженных припадков у сиблингов и детей, больных эпилепсией, редко превышает 7—8%, но у большого процента их родственников выявляют изменения на ЭЭГ, особенно у детей, у которых повышен риск эпилептических припадков.
Частота. По статистическим данным, частота составляет около 2-6/1000, что отражает неточность диагностики идиопатической эпилепсии. Использование современных диагностических методов, особенно компьютерной томографии, позволило чаще диагностировать определенные (обычно атрофические) изменения в головном мозге, что в свою очередь повысило точность диагностики симптоматической эпилепсии.
Клинические проявления. Любой тип припадков, как изолированных, так и в комбинации с другими, может быть проявлением идиопатической эпилепсии. Обычно доминирует один тип, в связи с чем можно выделить несколько специфических синдромов.
Petit mal встречается обычно у детей. В целом здоровый ребенок «замирает», взгляд его фиксируется (типичные абсансы). Частота припадков варьирует от единичных до несколько сотен в день. Ребенок может быть невнимательным, у него начинаются затруднения в школе. Вначале его состояние расценивают как сонливость. Стрессовые ситуации могут провоцировать припадки, вероятно, вследствие того, что дети с этой формой эпилепсии очень чувствительны к гипервентиляции. Простейшая клиническая проба заключается в том, что ребенку предлагают глубоко и часто дышать в течение примерно 3 мин. У нелеченых детей она почти всегда провоцирует абсанс. При физикальном и неврологическом обследовании других аномалий обычно не выявляют. Интеллект, как правило, сохраняется в пределах нормы.
Светочувствительная эпилепсия проявляется припадками, обусловленными ярким светом. Начинаются они у детей старшего или подросткового возраста. Типичными провоцирующими моментами служат блики солнечного света во время езды в автомобиле по дороге между рядами деревьев или вспышки света на телеэкране. Появляются как миоклонические, так и тонико-клонические припадки с несколькими миоклоническими подергиваниями перед последними.
Доброкачественная фокальная эпилепсия (сильвиевы припадки, доброкачественная роландова эпилепсия) характерна только для детей. Припадки начинаются часто во время сна, у многих детей они бывают только по ночам. У них появляются тонико-клонические судороги, чаще парциальные двигательные припадки. Наиболее типичен односторонний клонус мимической мускулатуры. Ребенок во время припадка обычно просыпается, слышит, что ему говорят, но ответить не может. Интеллект его не страдает, очаговая симптоматика отсутствует.
Grand mal может впервые проявиться в любом возрасте, начиная с периода раннего детства. У детей раннего возраста припадки часто провоцируются лихорадочными состояниями (см. выше). Частота припадков варьирует от нескольких в неделю до одного в год. Обычно невозможно идентифицировать провоцирующие их факторы. В некоторых случаях их провоцируют чтение или определенные звукосочетания. У девочек после наступления менструаций припадки учащаются в дни, непосредственно предшествующие им. Неспецифические факторы (усталость, эмоциональное перенапряжение) могут усиливать припадки, но это трудно доказуемо.
У ребенка с частыми длительными тонико-клоническими или большими судорожными припадками возможна аноксия гловного мозга, в результате чего может снижаться интеллект, нарушается поведение и реже присоединяются двигательные нарушения (атаксия и спастические парезы).
Данные лабораторных исследований. К наиболее информативным методам диагностики и классификации эпилепсии относятся данные ЭЭГ. Изменения на ней специфичны для каждой формы эпилепсии (рис. 20-6). При малой форме на ней появляются взрывы генерализованного нарушения электрической активности по типу спайков высокого вольтажа с частотой 3 Гц. Разряды длительностью более 5 с сопровождают абсансы, но более короткие разряды клинически не проявляются. При светочувствительной эпилепсии на ЭЭГ появляются спайки или подобные им разряды в ответ на повторные световые вспышки, особенно при частоте 10—20 Гц. Доброкачественная фокальная эпилепсия проявляется единичными спайками или их комплексами, исходящими из центральных или средневисочных зон на одной стороне. Изменения на ЭЭГ менее характерны при других видах идиопатической эпилепсии. Примерно у 30% больных в межприступный период ЭЭГ не отличается от нормы даже при проведении провоцирующих проб, включая гипервентиляцию, повторные световые стимулы и регистрацию ЭЭГ во время сна.

Рис. 20-6. Электроэнцефалограмма новорожденных и детей младшего возраста.
Электроэнцефалограмма новорожденных и детей младшего возраста
Кривые: записанные с идентичных областей черепа, позволяют видеть возрастные колебания электрической активности двигательной зоны коры: запись производили у детей, находящихся в состоянии покоя непосредственно перед сном (а); варианты нормы кривых ЭЭГ (б) у детей во время сна (сравните с предыдущими кривыми); изменения на ЭЭГ при патологии (в).

Проведение других лабораторных проб зависит от типа припадков и данных физикального и неврологического обследования. При типичных абсансах, подтвержденных данными ЭЭГ, нет нужды проводить другие диагностические исследования. Компьютерная томография черепа обычно требуется при других видах повторных припадков с целью исключения опухолей мозга или цереброваскулярной аномалии. Она помогает также дифференцировать идиопатическую эпилепсию от таких состояний, как пороки развития головного мозга, очаговый (туберозный) склероз и атрофические изменения в головном мозге. При идиопатической эпилепсии у детей изменения на томограмме отсутствуют, за исключением выраженных клонико-тонических припадков, обусловивших атрофию головного мозга вследствие аноксии.
Редко фокальные очаги отличаются меньшей плотностью на КТ, что чаще бывает после длительного припадка.
Уровни в крови глюкозы, кальция, магния и электролитов обычно отражают наступающие метаболические нарушения. При подозрении на отравление ребенка медью необходимо определить уровень ее в сыворотке. Если повторные припадки сочетаются с
отставанием умственного развития, необходимо определить уровень в моче органических кислот и аминокислот.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз при идиопатической эпилепсии сложен, особенно при тонико-клонических и парциальных припадках. Частично состояния, которые следует иметь в виду, перечислены ниже.
Состояния, сопровождающиеся повторными судорогами
Опухоли головного мозга Сосудистые заболевания мозга Аномалии артерий и вен Тромбоз кортикальных вен Тромбоз или эмболия артерий мозга Васкулит Травма головного мозга Субдуральная гематома Ушиб мозга или кровоизлияние Нейродермиты
Туберозный склероз Нейрофиброматоз Болезнь Штурге — Вебера Синдром Клиппеля — Треноне — Вебера Синдром линейного невуса Неудержание пигмента Аномалии головного мозга
Хромосомные аномалии (болезнь Дауна, синдром ломкой Х-хромосомы) Агенезия мозолистого тела Порэнцефалия Гидроцефалия Нарушения питания
Недостаточность пиридоксина Отравления
Свинцовая энцефалопатия
Лекарственная интоксикация (фенотиазинами, ксантинами, амфетамином) Метаболические нарушения Гипогликемия
Гипокальциемия и гипомагнезиемия Почечная недостаточность Водная интоксикация
Врожденные нарушения обмена веществ (фенилкетонурия, зависимость от пиридоксина, дефекты ферментов цикла мочевины, лактатацидемия, пропионовая ацидемия, болезнь мочи с запахом кленового сиропа, болезнь Менкеса) Атрофические изменения в мозге Постаноксические Посттравматические Постинфекционные Инфекции ЦНС Менингит Энцефалит Абсцесс мозга Дегенеративные болезни мозга Ганглиозидозы Болезнь Баттена Болезнь Альпера
Семейная миоклоническая эпилепсия
Тщательное обследование ребенка позволяет исключить многие из них. Кожные проявления при нейродермитах обычно очевидны, за исключением детей раннего возраста с туберозным склерозом. У них могут быть выявлены пигментированные пятна и то лишь при ультрафиолетовом освещении. При объемных внутричерепных образованиях на глазном дне определяют отек сосков зрительного нерва, при внутриутробных инфекциях — хориоретинит, признаки факоматоза — при туберозном склерозе.
Неврологическое обследование при идиопатической эпилепсии не выявляет отклонений, за редкими исключениями. Симптом Бабинского, повышение сухожильных рефлексов и анизокория могут определяться транзиторно после припадков. У больных, получающих противосудорожные средства, могут отмечаться неврологические признаки их токсического воздействия (сонливость, нистагм, атаксия).
Дифференцировать идиопатическую эпилепсию от истерических псевдоприпадков и симуляции достаточно трудно у детей и подростков. Усиленно сомкнутые веки и стон, характерные для псевдоприпадков, типичны для истинных судорог. В сомнительных случаях требуется длительно записывать ЭЭГ и тщательно сопоставлять ее данные с клиническими проявлениями.
Другие пароксизмальные нарушения можно принять за эпилепсию. К ним относятся доброкачественные пароксизмальные головокружения, приступы после задержки дыхания, мигрень, вазовагальные и кардиальные обмороки и нарколепсия. Тщательное наблюдение и описание приступов необходимы для установления диагноза. Постприступная депрессия при эпилепсии помогает дифференцировать ее от других пароксизмов.
Лечение. Врач должен знать все показания к применению и эффект от часто используемых противосудорожных средств. Кроме того, он должен обучить больного и членов его семьи пользоваться ими, внимательно относиться к любым обусловленным препаратами эмоциональным нарушениям и затруднениям в учебе.

Таблица 20-4. Свойства и токсические эффекты наиболее часто используемых противосудорожных средств


Препарат

Период полувыведения из сыворотки, ч

Терапевтическая
концентрация,
мкг/мл

Начальная
доза,
мг/кг* сут

Суточная доза

Фенобарбитал

36—72

10—30

2—3

1 или 2

Гексамидин

6—18

5—10

5

2 или 3

Дифенин

15—45

10—20

5—7

2

Карбамазепин

8—20

5—10

10—15

2 или 3

Вальпроевая
кислота

6—14

40—80

10—20

3 или 4

Этосуксимид

24—36

40—80

10—20

2

Клоназепам

20—32

0,015—0,04

0,04—0,05

2

Диакарб

4—10

10—20

2 или 3

 


Время достижения стабильного уровня в крови, дни

Форма выпуска

Угрожающие
жизни
побочные эффекты

Другие побочные эффекты

14—21

Эликсир 4 мг/мл и таблетки по 15, 30,
60 и 100 мг

Синдром Стивенса — Джонсона (редко), цитопения (редко)

Гиперкинез,
сонливость,
лекарственная
сыпь

4— 7

Таблетки
по 50 и 250 мг и суспензия (50 мг/мл)

То же

 

7—21

Таблетки по 50 мг и капсулы по 30 и 100 мг

Синдром Стивенса — Джонсона (редко), острый некроз печени (редко), цитопения (редко)

Лекарственная сыпь (10% в течение первых 2 нед), гиперплазия десен, лимфаденопатия, гирсутизм, акромегалия, атаксия, нистагм, рвота, дистоническая реакция, рахит, дефицит фолиевой кислоты, эмбриопатия (фетальный дефининовый синдром), если препарат использовался во время беременности

5—10

Таблетки no 100 и 200 мг

Лейкопения, тромбоцитопения, апластическая анемия (редко)

Сонливость,
чувство дискомфорта в брюшной полости

4

Капсулы по 250 мг и сироп (50 мг/мл)

Острая печеночная недостаточность, синдром, подобный синдрому Рея

Гипераммониемия, сонливость, алопеция, чувство дискомфорта в брюшной полости

5— 8

Капсулы по 250 мг и сироп (50 мг/мл)

Цитопения (очень редко)

Сонливость,
тошнота

10—14

Таблетки по 0,5 и 1,2 м г

То же

Сонливость (часто)

3

Таблетки по 125 и 250 мг

» »

Метаболический ацидоз, анорексия, уменьшение массы тела, парестезии

Постоянное лечение противосудорожными препаратами. Схема лечения, способствующая предупреждать припадки и в то же время сопровождающаяся минимальными побочными эффектами, должна разрабатываться индивидуально. Выбор препарата зависит от типа припадков и в некоторой степени от возраста ребенка. Лечение всегда следует начинать с одного медикаментозного средства и повышать его дозу до тех пор, пока припадки не купируются или не разовьется токсический эффект или уровень препарата в крови не приблизится к максимальному терапевтическому. Если припадки не купируются при терапевтическом уровне препарата в крови, дополнительно можно ввести еще один или произвести замену. Определять уровень его в крови необходимо для адекватного лечения, так как скорость метаболизма и степень абсорбции противосудорожных средств варьируют в широких пределах у разных больных. Необходимо помнить о том, что, несмотря на введение начальной насыщающей дозы препарата, постоянный уровень в крови достигается медленно, так как период полувыведения противосудорожных средств в большинстве случаев длителен (табл. 20-4), и что начальная неэффективность его в отношении купирования судорог может отражать этот факт в большей степени, нежели недостаток действия самого препарата. Частота введения зависит от фармакокинетики используемого средства. Чаще всего используемые противосудорожные препараты достаточно вводить дважды, максимально трижды в день.
О   некоторых свойствах см. в табл. 20-4.
При petit mal препаратом выбора служит этосуксимид. Частота припадков заметно снижается у большинства больных при достижении у них терапевтического уровня препарата в плазме. Иногда необходимо введение второго препарата — фенобарбитала или диакарба. Вальпроевая кислота и триметин также эффективны, но их токсические эффекты более выражены, нежели терапевтическое действие при таком доброкачественном состоянии, как малая форма эпилепсии.
При других формах эпилепсии больных лечат в основном фенобарбиталом, дифенином, карбамазепином и вальпроевой кислотой. Для лечения детей дошкольного возраста фенобарбитал или его производные (мефобарбитал, гексамидин) используются в первую очередь, так как вальпроевая кислота оказывает выраженное гепатотоксическое действие у лиц этой возрастной группы. Косметические эффекты дифенина, включая акромегалоидные черты лица, особенно проявляются при использовании его у детей. Применение карбамазепина у дошкольников ограничено, при этом требуется частый контроль за его уровнем в крови и проведение функциональных печеночных проб. Применение барбитуратов ограничивают у некоторых детей в связи с выраженными нарушениями их поведения даже при его средних терапевтических концентрациях в крови (гиперактивность). В этом случае следует остановиться на одном из трех препаратов других групп. У детей старшего возраста и подростков в качестве начального можно использовать карбамазепин, дифенин или вальпроевую кислоту. Заметных различий в их токсическом действии у лиц этой возрастной группы не определяется. Дифенин — наиболее трудно дозируемый из этих трех средств, так как при минимальном изменении дозы может заметно изменяться его терапевтическая концентрация. Симптомы передозировки заключаются в проявлении рвоты, тошноты, сонливости, снижении успеваемости в школе (псевдодеменция), атаксии и нистагме. При неэффективности одного средства можно использовать комбинацию. Впрочем, редко приходится назначать более двух противосудорожных веществ, однако отсутствуют доказательства того, что одновременное введение четырех препаратов и более помогает совершенствовать контроль за судорогами.

  1. Противосудорожное лечение продолжают до тех пор, пока у больного не наступит 3—4-летняя ремиссия. Более кратковременная ремиссия считается выздоровлением у детей раннего возраста, у 1которых быстрое развитие головного мозга способствует повышению порога возбудимости коры в краткие сроки. Дозы препаратов следует снижать постепенно в течение нескольких месяцев. Несмотря на то что ЭЭГ помогает контролировать этот процесс, лечение не отвечает полностью современным требованиям. Некоторые исследователи считают ЭЭГ малоинформативным методом и уверены, что отменить лекарственное средство можно после соответствующей ремиссии при выявлении характерных ЭЭГ-признаков.

Неотложная помощь при тонико-клонических судорогах и эпилептическом статусе. Ее начинают с освобождения дыхательных путей и обеспечения адекватной вентиляции. Обычно бывает достаточно ввести воздуховод, осторожно освободить ротоглотку и наложить кислородную маску. Интубация трахеи требуется, но она может оказаться слишком травматичной во время приступа. Ребенка укладывают на бок, чтобы свести к минимуму риск аспирации. Противосудорожные препараты вводят внутривенно, если это возможно. До их введения забирают кровь для определения в ней уровня глюкозы, кальция, электролитов и концентрации противосудорожного препарата. Быстро вводят глюкозу (около 2 мл/ кг 20% раствора в стерильной воде) в том случае, если считают, что возможной причиной припадка служит гипогликемия.
Сибазон относится к препарату выбора при продолжающемся приступе, поскольку он высокоэффективен, быстро действует и относительно малотоксичен. При этом может наступить транзиторное угнетение дыхания, особенно если больной предварительно получал препараты, угнетающие ЦНС, или если сибазон ему вводят повторно. В этом случае ему подают воздух из кислородного мешка через маску до тех пор, пока дыхание не нормализуется, обычно в течение 2—3 мин. Доза сибазона составляет 0,3 мг/кг до общей дозы 10 мг в течение 2—3 мин. Противосудорожный эффект после однократного введения длится в течение всего 30—60 мин в связи с перераспределением препарата в тканях. В связи с этим после купирования припадка сибазоном или при неэффективности его после однократного введения необходимо ввести препарат с большим периодом полувыведения (обычно фенобарбитал). Начальная доза фенобарбитала при внутривенном введении составляет около 10 мг/кг в течение 2—3 мин. Сибазон можно вводить повторно, но не ранее чем через 10 мин после окончания введения фенобарбитала, если припадки рецидивируют; можно также довести дозу фенобарбитала до 20 мг/кг. Купировать эпилептический статус можно и с помощью дифенина (20 мг/кг). Вводят его медленнее (в течение 15—20 мин) под контролем ЭКГ, так как при быстром введении снижается внутрисердечная проводимость. У больных, получавших эти средства ранее, их дозы следует снизить, ориентируясь на уровень в крови до начала введения.
При эпилептическом статусе, продолжающемся более 30 ми|н, несмотря на проведение этих мероприятий, следует прибегать к помощи анестезиолога и реаниматолога. Эффективнее всего обычно оказывается медленное внутривенное введение барбамила, пока не прекратятся судороги. При длительном угнетении дыхания требуются немедленная интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
Поддерживающая терапия. К этому виду терапии относится обучение больного ребенка и членов его семьи. Длительный прогноз при идиопатической эпилепсии у детей с ненарушенным интеллектом обычно благоприятен, что следует подчеркивать в беседе с родителями, так как у большинства из них представление об эпилепсии неправильное.
Для ребенка, у которого лечение лекарственными средствами сопровождалось эффектом, ограничительные мероприятия минимальны. Плавать ему разрешается лишь при тщательном наблюдении за ним, необходимо следить за тем, чтобы он не забирался в места, откуда может упасть и получить повреждения. Все другие виды активной деятельности, в том числе занятия спортом, можно разрешать. При некорригируемых припадках требуются большие ограничения. За детьми, страдающими миоклоническими и атоническими припадками, требуется постоянное наблюдение, они должны постоянно носить специальный головной убор, предохраняющий от серьезных повреждений голову и лицо.
Подросткам с судорожными припадками свойственны эмоциональные трудности, в том числе отказ от активной деятельности и депрессия. Они могут выражаться и в страхе, утрате контроля, чувстве стыда, если приступ произошел в общественном месте из-за отношения сверстников к их болезни, и негодовании на применение препаратов. Групповые как обсуждения, так и терапия часто помогают преодолеть эти проблемы. Депрессия может быть спровоцирована противосудорожными средствами (например, гексамидином). Другие препараты, например карбамазепин, обладают антидепрессивным действием. Трудности при неконтролируемых припадках усугубляются после того, как больной закончит обучение в школе, и могут быть обусловлены невозможностью устроиться на работу и водить автомашину.
Прогноз. В большинстве случаев при проведении длительных катамнестических исследований не было проведено тщательного разграничения между идиопатической эпилепсией и припадками, обусловленными органическими процессами в головном мозге. Прогноз значительно менее благоприятен у больных последней группы. Petit mal в чистом виде почти никогда не бывает обусловлена структурными изменениями. Почти у 80% детей с типичными абсансами по достижении ими периода половой зрелости припадки прекращаются. Эта форма эпилепсии персистирует приблизительно у 10% больных, у других 10% развиваются тонико-клонидеские судороги, обычно купируемые противосудорожными средствами.
Прогноз в отношении клонико-тонических припадков у детей, у которых отсутствуют неврологические нарушения, идентичен таковому при Petit mal. Факторы риска, снижающие вероятность прекращения припадков, включают в себя продолжительность заболевания (в течение 5 лет и более) до начала лечения, заболевание ребенка в возрасте после 11 лет, снижение интеллекта, изменения, выявляемые при неврологическом обследовании, наличие нескольких типов припадков и аномальная фоновая активность, регистрируемая на ЭЭГ в межприступный период. Заболевание рецидивирует после отмены препаратов при изолированных генерализованных припадках у 10—15% больных, а при полиморфных припадках — у 40—50%. Если припадки не наступают более 5 лет, развитие рецидива маловероятно. Прогноз при фокальных припадках обсуждается далее.



 
« Болезни лор-органов: профилактика   Болезни оперированного пищевода »