Начало >> Статьи >> Архивы >> Болезни системы крови

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия - Болезни системы крови

Оглавление
Болезни системы крови
Общие данные о кроветворении
Общие сведения. Классификация анемий
Острая постгеморрагическая анемия
Анемии вследствие нарушенного кровообразования
Лечение железодефицитных анемий
Железонасыщенные анемии
Анемии при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты
В12-ахрестическая анемия
Гипопластические и апластические анемии
Гемолитические анемии
Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия
Ферментопатии
Гемоглобинопатии
Серповидно-клеточная анемия
Анемии, связанные с воздействием антител, прямых гемолизинов
Гемобластозы
Острые лейкозы
Хронический миелолейкоз
Миелофиброз
Эритремии
Хронический лимфолейкоз
Парапротеинемические гемобластозы
Миеломная болезнь
Макроглобулинемия Вальденстрема
Лимфогранулематоз
Лимфосаркома
Лимфома Беркитта
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагические диатезы, обусловленные изменениями тромбоцитов
Геморрагические диатезы, связанные с недостаточностью факторов протромбинового комплекса
Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудов
  1. ЭРИТРОЦИТОПАТИИ

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия
Заболевание имеет еще несколько названий: наследственный сфероцитоз, врожденная гемолитическая анемия, хроническая семейная желтуха, болезнь Минковского — Шоффара. Распространена эта анемия главным образом в странах Европы.
Патогенез. В основе заболевания лежит дефект строения белка оболочки эритроцитов. Аномалия передается с аутосомной хромосомой и наследуется по доминантному типу, т. е. болезнь проявляется и у гетерозигот.
Эритроциты больных имеют не двояковогнутую, а сферическую форму и не могут менять ее при продвижении по узким капиллярам, особенно в синусоидах селезенки, теряют при этом часть оболочки и гемолизируются. Кроме того, мембрана эритроцитов обладает повышенной проницаемостью для ионов натрия, входящих в клетку. Удаляя избыток натрия, сферический эритроцит постоянно тратит энергию и поэтому расходует больше глюкозы и АТФ. Эти процессы приводят к изнашиванию эритроцитов и уменьшают продолжительность их жизни.
Эритроциты больного микросфероцитарной гемолитической анемией, будучи перелиты здоровому человеку, разрушаются так же быстро. Наоборот, эритроциты доноров циркулируют в крови больных нормальный срок. Это доказывает, что в плазме больных отсутствуют гемолизирующие факторы.
Клиническая картина. Основные симптомы заболевания — периодически возникающая желтуха и анемия, которые выявляются с детства. Дети растут слабыми, кожные покровы у них лимонно-желтого цвета. Селезенка плотная, безболезненная, значительно увеличена (ее называют «могилой эритроцитов»). Печень нередко тоже увеличена. Иногда у больных имеются другие врожденные дефекты (пороки сердца, заячья губа, башенный череп и др.). При выраженной анемии появляется тахикардия, выслушивается систолический шум у верхушки и «шум волчка» на сосудах шеи.
Содержание гемоглобина и количество эритроцитов снижены, цветовой показатель в пределах нормы. Основной морфологический признак болезни — микросфероцитоз, т. е. наличие в крови большого количества мелких круглых эритроцитов (диаметр уменьшен до 5—6 мкм, а толщина увеличена). Кривая Прайс-Джонса сдвинута влево. Эритроциты изменены не только морфологически; они отличаются также пониженной осмотической резистентностью. Начало гемолиза отмечается уже при концентрации 0,8—0,6% хлорида натрия, а при 0,4% происходит полный гемолиз.
При микросфероцитозе повышен аутогемолиз — при инкубации в течение 48 ч при температуре 37°0 гемолизируется не менее 30% эритроцитов, в то время как в норме — лишь 3—4%. 

Аутогемолиз уменьшается при добавлении к эритроцитам глюкозы (5 мг на 1 мл) или АТФ (12 мг на 1 мл), которые улучшают энергетическую способность эритроцитов. Резистентность эритроцитов при воздействии кислоты (кислотная эритрограмма) повышена.
Примерный анализ крови: эр. 2,8 -106, Нb 80 г/л, цв. показатель ОД ретикулоц. 20%, тромбоц. 2,3 105, л. 7,5-103, э. 2%, п. 4%, с. 54%, лимф 37%, мон. 3%, СОЭ 15 мм/ч. Имеется микросфероцитоз эритроцитов. Осмотическая резистентность эритроцитов: начало гемолиза 0,6% NaCl, конец — 0,4% NaCl.
Костный мозг гиперрегенераторный; число ретикулоцитов в периферической крови увеличено. Из-за усиленного гемолиза содержание непрямого билирубина в крови увеличено, желчь плейохромная, густая. Содержание стеркобилина в кале высокое, моча интенсивно окрашена за счет уробилина.
Вследствие высокой концентрации билирубина в желчи гемолитическая анемия нередко осложняется образованием билирубиновых камней в желчном пузыре и протоках. Тогда к клинической картине анемии и гемолитической желтухи присоединяются симптомы желчнокаменной болезни и механической желтухи.
Течение заболевания. Иногда гемолиз и анемия носят умеренный характер. О таких больных известный французский клиницист Шоффар говорил, что они более желтушны, чем больны. Может отмечаться тяжелое течение заболевания с частыми гемолитическими кризами и резким малокровием, иногда вплоть до анемической комы.
Гемолитические кризы возникают спонтанно, но их могут провоцировать переутомление, охлаждение, травма и т. д. Кризы обычно начинаются с озноба, повышения температуры, болей в мышцах, селезенке, печени. Больные жалуются на резкую слабость, одышку и сердцебиение; усиливается желтуха; моча и кал темнеют. Бурно протекающие кризы могут закончиться летально.
Диагноз основывается на сочетании желтухи гемолитического типа с микросфероцитарной анемией. Лабораторным подтверждением правильности диагноза служат микросфероцитоз, понижение осмотической резистентности эритроцитов и повышение аутогемолиза, а также изменение его при добавлении к эритроцитам глюкозы или АТФ.
При дифференциальной диагностике нужно прежде всего иметь в виду иммунные гемолитические анемии. Для них нехарактерны микросфероцитоз и увеличение селезенки, в крови обнаруживаются антиэритроцитарные антитела. При увеличении селезенки и печени необходимо дифференцировать от гепатолиенальных синдромов.
Лечение. Единственным эффективным методом лечения является удаление селезенки. Патологический гемолиз прекращается, продолжительность жизни эритроцитов становится большей, хотя они, конечно, рождаются с дефектом строения оболочки.
Спленэктомию производят при тяжелом течении заболевания, обычно в 10—12-летнем возрасте. При резкой степени малокровия показано переливание эритроцитной массы. Препараты железа, витамин В12 и кортикостероидные гормоны неэффективны.

Болезнь Маркиафавы — Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия)

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), или болезнь Маркиафавы — Микели, представляет собой приобретенную гемолитическую анемию. Название (ПНГ) было дано заболеванию в то время, когда считалось, что основным его признаком являются гемолитические кризы в ночное время с разрушением эритроцитов прямо в сосудистом русле и появлением гемоглобинурии. Однако гемоглобинурия и пароксизмы гемолиза наблюдаются не у всех больных и необязательно в ночное время.
Патогенез усиленного гемолиза при ПНГ сложен, сущность болезни окончательно не раскрыта. В крови больных имеются две популяции эритроцитов. Одни из них ничем  отличаются от нормальных при электронной микроскопии и не гемолизируются при подкислении среды. Другие же при сканирующей микроскопии выглядят иначе — их мембрана как бы имеет множество дырочек. Эти эритроциты легко разрушаются комплементом при подкислении сыворотки или добавлении сахарозы. Считается, что причиной разрушения эритроцитов является дефект в строении их оболочки, возникающий как результат соматической мутации, вероятно, на уровне клетки — предшественницы миелопоэза, так как выявляется дефектное строение мембраны не только эритроцитов, но и лейкоцитов, и тромбоцитов.
Во время гемолиза не весь гемоглобин связывается гаптоглобином, поэтому он выделяется почками. В эпителии почечных канальцев образуется гемосидерин, что приводит к гемосидерозу почек.

Болеют ПНГ чаще лица в возрасте 20—40 лет.
Клиническая картина. Заболевание проявляется общими, симптомами анемии (слабость, недомогание, бледность), а также желтухой, болями в животе и появлением время от времени мочи красно-коричневого или почти черного цвета. Цвет мочи связан с выделением гемоглобинового детрита и гемосидерина. Гемосидеринурия может наблюдаться почти постоянно. Уровень гемоглобина плазмы во время гемолитического криза повышается (розовая плазма). Боли в животе обусловлены тромбозами мелких сосудов брюшной полости. При тромбозах в системе воротной вены могут быть увеличены печень и селезенка. Довольно часто тромбируются и периферические сосуды Механизм тромбозов связывают с образованием при гемолизе крупных гемоглобино-гаптоглобиновых молекул и застреванием в них форменных элементов крови.
Гемолитические кризы возникают в течение любых инфекций, при употреблении в пищу некоторых продуктов, после переливания крови, приема лекарств (в том числе железа) или без видимых причин.
Изменения со стороны крови выражаются в уменьшении содержания гемоглобина и уменьшении числа эритроцитов, умеренном ретикулоцитозе, лейкопении и тромбопении. В ранней стадии заболевания в костном мозге выявляется гиперплазия красного ростка, в дальнейшем же появляются очаги опустошения и диффузная гипоплазия костного мозга. Уровень сывороточного железа снижен, но в случаях с гипоплазией красного ростка кроветворения он может быть повышен (вследствие неусвоения). Содержание билирубина немного больше нормы; выраженной желтухи, как правило, не бывает.
Диагноз ПНГ в случаях, протекающих с острыми гемолитическими кризами, болями в животе и черной мочой, не представляет больших затруднений. При другом варианте болезни — с постоянной анемией без явных гемолитических кризов — правильный диагноз поставить трудно. В этих случаях могут быть использованы следующие лабораторные тесты:кислотный тест Хема — эритроциты
больных гемолизируются в свежей подкисленной сыворотке (нормальные эритроциты не гемолизируются) и сахарозная проба — при добавлении к сыворотке сахарозы происходит гемолиз эритроцитов. Болезнь Маркиафавы — Микели необходимо дифференцировать от других гемолитических и гиполастических анемий.
Лечение. Патогенетического лечения нет. Удаление селезенки неэффективно, что естественно, так как гемолиз происходит в сосудах. Кортикостероидные гормоны тоже неэффективны ввиду того, что заболевание не является иммунным. В случае эффективности кортикостероидов необходима тщательная дифференциация от иммунных анемий.
Описано положительное действие андрогенных гормонов (10—20 мг неробола в сутки), особенно у больных с гипоплазией костного мозга, и антиоксидантное действие витамина Е (токоферола). При введении больным 4 мл аевита (масляный раствор витаминов А и Е) в сутки удавалось оборвать гемолитические кризы. Анаболические гормоны и препараты токоферола дают возможность применить в сочетании с ними препараты железа в случае выраженной анемии.
Переливание крови сопряжено с опасностью гемолиза, при этом чем свежее переливаемая кровь, тем сильнее гемолиз. Рекомендуется переливать трижды отмытые эритроциты или эритроцитную массу длительного (7—8 дней) срока хранения.
При тромботических осложнениях показано назначение антикоагулянтов.
Прогноз относительно благоприятный, описаны ремиссии, наступавшие после лечения или спонтанно.



 
« Болезни органов пищеварения у детей   Болезни слезных органов »