Начало >> Статьи >> Архивы >> Болезни системы крови

Серповидно-клеточная анемия - Болезни системы крови

Оглавление
Болезни системы крови
Общие данные о кроветворении
Общие сведения. Классификация анемий
Острая постгеморрагическая анемия
Анемии вследствие нарушенного кровообразования
Лечение железодефицитных анемий
Железонасыщенные анемии
Анемии при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты
В12-ахрестическая анемия
Гипопластические и апластические анемии
Гемолитические анемии
Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия
Ферментопатии
Гемоглобинопатии
Серповидно-клеточная анемия
Анемии, связанные с воздействием антител, прямых гемолизинов
Гемобластозы
Острые лейкозы
Хронический миелолейкоз
Миелофиброз
Эритремии
Хронический лимфолейкоз
Парапротеинемические гемобластозы
Миеломная болезнь
Макроглобулинемия Вальденстрема
Лимфогранулематоз
Лимфосаркома
Лимфома Беркитта
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагические диатезы, обусловленные изменениями тромбоцитов
Геморрагические диатезы, связанные с недостаточностью факторов протромбинового комплекса
Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудов

Серповидно-клеточная анемия (sickle cell anaemia) — наследственное заболевание, которым страдают дети, унаследовавшие от обоих родителей аномальный гемоглобин S. Название заболевания связано с тем, что при определенных условиях эритроциты больных приобретают серповидную форму.
Другое название болезни — дрепаноцитоз.
Гемоглобинопатия S широко распространена в тропическом и субтропическом поясах. В экваториальной Африке в отдельных районах (Уганда, Гана, Золотой Берег) частота носительства HbS достигает 40—45%, рождаемость детей-гомозигот также высокая, что дает большую детскую смертность. Общее число носителей гена HbS в мире превышает 50 млн. человек.

Рис. 5. Схема гетерозиготного наследования серповидности.
Патогенез. В гемоглобине S гидрофильная глутаминовая кислота, стоящая в 6-м положении β-цепи глобина, замещена на гидрофобный валин. При падении парциального давления кислорода происходит молекулярная агрегация (кристаллизация) гемоглобина; он становится менее растворимым. Одновременно происходит соединение α-цепи одной молекулы гемоглобина с аномальной β-цепью другой. В результате этого образуется тактоид или серповидноклеточный эритроцит — дрепаноцит.
Серповидные эритроциты создают стаз крови в капиллярах, гемолизируются, вызывают гемолиз других эритроцитов, повреждая их мембрану острыми концами. Возникает анемия.
Наследование серповидности может быть гетерозиготным (рис. 5) и гомозиготным (рис. 6). В случаях гетерозиготного наследования патологический гемоглобин составляет 20—45%, поэтому степень клинических проявлений, возникающих в условиях гипоксемии, не бывает такой тяжелой, как при гомозиготном состоянии. Гемолитический криз и тромбозы могут возникнуть в условиях резкого падения парциального давления кислорода, например при полете в негерметизированном самолете, при неправильном ведении наркоза, резкой гипоксии и ацидозе любого происхождения. Обычно же у носителей аномалии в условиях гипоксии и ацидоза наблюдаются появление небольшой желтухи и нерезкое снижение уровня гемоглобина.


Рис. 6. Схема гомозиготного наследования серповидности.

При браке двух носителей серповидно-клеточной аномалии возможно рождение детей — гомозигот по гемоглобину S, гетерозигот и здоровых (см. рис. 6).
Клиническая картина. Гемолитические кризы начинаются с 3—4-месячного возраста, так как к этому времени происходит замена γ-цепей фетального гемоглобина на β-цепи гемоглобина взрослого. Дети обычно слабо развиты, с длинными, тонкими конечностями; у них отмечается задержка развития вторичных половых признаков. Почти постоянное повышенное разрушение эритроцитов приводит к тяжелой анемии.
Кроме анемии и желтухи, в клинической картине выражены симптомы, связанные с тромбозами мелких сосудов серповидными эритроцитами. На коже и слизистых оболочках возникают геморрагические высыпания, трофические язвы. Наблюдаются инфаркты внутренних органов, особенно часто в селезенке и почках. Гематурия, вызванная тромбозами сосудов почек, может быть настолько тяжелой, что становится ведущим клиническим симптомом. Селезенка увеличена не всегда, иногда даже уменьшена в результате рубцовых изменений после инфарктов (аутоспленэктомия). Печень обычно увеличена, в желчных путях в результате избытка билирубина образуются камни. Тромбозы в сосудах брюшной полости сопровождаются абдоминальными кризами (вплоть до шока).
Наиболее выражены изменения в костях, связанные с тромбозами сосудов. Возникают асептические некрозы,
компрессионные переломы, некрозы суставных концов с образованием артрозов.
Картина крови при серповидно-клеточной анемии
Рис. 7. Картина крови при серповидно-клеточной анемии.
Рентгенологически в трубчатых костях находят истончение коркового слоя, грубую трабекулярную структуру. В костях черепа выявляют расширение диплоического пространства и радиальную исчерченность костей (симптом «ежика», или «волосатого черепа»).
Анемия обычно тяжелая, со значительным уменьшением содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Осмотическая: резистентность эритроцитов не изменена, чувствительность к механической травме повышена. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно увеличено.
Диагноз серповидно-клеточной анемии подтверждается пробами, выявляющими серповидные формы эритроцитов в мазке, и фактом обнаружения HbS при электрофорезе.
При добавлении к капле крови, взятой из предварительно перетянутого жгутом пальца (создание гипоксемии), сильного восстановителя, например, метабисульфита натрия, образуются серповидные эритроциты (рис. 7). При электрофорезе видна дополнительная полоса HbS, так как молекулы его, содержащие нейтральный валин, движутся в электрическом поле медленнее, чем молекулы нормального гемоглобина.
Серповидно-клеточную анемию дифференцируют от других гемоглобинопатий, ревматизма, миокардита, остеомиелита, почечно- и желчнокаменной болезни.
Лечение серповидно-клеточной анемии только симптоматическое. При резком уменьшении содержания гемоглобина применяют переливания крови, эритроцитной массы, при инфекционных осложнениях — антибиотики, при тромбозах — антикоагулянты. Феномен серповидности задерживается препаратами ацетилсалициловой кислоты и фенотиазинового ряда.
Введение препарата «Sickledex» в вену при гемолитическом кризе дает преципитацию HbS и улучшает состояние больных.
Профилактика гемолитических кризов у больных и носителей аномалии должна состоять в предупреждении и быстрой ликвидации гипоксемических состояний и ацидоза (наркоз, тяжелые роды, подъемы на большую высоту, спуск на глубину и т. п.).
Из других гемоглобинозов в Африке и на побережье Средиземного моря часто встречается аномалия С. В гемоглобине С глутаминовая кислота в 6-м положении заменена на лизин (HbCα2β26GIU→L1s), вследствие этого гемоглобин легко кристаллизуется, однако образования серповидных форм не происходит. Гетерозиготное носительство не сопровождается клиническими проявлениями, но эритроциты у гетерозигот мишеневидные.
Клиническая картина у гомозигот складывается из легкой анемии, небольшой лихорадки, слабости, болей в костях и суставах. Селезенка обычно увеличена.
Заболевание чаще всего обнаруживает рентгенолог по изменениям в костях, аналогичным тем, которые наблюдаются при HbSS.
Серповидно-клеточная аномалия в сочетании с аномалиями С — гемоглобиноз SC, или африканский ревматизм, — протекает с выраженными явлениями со стороны суставов.
Талассемии
Это заболевание известно под несколькими названиями: средиземноморская анемия, болезнь Кули, мишеневидноклеточная анемия, хронический семейный эритробластов, или талассемия. Встречается главным образом в странах побережья Средиземного моря, Юго-Восточной Азии, Закавказья, в республиках Средней Азии.
Патогенез. При талассемии нарушена скорость синтеза одного вида цепей глобина. Это нарушение связано с наследственным дефектом транспортной РНК или гена-регулятора. В зависимости от того, синтез какой глобиновой цепи изменен, различают α-талассемию, β-талассемию, γ-талассемию, а также формы с сочетанным нарушением синтеза двух цепей. Выраженность клинических проявлений зависит от типа наследования (гомозиготного или гетерозиготного) и локализации дефекта.
Чаще всего встречается нарушение синтеза β-цепей. В этом случае содержание гемоглобина А, в состав которого входят 2α- и 2β-цепи, уменьшается. Содержание же гемоглобина F, имеющего 2α- и 27-цепи, и гемоглобина А 2, в составе которого имеются 2а и 26-цепи, увеличивается.
Угнетение синтеза β-цепей у гомозигот может быть настолько сильным, что синтеза НbА совсем не происходит и весь гемоглобин представлен НbА2 и HbF. Эти гемоглобины для взрослого человека неполноценны.
Недостаточный синтез β-цепей приводит к избыточному образованию α-цепей. Лишние α-цепи могут образовывать нестабильный гемоглобин, который преципитирует и выпадает в эритроците в виде «телец включения». Эритроциты легко разрушаются, секвестрируются и гемолизируются в узких капиллярах. Избыточно образовавшиеся α-цепи вступают в соединение с SH-группами мембраны эритроцитов и повышают ее проницаемость, что также обусловливает повышенный гемолиз.
При талассемии также нарушены синтез гема и метаболизм железа, чего не бывает при классических гемоглобинопатиях.
При гомозиготной передаче нарушения синтеза β-цепей возникает развернутая картина тяжелой гемолитической анемии — большая талассемия, или болезнь Кули.
Клиническая картина. Гемолитическая анемия проявляется уже на первом году жизни. Дети отстают в физическом и умственном развитии, бледны, желтушны. Изменения со стороны костей выражаются в истончении кортикального слоя и расширения костномозгового канала трубчатых костей; губчатый слой костей черепа утолщен, появляется «игольчатый» периостоз. Печень и селезенка обычно увеличены.
У больных имеется гипохромная анемия с большим количеством мишеневидных эритроцитов, преимущественно микроцитов, анизопойкилоцитоз (рис. 8). Выявляется базофильная пунктация эритроцитов. Количество ретикулоцитов повышено (5—10%); при окраске их неокисляющими красителями выявляются тельца включения. Продолжительность жизни эритроцитов уменьшена. Осмотическая их резистентность высокая — полный гемолиз происходит иногда только в дистиллированной воде. Уровень сывороточного железа повышен, резко увеличены запасы железа в депо (положительная проба с десфералом).
Примерный анализ крови: эр. 3,4-106, Нb 80 г/л, цв. показатель 0,7, ретикулоц. 12%, л. 7,5-103, лейкоцитарная формула без особенностей; СОЭ 14 мм/ч, в мазке видны мишеневидные эритроциты, имеются микроанизоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов. Сывороточное железо 3400 мкг/л. Проба с десфералом положительная.
Течение заболевания тяжелое. Иногда дети умирают на первом году жизни, чаще — в возрасте 5—8 лет. При более мягкой форме болезни (thalassaemia intermedia) больные доживают до взрослого состояния.
При гетерозиготной β-талассемии нарушение синтеза гемоглобина выражено меньше, так как дефект наследуется только от одного из родителей. Содержание фракции А снижено немного; в основном повышено содержание фракции А2 и меньше — фракции F.
Гетерозиготная талассемия встречается практически во всех странах мира. Клиническая картина ее значительно легче, чем при гомозиготной форме. Болезнь может быть малосимптомной (thalassaemia minima) или легкой (thalassaemia minor). Больных беспокоят утомляемость, слабость, головные боли. Имеется умеренная гипохромная анемия с мишеневидными- эритроцитами, базофильной пунктацией их и ретикулоцитозом. Уровень сывороточного железа повышен, десфераловый тест положительный. Селезенка и печень увеличены не всегда.
Диагноз гетерозиготной талассемии следует предполагать в случаях гипохромной анемии, не поддающейся лечению железом, при увеличении содержания железа в крови, наличии мишеневидности и базофильной пунктации эритроцитов, увеличении селезенки.
Диагноз должен быть подтвержден электрофорезом, при котором обнаруживается увеличение количества малых фракций гемоглобина (НbА2 и HbF).
При нарушении синтеза α-цепей возникает α-талассемия. Патология касается всех трех фракций гемоглобина, поэтому перераспределения в содержании их не бывает. Гомозиготное наследование α-талассемии приводит к внутриутробной гибели плода, гетерозиготное — к гемолитической анемии с различной выраженностью клинических признаков.
Лечение талассемий — сложная задача. Применение препаратов железа противопоказано. Гемотрансфузии нужно сочетать с назначением десферала, так как иначе они усиливают гемосидероз органов. Для улучшения эритропоэза назначают витамины В12, В6, фолиевую и аскорбиновую кислоты. В некоторых случаях удаление селезенки облегчает течение заболевания.



 
« Болезни органов пищеварения у детей   Болезни слезных органов »