Начало >> Статьи >> Архивы >> Болезни системы крови

Хронический миелолейкоз - Болезни системы крови

Оглавление
Болезни системы крови
Общие данные о кроветворении
Общие сведения. Классификация анемий
Острая постгеморрагическая анемия
Анемии вследствие нарушенного кровообразования
Лечение железодефицитных анемий
Железонасыщенные анемии
Анемии при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты
В12-ахрестическая анемия
Гипопластические и апластические анемии
Гемолитические анемии
Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия
Ферментопатии
Гемоглобинопатии
Серповидно-клеточная анемия
Анемии, связанные с воздействием антител, прямых гемолизинов
Гемобластозы
Острые лейкозы
Хронический миелолейкоз
Миелофиброз
Эритремии
Хронический лимфолейкоз
Парапротеинемические гемобластозы
Миеломная болезнь
Макроглобулинемия Вальденстрема
Лимфогранулематоз
Лимфосаркома
Лимфома Беркитта
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагические диатезы, обусловленные изменениями тромбоцитов
Геморрагические диатезы, связанные с недостаточностью факторов протромбинового комплекса
Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудов

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Хронический миелоцитарный, или миелоидный, лейкоз — одно из самых частых заболеваний в группе лейкозов. Это опухолевое заболевание из клеток-предшественниц миелопоэза, которые сохраняют способность дифференцироваться до зрелых форм. Основным субстратом опухоли являются гранулоциты.
Этиология и патогенез. Причиной патологического роста клеток считается мутация клетки-предшественницы мие- лопоэза (второй ряд схемы кроветворения, частично детерминированная полипотентная клетка). В пользу этого предположения свидетельствует частое сочетание поражения миелоидного, эритроидного, моно- и тромбоцитарного рядов. Его подтверждают и данные кариологического исследования: филадельфийская хромосома (Ph'), выявляемая у 97% больных, обнаруживается в клетках миелоидного, красного, моноцитарного и тромбоцитарного рядов.
Наличие такого четкого клеточного маркера, как Ph'- хромосома, позволило подтвердить правомерность моноклоновой теории лейкозов. Одновременное существование
в костном мозге больных миелолейкозом клеток с Ph'-xpoмосомой и с нормальным набором хромосом свидетельствует о происхождении всех лейкозных клеток (всего клона) от одной материнской.
По мере развития заболевания количество Ph'-положи- тельных клеток в костном мозге увеличивается, а затем наступает новый этап опухолевой прогрессии — появление клеток с различным (от 45 до 53%) неправильным набором хромосом (поликлоновая стадия заболевания).
Клиническая картина. Хронический миелолейкоз проходит в своем развитии три стадии: начальную, развернутую и терминальною. Некоторые гематологи выделяют только две последние стадии, так как первая клинически ничем не проявляется.
Обычно больные обращаются к врачу уже в развернутой стадии болезни с жалобами на слабость, потливость, похудание и ощущение постороннего тела в левой половине живота. Кожа и слизистые оболочки бледные, лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких и сердца изменений нет. Прощупываются увеличенная, несколько болезненная селезенка и немного увеличенная печень.

Появляется нормомакроцитарная анемия, связанная в основном с вытеснением лейкозным клоном красного ростка кроветворения. Миелопоэз в костном мозге в этот период полностью замещен патологическим клоном.
Примерный анализ крови эр 3,5 106, Нb 110 г/л, цв. показатель 0,9, тромбоц 3,8 105, л 2,3 105, б 5,5%, э. 9%, промиелоциты 2%, миелоциты 22%, метамиелоциты 20,5%, и 15%, с 12%, лимф. 8,5%, мон. 5,5 %; СОЭ 20 мм/ч

Если больной в этой стадии болезни не обращается к врачу и болезнь остается нераспознанной, признаки интоксикации (потливость, слабость, лихорадка) нарастают, селезенка значительно увеличивается. Возникают инфаркты селезенки, что проявляется болями в левом боку, повышением температуры, появлением шума трения брюшины над селезенкой. Постепенно селезенка становится плотной, как дерево, безболезненной; иногда она достигает гигантских размеров — ее масса может составлять до 9 кг, спускается нижним полюсом в малый таз.
В настоящее время случаи нелеченого миелолейкоза практически не встречаются. Клиническая картина при лечении миелосаном стала иной. Самочувствие больных длительно остается удовлетворительным, сохраняется трудоспособность Количество лейкоцитов поддерживается лечением в пределах 1-104—2 -104 в 1 мкл. Размеры селезенки существенно не меняются. Постепенно выявляются изменения, связанные с постоянным приемом миелосана: меланодермия, фиброз легких, угасание деятельности половых желез. С течением времени обнаруживается устойчивость патологических клеток к миелосану, начинает вновь нарастать лейкоцитоз, увеличивается количество молодых форм нейтрофилов, появляются единичные бласты. Развернутая стадия миелолейкоза у больных, принимающих миелосан, длится 4—5 лет, а иногда и больше.
Терминальная стадия, как правило, начинается остро и протекает бурно. Длительность ее составляет 3—6 мес. У больных нарасnают явления интоксикации, появляются боли в костях, суставах, животе и пояснице, повышается и стойко держится температура, появляются изнурительные поты. Под кожей образуются инфильтраты — лейкемиды, состоящие из бластных и более дифференцированных клеток. Кожа над ними синюшная, уплотненная, иногда с коричневым оттенком. Могут возникать лейкозные инфильтраты в миокарде, сопровождающиеся признаками сердечной недостаточности. Легочные поражения редко бывают специфическими, чаще присоединяется бактериальная или туберкулезная инфекция. Лимфатические узлы увеличиваются. Возникают инфаркты селезенки. Лейкозные инфильтраты в области нервных корешков дают сильные радикулярные боли. В гематологической картине терминальной стадии ведущим является бластный криз — появление в периферической крови от 30 до 90% бластных клеток. Заболевание приобретает черты острого лейкоза. Чаще всего бластный криз характеризуется наличием в костном мозге и периферической крови миелобластов, но могут быть другие бластные клетки, в том числе недифференцируемые. Появляется цитопения — анемия, лейкопения, тромбоцитопеция, сопровождающаяся геморрагическим синдромом. При кариологическом исследовании выявляется поликлоновость патологических клеток (гипо- и гипердиплоидные клоны, анеуплодия), которая считается основным признаком терминальной стадии — новым этапом опухолевой прогрессии. В некоторых случаях при кризе удается добиться частичной клинико-гематологической ремиссии, но она длится недели, иногда дни. Смерть при хроническом миелолейкозе чаще всего наступает во время бластного криза, реже — от присоединяющейся инфекции или геморрагического синдрома.
Диагноз хронического миелолейкоза в развернутой стадии не представляет затруднений и ставится в основном по характерным изменениям в крови, увеличению селезенки и печени. Хронический миелолейкоз необходимо дифференцировать от лейкемоидных реакций, которые могут возникать в течение ряда заболеваний: туберкулеза, различных инфекций, уремии, рака. При этом наблюдаются высокий лейкоцитоз и появление в периферической крови незрелых форм нейтрофилов. Кроме клинических особенностей; обусловленных основным заболеванием, для дифференциальною диагноза имеет значение повышение активности щелочной фосфатазы при лейкемоидных реакциях и снижение ее при миелолейкозе. В трудных случаях
приходится прибегать к стернальной пункции. Более сложно отличить хронический миелолейкоз от остеомиелосклероза и миелофиброза, требующего иногда трепанобиопсии.
Хронический моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз встречается преимущественно в пожилом возрасте. Клиническая картина сходна с клиникой миелолейкоза. Основным гематологическим признаком является моноцитоз (20—40%) в периферической крови и костном мозге. В терминальной стадии возникает тяжелый анемический синдром.
Лечение. Основными препаратами для лечения миелолейкоза являются миелосан (милеран) и миелобромол. Для первично-сдерживающей терапии в начальной стадии миелосан применяют в небольших дозах — по 2 мг 1—3 раза в неделю; контроль анализа крови проводят 2 раза в месяц. Если больной обращается к врачу уже в развернутой стадии болезни, то проводят активную терапию миелосаном в течение 4—8 нед. Препарат назначают внутрь по 4—10 мг в день в зависимости от количества лейкоцитов (1 · 105 лейкоцитов — 4 мг, 2 * 106 — 6 мг) и размеров селезенки. После уменьшения количества лейкоцитов до 15· 103—20-103 нужно переходить на поддерживающие дозы (миелосан — от 2 до 6 мг в неделю). При уменьшении количества тромбоцитов (ниже 60 * 103) также необходимо уменьшить дозу миелосана или отменить его.
Лечение миелосаном имеет особенность:через 2—3 нед после его назначения наступает подъем, а не снижение лейкоцитоза. Это связано с тем, что миелосан не действует на клетки, находящиеся в стадии митоза. Поэтому выход зрелых форм какое-то время продолжается, хотя количество стволовых клеток может быть уже значительно уменьшено.
Поддерживающая терапия позволяет больному находиться в удовлетворительном состоянии несколько лет, но постепенно в результате опухолевой прогрессии лейкозные клетки «уходят» из-под контроля миелосана. В это время нужно переходить на лечение другими препаратами. Используют миелобромол, 6-меркаптопурин, гидроксимочевину. Миелобромол назначают по 250 мг в день на 2—
3 нед. Если наступает улучшение, переходят на поддерживающие дозы (250 мг 1 раз в неделю); 6-меркаптопу- рин назначают в дозе 100—150 мг в день, гидроксимочевину — по 1000—2500 мг в день. При уменьшении числа лейкоцитов также переходят на поддерживающие дозы. Этот этап лечения обычно длится не больше года.
Рентгенотерапию при хроническом миелолейкозе применяют главным образом в случае большой спленомегалии, если она не связана с миелосановым миелофиброзом.
Лечение в терминальной стадии принципиально иное, так как лейкоз переходит в поликлоновую стадию. При бластном кризе применяют схемы, которые используются для лечения острого миелобластной лейкоза (см. Лечение острых лейкозов). Рекомендуются комбинации из 7 или 8 препаратов (тиогуанип, рубомицин, цитозар, метотрексат, преднизолон, циклофосфан, винкристин, L-аспарагиназа). В результате применения этих схем ремиссию удается получить приблизительно в 20% случаев, но эффект лечения в терминальной стадии кратковременный.



 
« Болезни органов пищеварения у детей   Болезни слезных органов »