Начало >> Статьи >> Архивы >> Болезни системы крови

Миеломная болезнь - Болезни системы крови

Оглавление
Болезни системы крови
Общие данные о кроветворении
Общие сведения. Классификация анемий
Острая постгеморрагическая анемия
Анемии вследствие нарушенного кровообразования
Лечение железодефицитных анемий
Железонасыщенные анемии
Анемии при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты
В12-ахрестическая анемия
Гипопластические и апластические анемии
Гемолитические анемии
Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия
Ферментопатии
Гемоглобинопатии
Серповидно-клеточная анемия
Анемии, связанные с воздействием антител, прямых гемолизинов
Гемобластозы
Острые лейкозы
Хронический миелолейкоз
Миелофиброз
Эритремии
Хронический лимфолейкоз
Парапротеинемические гемобластозы
Миеломная болезнь
Макроглобулинемия Вальденстрема
Лимфогранулематоз
Лимфосаркома
Лимфома Беркитта
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагические диатезы, обусловленные изменениями тромбоцитов
Геморрагические диатезы, связанные с недостаточностью факторов протромбинового комплекса
Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудов

Миеломная болезнь носит еще название множественной миеломы, или плазмоцитомы, или болезни Рустицкого — Калера, по имени описавших ее ученых.
Миеломная болезнь встречается во всем мире, с одинаковой частотой поражает мужчин и женщин, преимущественно в пожилом возрасте. Заболевание миеломой в возрасте моложе 30 лет — редкость.
Патогенез. Разрастание в костном мозге плазмоклеточных опухолевых узлов, замещающих костную ткань, сопровождается нарушением содержания в крови иммуноглобулинов, так как начинает преобладать тот класс, который вырабатывается опухолевым клоном. При миеломной болезни бывает повышенным уровень или LgG (52%), или IgA (26%), или IgD (15%), или IgE (7%); 2% составляют несекретирующие миеломы.
По характеру распространения разрастаний миеломных клеток (метастазирования) выделяют солитарную (костную и внекостную) и множественную плазмоцитомы.
Клиническая картина. В клинической картине миеломной болезни ведущее место занимают симптомы поражения костей и явления, связанные с гиперпротеинемией, диспротеинемией и нарушением иммунных функций организма. Опухолевые разрастания образуются в плоских костях, позвонках, крупных трубчатых костях. Поражение кости приводит к ее деструкции и разрежению. Часто первой жалобой больных являются боли в костях (оссалгии), которые иногда неправильно расцениваются как невралгические или радикулярные.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают участки просветления в костях. Особенно хорошо они видны в черепе, тазовых костях, ребрах. Нередко у больных возникают спонтанные переломы костей. При вовлечении в деструктивный процесс нервных корешков возникают невралгии, параплегии, нарушения функции тазовых органов.
Инфильтрация миеломными клетками внутренних органов обычно бывает незначительной. Увеличение селезенки не характерно для миеломной болезни. При анализах крови выявляют анемию и тенденцию к лейкопении. Лейкоцитарная формула не изменена.
Чрезвычайно важным является синдром белковой патологии. Он проявляется прежде всего резким увеличением СОЭ (70—90 мм/ч). Содержание общего белка крови увеличено, имеется гиперглобулинемия. При обычном электрофорезе сыворотки крови выявляется присутствие патологического белка — парапротеина, дающего пик между фракциями α2 и γ, так называемый М-градиент (миеломный). Он обусловлен избыточной продукцией одного из иммуноглобулинов (чаще всего IgG, IgA или легких цепей). При электрофорезе мочи выявляется белок Бенс- Джонса (легкие цепи). М-градиент и белок Бенс-Джонса (см. ниже) в моче являются патогномоничными признаками миеломной болезни. Могут обнаруживаться криоглобулины, т. е. белки, выпадающие в осадок при понижении температуры и растворяющиеся при нагревании.
Клиническим проявлением белковой патологии являются миеломная нефропатия, вторичная гипогаммаглобулинемия, синдром повышенной вязкости и геморрагический синдром.
Миеломная нефропатия (парапротеинемический нефроз) проявляется длительной протеинурией и постепенно развивающейся почечной недостаточностью. Признаков нефротического синдрома (отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия) часто не бывает. Причинами развития миеломной почки считают реабсорбцию белка Бенс-Джонса, выпадение в канальцах парапротеина и возникновение внутрипочечного микрогидронефроза.
Патологический белок, названный по имени обнаружившего его ученого белком Бенс-Джонса, представляет собой парапротеин, свертывающийся при нагревании мочи до 50—60°С и растворяющийся при кипячении Установлено, что он является легкими цепями иммуноглобулинов; обнаруживается у 50—65% больных миеломной болезнью. Иногда выявляется изолированный мочевой парапротеин, без М-градиента.
Другим симптомом белковой патологии является амилоидоз (параамилоидоз). Отложения амилоида происходят не только в строме почек, но и в сердце (глухость тонов, тахикардия, низкое давление), языке (макроглоссия), кишечнике, коже, сухожилиях. Для распознавания этого осложнения необходима биопсия слизистых оболочек или кожи с окрашиванием на амилоид.
Гипогаммаглобулинемия проявляется синдромом недостаточности антител — больные чрезвычайно склонны к инфекциям, особенно легочным.
Одним из редких осложнений является геморрагический синдром. Его связывают с механическим воздействием патологических белков на тромбоциты («окутывание» тромбоцитов, препятствующее выходу тромбоцитарных факторов свертывания) и с повышенной вязкостью крови (образование агрегатов иммуноглобулинов).
В терминальной стадии, особенно при наличии почечной недостаточности, может развиться гиперкальциемический синдром. У больных возникают мышечная ригидность, гиперрефлексия, сонливость, потеря ориентации, сопорозное состояние. Повышение уровня кальция связано с миеломным остеолизом, усиливающимся при длительном неподвижном положении в постели.
Течение болезни медленное, постепенно прогрессирующее. Длительность жизни от установления диагноза обычно составляет 2—7 лет, иногда больше. Смерть чаще всего наступает от уремии, анемии, инфекционных осложнений.
Диагноз миеломной болезни не всегда прост. О ней следует думать в случаях, когда больные жалуются на боли в костях или боли радикулитного характера, сочетающиеся с похуданием, слабостью, лихорадкой, значительным увеличением СОЭ.
Диагноз подкрепляется нахождением изменений в костях при рентгенографии и выявлением парапротеинемии и белка Бенс-Джонса в моче. При пункции костного мозга находят увеличенное количество плазматических клеток и плазмобластов, их атипизм (рис. 13).
Необходим дифференциальный диагноз от других злокачественных заболеваний, коллагенозов, гепатитов.
Лечение больных миеломной болезнью заключается в назначении цитостатической и гормональной терапии, плазмафереза для ликвидации повышенной вязкости, гиперкальциемии и азотемии, антибактериальной терапии, ортопедического лечения и лечебной физкультуры.
Цитостатическое лечение проводят химиопрепаратами и облучением. Химиотерапию можно осуществлять малыми, умеренными и высокими дозами. Чаще всего лечение начинают с курсового применения умеренных доз сарколизин или циклофосфана в сочетании с преднизолоном.

Схема лечения: сарколизин 10 мг внутрь ежедневно (или через день); неробол 10 мг внутрь ежедневно; преднизолон 10—20 мг внутрь ежедневно. Вместо сарколизина в этом сочетании можно применять циклофосфан по 400 мг внутривенно или внутримышечно ежедневно. Схему назначают на 20—30 дней, затем проводят поддерживающую терапию: сарколизин 10 мг 1 раз в 5—10 дней (или циклофосфан по 400 мг), преднизолон и неробол по 10 мг в течение 10 дней каждого месяца Поддерживающее лечение проводят до появления признаков прогрессирования болезни, когда вновь требуется применение одной из схем.
Эффективность сарколизина и циклофосфана примерно одинакова; при почечной недостаточности лучше назначать циклофосфан, при поражении печени более безопасен сарколизин.
При неэффективности этой схемы проводят прерывистую терапию высокими дозами (сарколизин 10 мг/м2, преднизолон 60 мг/м2, натулан 150 мг/м2 внутрь в течение 9 дней с перерывом в 6 нед). Существуют и другие схемы, включающие винкристин, мелофалан и др.
Постоянную терапию малыми дозами, например сарколизин по 0,04 мг/кг или циклофосфан по 1—2 мг/кг ежедневно внутрь, назначают в основном больным старческого возраста, а также при проведении лучевой терапии на отдельные опухолевые узлы и наличии противопоказаний к применению гормональных препаратов. При синдроме повышенной вязкости проводят плазмаферез (извлечение 500—1000 мл крови с последующим возвратом эритроцитов).
При инфекционных осложнениях применяют антибиотики и большие дозы γ-глобулина (0,1 г/кг). В комплекс лечебных мероприятий должна входить лечебная физкультура. Больным как можно дольше следует вести активный образ жизни.



 
« Болезни органов пищеварения у детей   Болезни слезных органов »