Начало >> Статьи >> Архивы >> Болезни системы крови

Лимфогранулематоз - Болезни системы крови

Оглавление
Болезни системы крови
Общие данные о кроветворении
Общие сведения. Классификация анемий
Острая постгеморрагическая анемия
Анемии вследствие нарушенного кровообразования
Лечение железодефицитных анемий
Железонасыщенные анемии
Анемии при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты
В12-ахрестическая анемия
Гипопластические и апластические анемии
Гемолитические анемии
Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия
Ферментопатии
Гемоглобинопатии
Серповидно-клеточная анемия
Анемии, связанные с воздействием антител, прямых гемолизинов
Гемобластозы
Острые лейкозы
Хронический миелолейкоз
Миелофиброз
Эритремии
Хронический лимфолейкоз
Парапротеинемические гемобластозы
Миеломная болезнь
Макроглобулинемия Вальденстрема
Лимфогранулематоз
Лимфосаркома
Лимфома Беркитта
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагические диатезы, обусловленные изменениями тромбоцитов
Геморрагические диатезы, связанные с недостаточностью факторов протромбинового комплекса
Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудов

ГЕМАТОСАРКОМЫ
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА)
Лимфогранулематоз, или злокачественную гранулему, называют во многих странах болезнью Ходжкина по имени английского ученого, впервые описавшего это заболевание.
Этиология и патогенез болезни неизвестны. Первоначально ее связывали с микобактерией туберкулеза или другими, в частности вирусными, возбудителями, но это представление не получило научного подтверждения. В настоящее время лимфогранулематоз относят к опухолям. Основной морфологический субстрат болезни составляет специфическая гранулема, которая обычно возникает в лимфатических узлах, но может развиваться и во внутренних органах, чаще всего в селезенке. Существуют четыре гистологических варианта гранулемы Ходжкина (лимфогистиоцитарный вариант, нодулярный склероз, смешанноклеточный вариант, лимфоидное истощение), но при любом из них среди клеточных разрастаний должны быть гигантские атипичные клетки, носящие название клеток Березовского — Штернберга (рис. 14).
Большинство морфологов считают эти варианты стадиями развития патологического процесса от лимфоидного преобладания до лимфоидного истощения. В пользу этого свидетельствует изменение гистологической картины при повторных биопсиях, а также разная степень злокачественности болезни — более доброкачественное при первых двух вариантах и злокачественное при последних, особенно при лимфоидном истощении.
До сих пор не установлено, какая клетка из входящих в состав гранулемы является носителем бластоматозного роста. Специфические гигантские клетки Березовского — Штернберга не могут быть источником опухоли, так как они неспособны к делению. Предполагают, что лимфогранулематоз является опухолью из гистиоцитов. В них обнаружены полиплоидия и нарушения хромосомного набора в 17—18-й паре — так называемая мельбурнская хромосома. Лимфогранулематоз возникает уницентрически (в одном месте) и метастазирует с известной закономерностью: например, сначала поражаются шейные узлы справа, затем слева, подкрыльцовые (подмышечные) справа, подкрыльцовые слева и т. д. При остром течении болезни метастазирование идет и по лимфатическим путям, и гематогенно.
Лимфогранулематоз встречается в разных возрастных группах, но чаще всего среди лиц в возрасте от 15 до 30 лет.
Клиническая картина отличается большим разнообразием и складывается из поражения лимфатических узлов я внутренних органов, а также наличия или отсутствия общих симптомов интоксикации. Обычно заболевание начинается с увеличения какой-либо группы лимфатических узлов, чаще всего шейных, с одной или двух сторон. Сначала узлы подвижны, безболезненные, не спаяны между собой, размер их от горошины до апельсина. Постепенно в процесс вовлекаются другие группы узлов, обычно соседние (надключичные, покрыльцовые, подпекторальные, медиастинальные). Затем процесс может опуститься под диафрагму, поражая забрюшинные и паховые лимфатические узлы. Иногда же длительно пораженной остается лишь одна группа узлов. В дальнейшем лимфатические узлы становятся плотными, сливаются между собой, однако спаяние с кожей, некрозы и свищи наблюдаются крайне редко.
—Поражение внутренних органов может быть обнаружено при локализации процесса в любой группе узлов; иногда оно даже предшествует их увеличению. Возникают инфильтраты в легких, выпот в плевральной полости, увеличение селезенки и печени; желудочно-кишечный тракт и мочеполовая система вовлекаются реже.
По степени распространенности процесса (генерализации) лимфогранулематоз делят на четыре стадии. Эта классификация принята в 1965 г. и является строго обязательной, так как определяет тактику лечения. Выделены следующие стадии болезни L.

  1. — поражение лимфатических узлов одной или двух смежных областей;
  2. — поражение любых групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (выше или ниже);
  3. — поражение лимфатических узлов, расположенных по обе стороны диафрагмы, и селезенки;
  4. — поражение, кроме лимфатических узлов, внутренних органов, мягких тканей, кожи.

I и II стадии — локализованные формы, III и IV — генерализованные.
При любой стадии заболевания могут быть общие симптомы интоксикации: лихорадка самого различного, нередко волнообразного характера, обильные ночные поты, кожный зуд, похудание, общая слабость. Отсутствие признаков интоксикации обозначают буквой А, наличие — буквой Б (например, стадия IIА, IIIБ и т. д.).
В анализах крови для лимфогранулематоза характерны нейтрофильный лейкоцитоз (10 · 103—20 · 103 в 1 мкл) и тенденция к лимфопении, моноцитоз, но иногда этих признаков не бывает.
Лимфоцитоз исключает диагноз болезни Ходжкина.
Примерный анализ крови: эр. 3,2 106, Нb 95 г/л, цв. показатель 0,9, тромбоц. 3,8-105, л. 12,5-103, б. 2%, э. 6%, п. 10%, с. 64%, лимф. 8%, мон. 10%; СОЭ 60 мм/ч.
Содержание эритроцитов и гемоглобина при доброкачественном течении может быть нормальным; при признаках интоксикации и вовлечении в процесс внутренних органов развивается гипохромная анемия. Могут возникать и гемолитические кризы со всеми симптомами гемолитической анемии.
Ранними лабораторными признаками интоксикации являются резкое увеличение СОЭ, повышение содержания фибриногена, α2-глобулина и гаптоглобина.
Течение лимфогранулематоза отличается большим разнообразием. Чаще всего болезнь течет волнообразно, с ремиссиями и обострениями; последние возникают при вовлечении в процесс новых групп лимфатических узлов или внутренних органов. При появлении признаков генерализации или интоксикации течение болезни становится быстропрогрессирующим. Если заболевание начинается с поражения внутренних органов и выраженных явлений интоксикации, длительность его редко превышает год; гистологически обнаруживают смешанно-клеточный вариант и лимфоидное истощение. При локальных формах (IA и IIА) и спокойном гистологическом варианте (лимфоидное преобладание или нодулярный склероз) болезнь течет длительно (5—15 лет) и хорошо поддается современным методам терапии вплоть до полного излечения.

Диагноз лимфогранулематоза нелегок в связи с большим многообразием клинических проявлений и вариантов течения болезни.
При беспричинной лихорадке, лимфаденопатии, увеличении селезенки и печени, повышении СОЭ и нейтрофильном лейкоцитозе обязательна биопсия лимфатического узла (нельзя заменять ее пункцией). При биопсии очень важно изготовление цитологического препарата (отпечатки со свежего разреза узла), так как при фиксации для гистологического исследования вид клеток может меняться, что ведет к неправильному диагнозу.
Следующими этапами подтверждения диагноза и определения степени генерализации являются рентгенотомография легких, лимфография (контрастная или радиоизотопная). В трудных случаях необходимо идти на диагностическую лапаротомию и спленэктомию.
Лечение. В настоящее время применяют две программы терапии лимфогранулематоза: радикальную, рассчитанную на полное уничтожение патологических клеток, и паллиативную, имеющую целью добиться ремиссии и как можно дольше поддерживать ее.
Радикальную программу применяют при IA и IIА стадиях болезни. Пока имеется локальное поражение даже нескольких групп лимфатических узлов, процесс может быть полностью ликвидирован. Облучают широкие поля, включающие пораженные и соседние группы узлов, а также пути лимфооттока. Облучение дают не только на очаг болезни, но и на места возможного метастазирования. Доза облучения составляет от 3500 до 6000 рад. Применяют жесткое гамма-облучение с хорошей системой защиты. Лечение повторяют через месяц в полной или половинной дозе. Ремиссии при этих формах не требуют поддерживающего лечения.
При III и IV стадиях болезни лечение проводят по паллиативной программе, включающей полихимиотерапию и облучение некоторых очагов. Общая схема лечения состоит в индукции ремиссии — 6 циклов полихимиотерапии (по какой-либо из апробированных схем), консолидации ремиссии — с помощью радикальной лучевой терапии, и поддерживающей терапии.
Предложено несколько комбинаций различных препаратов. Наилучшим цитостатиком, дающим до 70% ремиссий, является натулан (прокарбазин). Применяют также циклофосфан, мустарген (эмбихин), группу барвинка (винкристин и винбластин) и нитрозометилмочевину. Противоопухолевые антибиотики — брунеомицин, адриамицин, блеомицин — эффективны при легочной локализации процесса.
Применяют различные комбинации препаратов, например следующую:
винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день курса циклофосфан 600 мг/м2 внутривенно на 2-й и 9-й день курса брунеомицин 200 мкг внутривенно на 2, 5, 8 и 13-й день курса
преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно. Продолжительность курса 2 нед, перерыв 2 нед; число курсов от 4 до 5; эта схема дает до 80% ремиссий.
Поддерживающую терапию проводят по той же (или другой) схеме 4 раза в течение первого года, 3 раза в течение 2-го года и 2 раза в течение 3-го года. У больных с IIБ и IIIА стадиями обязательно проводят и полихимиотерапию, и облучение по радикальной программе. В любой стадии болезни при малейших признаках интоксикации обязательно использование химиотерапии.
В настоящее время нужно помнить, что перед назначением лечения необходимо выполнять следующие требования: при подозрении на лимфогранулематоз диагноз должен быть подтвержден гистологически; стадия процесса должна быть уточнена с помощью всех существующих методов (возможно, в специализированных отделениях), лечение должно проводиться квалифицированно и начато как можно раньше.
При этих условиях больные с локальными формами могут быть излечены, а при генерализованных формах темп развития болезни значительно замедляется.



 
« Болезни органов пищеварения у детей   Болезни слезных органов »