Начало >> Статьи >> Архивы >> Болезни системы крови

Анемии при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты - Болезни системы крови

Оглавление
Болезни системы крови
Общие данные о кроветворении
Общие сведения. Классификация анемий
Острая постгеморрагическая анемия
Анемии вследствие нарушенного кровообразования
Лечение железодефицитных анемий
Железонасыщенные анемии
Анемии при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты
В12-ахрестическая анемия
Гипопластические и апластические анемии
Гемолитические анемии
Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия
Ферментопатии
Гемоглобинопатии
Серповидно-клеточная анемия
Анемии, связанные с воздействием антител, прямых гемолизинов
Гемобластозы
Острые лейкозы
Хронический миелолейкоз
Миелофиброз
Эритремии
Хронический лимфолейкоз
Парапротеинемические гемобластозы
Миеломная болезнь
Макроглобулинемия Вальденстрема
Лимфогранулематоз
Лимфосаркома
Лимфома Беркитта
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Геморрагические диатезы, обусловленные изменениями тромбоцитов
Геморрагические диатезы, связанные с недостаточностью факторов протромбинового комплекса
Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудов
  1. АНЕМИИ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ВИТАМИНА В12 И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ (МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ)

К этой группе относятся анемии, в возникновении которых главная роль принадлежит дефициту витамина В12 или фолиевой кислоты. При дефиците витамина В12 в патогенезе анемии имеет значение вторично возникающее нарушение метаболизма фолиевой кислоты. В некоторых случаях анемия бывает обусловлена сочетанной недостаточностью обоих гемопоэтических факторов (главным образом при нарушенном всасывании их в кишечнике).
Анемии этой группы носят также название мегалобластных, так как при дефиците витамина Β12 или фолиевой кислоты нарушается нормальное созревание клеток красного ряда и в костном мозге (реже —в периферической крови) обнаруживаются мегалобласты — своеобразные, большие, содержащие ядро клетки красного ряда.
Витамин В12 широко распространен в природе; особенно богата им животная пища, поэтому экзогенная недостаточность витамина В12 встречается крайне редко (при кормлении детей порошковым или козьим молоком). Большее значение имеет эндогенная недостаточность, наступающая при отсутствии желудочного мукопротеина или резком снижении его секреции (болезнь Аддисона — Бирмера, тотальная гастрэктомия, эзофагоеюноанастомоз, рак желудка, ожоги желудка), нарушении всасывания витамина В12 в кишечнике (обширные резекции тонкой кишки, терминальный илеит, целиакии и другие энтеропатии), использовании витамина В12 паразитами (дифиллоботриоз). Основное место в группе витамин В12-фолиево-дефицитных анемий принадлежит болезни Аддисона — Бирмера.

Болезнь Аддисона — Бирмера

Болезнь Аддисона — Бирмера, или мегалобластная, пернициозная анемия, встречается во всех странах, особенно часто в северных. Обычно болеют лица пожилого возраста, страдающие атрофией слизистой оболочки желудка и ахилией.
Этиология и патогенез. До 20-х годов нашего столетия заболевание называлось злокачественным малокровием, так как лечение его было безуспешным. В 1926 г. Майнот и Мерфи получили впервые хороший результат при лечении анемии сырой печенью. В 1930 г. Касл предположил, что в мясе содержится внешний фактор, ответственный за возникновение заболевания, а в желудочном соке — внутренний фактор; взаимодействие этих факторов дает гемопоэтическое вещество, содержащееся в печени. Внешним фактором является витамин В12 (выделен в 1948 г.); внутренний фактор представляет собой гликопротеин (носит название гастромукопротеина).
Секреция внутреннего фактора париетальными клетками желудка может нарушаться по разным причинам. Имеются данные о значении наследственных дефектов (аутосомно-рецессивное наследование), а также иммунных механизмов. У многих больных пернициозной анемией в сыворотке крови выявляются антитела против внутреннего фактора или против париетальных клеток желудка; в части случаев антитела обнаруживаются и в желудочном соке. Нарушение секреции внутреннего фактора может наступить при токсическом воздействии на слизистую оболочку желудка. При отсутствии внутреннего фактора всасывания витамина В12 не происходит (или он всасывается в ничтожных количествах).
В желудке здоровых лиц витамин В12 (цианокобаламин) взаимодействует с внутренним фактором, что обеспечивает всасывание его в кишечнике. В плазме крови витамин В12  находится в связанном с транскобаламинами (белками крови трех типов) состоянии, переносится в печень, где находятся основные его запасы. В дальнейшем витамин В12 участвует в кроветворении и других биологических процессах.
Витамин В12 состоит из двух коферментов: метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина. Для нормального кроветворения необходим первый кофермент, принимающий участие в синтезе ДНК. Одним из этапов образования ДНК является переход уридинмонофосфата (УМФ) в тимидинмонофосфат (ТМФ). В этой реакции активная роль принадлежит фолиевой кислоте, вернее, ее производным — фолатам; при отсутствии метилкобаламина нарушается цикл преобразования фолиевой кислоты, обеспечивающий переход УМФ в ТМФ. Вследствие этого ДНК, содержащая тимидин, не образуется, деление и созревание клеток красного ряда нарушается; они избыточно растут, не утрачивая ядра. Образуются мегалобласты, которые нередко не созревают до мегалоцитов, легко гемолизируются еще в костном мозге.
Дефицит витамина В12 вызывает нарушения роста в лейкоцитарном и тромбоцитарном рядах, но это не так заметно сказывается на морфологии и функции клеток, как нарушения в эритропоэзе.
Второй кофермент — дезоксиаденозилкобаламин — участвует в обмене жирных кислот. При недостатке его не происходит перехода метилмалоновой кислоты в янтарную (которая легко реализуется в цикле Кребса). Метилмалоновая кислота токсична для нервной системы, она вызывает дегенерацию заднебоковых столбов спинного мозга и приводит к развитию одного из классических симптомов В 12-дефицитной (пернициозной) анемии — фуникулярного миелоза.
Клиническая картина. Болезнь Аддисона — Бирмера характеризуется тремя группами симптомов: поражениями желудочно-кишечного тракта, крови и нервной системы. Развивается болезнь постепенно, обычно незаметно для больных. Первые жалобы такие же, что и при любом малокровии, — слабость, утомляемость, головные боли, головокружение, шум в ушах. Вскоре к ним присоединяются субфебрильная температура и жалобы, связанные с атрофией слизистой оболочки пищевода, желудка и кишечника. Больных беспокоят боли и ощущение жжения в кончике языка. Боли появляются при приеме кислой и острой пищи. Язык воспаленный, малиново-красного цвета, с атрофией сосочков («лакированный»). Изменения языка носят название гюнтеровского глоссита. Он считается одним из классических симптомов пернициозной анемии, хотя в настоящее время встречается далеко не у всех больных.
Атрофия слизистой оболочки пищевода может вызвать затруднения при глотании пищи. При рентгеноскопии выявляется сглаженность складок слизистой оболочки пищевода и желудка, при гастроскопии видна частичная или тотальная атрофия слизистой оболочки. Ахилия при болезни Аддисона — Бирмера гистаминустойчива. Атрофия слизистой оболочки желудка и кишечника может быть причиной поноса.
Кожа больных бледная, слегка лимонного оттенка. Склеры субиктеричны. Уровень билирубина крови немного повышен (15—25 мг/л) за счет непрямой фракции (гемолиз).
Общего истощения больных, как правило, не бывает. При длительном малокровии возникают выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: дистрофия миокарда, стенокардитические боли вследствие гипоксии миокарда. Печень несколько увеличена, селезенка может прощупываться, но выраженная спленомегалия нехарактерна для пернициозной анемии.
Со стороны нервной системы фуникулярный миелоз — дегенерация с последующим склерозом задних и боковых столбов спинного мозга. Фуникулярный миелоз проявляется ощущением ползания мурашек, онемением конечностей, нарушением глубокой чувствительности, спастическим парапарезом, т. е. картиной псевдотабеса. Нарушения со стороны нервной системы приводят к атаксии; в тяжелых случаях фуникулярного миелоза больные могут падать при ходьбе, особенно в темноте из-за нарушения у них координации движений.
При анемии Аддисона — Бирмера наиболее характерны изменения со стороны крови. Количество эритроцитов резко уменьшено, содержание гемоглобина снижено, но цветовой показатель выше единицы. Гиперхромия обусловлена наличием в крови макроцитов и мегалоцитов, достигающих в диаметре 12—20 мкм (рис. 3).
Измерение размера эритроцитов и графическое изображение процента клеток разных диаметров (так называемая кривая Прайс-Джонса) дают сдвиг вправо, так как основная масса эритроцитов имеет диаметр 9—10 мкм. Характерны дегенеративные изменения эритроцитов в виде анизоцитоза, пойкилоцитоза, включения в них обломков ядра, тельца Жолли и кольца Кебота. Имеется тромбоцитопения и лейкопения с гиперсегментацией ядер нейтрофилов. СОЭ обычно увеличена. В костном мозге смешанное нормо- и мегалобластическое кроветворение; красный росток раздражен.
Мегалобласты представляют собой большие клетки, содержащие ядро с нежной хроматиновой сетью; промежутки между нитями хроматина тоже окрашиваются, но менее интенсивно (см. рис. 3). Для мегалобластов характерно также раннее появление гемоглобина в цитоплазме при отставании в развитии ядра.
Примерный анализ крови: эр. 1,3 -105, Нb 58 г/л, цв. показатель 1,3, мегалобласты 2:100, ретикулоц. 0,2%, тромбоц. 1,2-105, л. 2,8· 103, э. 1%, ю. 1%, п. 8%, с. 45%, лимф. 40%, мои. 5%; СОЭ 30 мм/л. В мазке анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, полисегментированные нейтрофилы. Миелограма: пунктат ярко-красный, эритроцитарный росток составляет 60%, мегалобластоидные элементы —30% красного ряда.
При уменьшении количества эритроцитов до 1 · 106— 6-105 в 1 мкл может развиться анемическая кома (соmа perniciosum) — тяжелое состояние со спутанным сознанием, обильным потом, падением артериального давления, тахикардией.
Заболевание отличается циклическим течением. До введения печеночной терапии анемия была действительно пернициозной, т. е. «гибельной», больные умирали иногда через 2—3 нед от начала клинических проявлений болезни. Патогенетическая терапия в корне изменила течение болезни. Применение витамина В12 дает блестящий эффект. Тяжелых клинических форм пернициозной анемии с комой и нарушениями нервной системы почти не встречается.
Диагноз. Доказательствами правильности диагноза являются ретикулоцитарный криз и быстрое улучшение состава крови при лечении витамином В12. Для В12-дефицитных анемий патогномонично увеличение содержания метилмалоновой кислоты в моче. Затруднения в постановке диагноза возникают в тех случаях, когда больные получают витамин В12 без уточнения характера малокровия.
Во всех случаях гиперхромной анемии необходимо проводить рентгенологическое исследование желудка и гастроскопию для исключения рака желудка, а также анализ кала на яйца или обрывки стробилы широкого лентеца.
Лечение. Наилучшие результаты при лечении болезни Аддисона — Бирмера дает применение витамина Β12. Его вводят по 100—200 мкг ежедневно или через день в зависимости от состояния больного. При повторных рецидивах болезни дозу витамина В12 следует увеличить. При фуникулярном миелозе используют большие дозы — 500— 1000 мкг.
Первым признаком эффективности лечения витамином В12 служит появление на 4—6-й день ретикулоцитоза.
Через 2 нед картина крови становится нормальной, что позволяет переходить на поддерживающую терапию — по 200 мкг витамина В12 1 раз в 2 нед или даже 1 раз в месяц.
Препараты витамина В12 для приема внутрь (биопар, бифактон, муковит), представляющие собой соединение витамина В12 и свиного гастромукопротеина, себя не оправдали. К свиному гастромукопротеину быстро вырабатываются антитела, как к чужеродному белку. Если в процессе лечения витамином В12 возникает гипохромия эритроцитов, назначают препараты железа.

Анемии при дефиците фолиевой кислоты

При дефиците фолиевой кислоты развивается гиперхромная анемия, при которой увеличены размеры эритроцитов (макроцитоз); в костном мозге могут обнаруживаться мегалобласты.
Патогенез анемии связан с нарушением синтеза ДНК в клетках из-за дефицита фолиевой кислоты. Фолиевая кислота содержится в животных продуктах, дрожжах, зелени. Дефицит ее наступает при недостаточном или несбалансированном (малобелковом) питании, длительном злоупотреблении алкоголем, энтеритах, энтеропатиях и других заболеваниях, сопровождающихся синдромом недостаточного всасывания, при циррозах печени, применении некоторых лекарств (антиметаболитов, противозачаточных средств, производных фенобарбитала, циклосеринов и др..), во время беременности в связи с усиленным расходованием кислоты. Особенно часто дефицит фолиевой кислоты встречается в тропиках, где основными его причинами являются белковое голодание и энтериты.
Клиническая картина. Отмечаются общие симптомы малокровия и изменения со стороны внутренних органов, связанные с исходными заболеваниями. Обычно развиваются стоматит и диарея; поражения нервной системы в виде фуникулярного миелоза не бывает. Содержание гемоглобина и число эритроцитов снижены, имеются макроцитоз и гиперхромия эритроцитов. Число лейкоцитов и тромбоцитов несколько уменьшено.

Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Анемия хорошо поддается терапии фолиевой кислотой в дозе 5—15 мг в сутки. При анемии у беременной или кормящей женщины прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг в день следует продолжать и при нормализации состава крови. В случаях сочетанного дефицита фолиевой кислоты и витамина В12 назначают оба препарата.



 
« Болезни органов пищеварения у детей   Болезни слезных органов »