Начало >> Статьи >> Архивы >> Болезни слезных органов

Операции на слезном мешке - Болезни слезных органов

Оглавление
Болезни слезных органов
Особенности строения слезоотводящих путей
Иннервация и кровоснабжение, анатомия скелета в области слезного мешка, механизм слезоотведения
Слезотечение и его этиопатогенез
Методы исследования слезных органов
Зондирование и рентгенография слезных органов
Дакриосцинтиграфия, дакриоэндоскопия, диафаноскопия
Патология слезных желез
Патология слезных точек
Патология слезных канальцев
Патология слезного мешка и носослезного протока
Хронический катаральный простой дакриоцистит
Флегмона слезного мешка
Особые формы дакриоцистита
Дакриоциститы детского возраста
Клапанные складки слизистой мешка
Опухоли слезного мешка
Патология полулунной складки и слезного мясца
Операции на слезной железе
Операции на слезных точках
Операции при вывороте нижней слезной точки
Операции на слезных канальцах
Восстановление оттока при заращении медиальной трети канальцев
Операции при травмах слезных канальцев
Конъюнкиводакрицистостомия (лакоцистостомия)
Показания к конъюнктиводакриоцистостомии
Лакориностомия
Операции на слезном мешке
Наружная дакриоцисториностомия
Дакриоцисториностомии в модификации автора
Особенности дакриоцисториностомии при облитерирующих дакриоциститах
Каналикулориностомия при полной облитерации слезного мешка
Восстановление слезооттока при отсутствии слезного мешка
Повторные операции при заращении соустья
Осложнения наружной дакриоцисториностомии
Эндоназальная дакриоцисториностомия
Операции на носослезном протоке
Литература

Глава 5. Операции на слезном мешке
История хирургии слезного мешка целиком связана с лечением дакриоцистита. По хронологической протяженности она исчисляется тысячелетиями. Из письменных памятников Ближнего Востока известно, что еще за 2 тысячи лет до н.э. вавилонские врачи разрезом вскрывали слезный мешок при флегмонозном дакриоцистите. Достаточно подробные сведения имеются в трудах Цельса (25 г. до н.э. - 50 г. н.э.) и Галена (131-201 г. н.э.), из которых мы узнаем, что врачи Древнего Рима при гнойном дакриоцистите производили перфорацию слезной кости. Упоминания о пробуравливании боковой стенки носа при воспалениях слезного мешка имеются в трудах Аристотеля и древнеарабского врача Аммари. Этот способ имел довольно широкое распространение в XVII-XVIII веках. И.В. Гете в автобиографическом произведении “Поэзия и правда” упоминает об операции, которую в 1700 г. производил страсбургский врач Лобштейн. Она состояла в том, что после вскрытия слезного мешка пробуравливалась кость, и через проделанный канал проводился конский волос, который затем надо было ежедневно продергивать в разные стороны.
В 1724 Платнер (Platner) для восстановления слезооттока при дакриоцистите предложил вставлять в перфорационное отверстие в слезной кости золотую трубочку, опередив более чем на два столетия операцию “срединной интубации”.
История медицины изобилует примерами того, как известные способы лечения забывались на долгое время с тем, чтобы через много лет появиться снова. Так, например, неоднократно предлагались как новые (и предлагаются до последнего времени) способы мягкого продолжительного бужирования слезоотводящих путей.
Интубацию слезно-носового протока с целью восстановления его проходимости при хроническом дакриоцистите делали еще в XVIII веке (Foubert, 1753; Richter, 1770 и др.), только в отличие от современного использования трубочек из синтетических полимеров в то время вставлялись золотые и серебряные протезы. Эти способы себя не оправдали, и решение проблемы многим представлялось в радикальном удалении слезного мешка.
Экстирпация мешка имела самое широкое применение в конце XIX столетия. Техника этой операции, разработанная Берлином (Berlin, 1868) и Кунтом (Kuhnt, 1883), дожила без изменения до наших дней, хотя показания к ней стали ограниченными. Она надежно излечивала больных от дакриоцистита, но не избавляла от слезотечения. Радикальное решение проблемы было найдено в начале XX столетия флорентийским ринологом Тоти (Toti, 1904), предложившим дакриоцисториностомию. Суть операции состояла в удалении внутренней стенки мешка, широкой резекции кости в области слезной ямки и иссечении слизистой носа, прилежащей к образованному костному окну.
Благодаря такому широкому анастомозу восстанавливалось свободное дренирование слезного мешка в полость носа и наступало не только излечение дакриоцистита, но и устранение слезотечения. С этой операцией не мог сравниться ни один из известных способов лечения воспалений слезного мешка. Она быстро получила признание и широкое распространение в европейских клиниках. Дакриоцисториностомия знаменовала новый этап в лечении дакриоцистита и, несомненно, является крупнейшим достижением офтальмохирургии.
В России первые операции дакриоцисториностомии были произведены в 1909 г.
А.Ф. Шимановским, результаты которых затем обобщил и опубликовал его ученик С.И. Богорад (1912).
За время существования дакриоцисториностомии были предложены многочисленные модификации этой операции. Они касались всех этапов ее выполнения: размеров, формы и топографии разрезов кожи, техники резекции кости, особенностей пластики самого анастомоза, профилактики его заращения, усовершенствования инструментов и др.
Известны предложения создавать сообщение слезного мешка не с полостью носа, а с параназальным решетчатым синусом - дакриоцистоэтмоидостомию (Jnoue Н. et al.; Fukuzaki J., 1966; Goto Т., 1968; Цветко Г. и соавт., 1986), однако они не получили распространения.
В 1910 г. появилось сообщение Веста (West) о технике создания соустья со стороны полости носа. С этого времени операцию Тоти и ее различные модификации, осуществляемые через наружный (кожный) подход, стали называть наружной, а образование соустья через полость носа - эндоназальной дакриоцисториностомией.

5.1. Экстирпация слезного мешка

Анестезия. В мягкие ткани вокруг слезного мешка вводят 6 мл 2% раствора новокаина с добавлением 5-6 капель адреналина 1:1000. Первую порцию 1,5 мл вводят выше внутренней связки век до надкостницы для анестезии подблокового нерва; 2 мл вдоль переднего слезного гребешка и в область костной ямки; 2,5 мл - ниже внутренней спайки по направлению к носослезному каналу. В средний носовой ход вводят марлевую турунду, смоченную раствором дикаина с 1-2 каплями адреналина (рис. 137).
Введение анестезирующей турунды в нос
Рис. 137. Введение анестезирующей турунды в нос: А - неправильно; Б - правильно. 1 - верхняя, 2 - средняя, 3 - нижняя раковины

Послойный разрез кожи длиной 1,5-2 мм начинают под связкой век в 5-6 мм от внутреннего угла глазной щели и прямолинейно вниз и несколько кнаружи вдоль переднего слезного гребешка.
Рану расширяют расширителями Мюллера или Финзена. Тупым разделением поверхностной фасции и круговой мышцы обнажают и выделяют внутреннюю связку век, после чего ее перерезают несколько кнаружи от переднего слезного гребешка, вскрывают фасциальное ложе мешка и выделяют его из слезной ямки. Отделение начинают с внутренней стороны вверх до купола и вниз до входа в слезно-носовой канал. Захватив пинцетом купол мешка, продолжают отделение наружной стенки, перерезают слезные канальцы, а затем продолжают отделение задней стенки, вытягивают выделенный мешок в рану и отсекают в глубине канала.
Если гнойный мешок удаляют перед предстоящей внутриглазной операцией с целью профилактики внутриглазной инфекции, то просветы пересеченных канальцев необходимо прижечь термокаутером. Слизистую слезно-носового протока тщательно выскабливают ложечкой до входа в носовую полость, в противном случае она может регенерировать с рецидивом дакриоцистита.
Иногда при повреждении фасции, отделяющей мешок от глазницы, в рану выпадает жировая орбитальная клетчатка, и может отмечаться кровотечение. В этом случае клетчатку заправляют обратно, на фасциальную рану накладывают кетгутовые швы.
Рану очищают, орошают антибиотиком и закрывают наложением 3-4 узловых швов. В средний шов захватывают внутреннюю связку век. Кожу по ходу раны смазывают раствором бриллиантовой зелени, в конъюнктивальный мешок закладывают бактерицидную мазь, накладывают давящую повязку. Швы удаляют на 5-6 день.
Показания. В настоящее время показания к экстирпации довольно узкие. К ним относятся: 1) опухоли слезного мешка; 2) дакриоцистит вследствие грубых посттравматических деформаций орбиты и носа в области слезного мешка, при которых образование соустья мешка с полостью носа технически невыполнимо; 3) преклонный возраст и слабость больного; 4) тяжелая сердечно-сосудистая патология, при которой не безразлична травматичная дакриоцисториностомия.
Между тем, в советское время академик М.И. Авербах пропагандируя радикальность и общедоступность дакриоцисториностомии, призывал полностью отказаться от “членовредительской” экстирпации слезного мешка, что даже нашло отражение в резолюции II Всесоюзного съезда офтальмологов (1936). Однако это была слишком крайняя позиция.
Осложнения. В литературе описан ряд осложнений после экстирпации слезного мешка: флегмона орбиты с тромбозом кавернозного синуса и без него, гнойный менингит с летальными исходами. Сюда можно отнести рецидивы гнойного дакриоцистита с образованием новой полости слезного мешка. Известны случаи таких рецидивов после повторных экстирпаций (Лазарев Е.Г., Авербах М.И.).



 
« Болезни органов пищеварения у детей   Болезнь Фавалли—Гиршспрунга у детей »