Начало >> Статьи >> Архивы >> Болезни слезных органов

Каналикулориностомия при полной облитерации слезного мешка - Болезни слезных органов

Оглавление
Болезни слезных органов
Особенности строения слезоотводящих путей
Иннервация и кровоснабжение, анатомия скелета в области слезного мешка, механизм слезоотведения
Слезотечение и его этиопатогенез
Методы исследования слезных органов
Зондирование и рентгенография слезных органов
Дакриосцинтиграфия, дакриоэндоскопия, диафаноскопия
Патология слезных желез
Патология слезных точек
Патология слезных канальцев
Патология слезного мешка и носослезного протока
Хронический катаральный простой дакриоцистит
Флегмона слезного мешка
Особые формы дакриоцистита
Дакриоциститы детского возраста
Клапанные складки слизистой мешка
Опухоли слезного мешка
Патология полулунной складки и слезного мясца
Операции на слезной железе
Операции на слезных точках
Операции при вывороте нижней слезной точки
Операции на слезных канальцах
Восстановление оттока при заращении медиальной трети канальцев
Операции при травмах слезных канальцев
Конъюнкиводакрицистостомия (лакоцистостомия)
Показания к конъюнктиводакриоцистостомии
Лакориностомия
Операции на слезном мешке
Наружная дакриоцисториностомия
Дакриоцисториностомии в модификации автора
Особенности дакриоцисториностомии при облитерирующих дакриоциститах
Каналикулориностомия при полной облитерации слезного мешка
Восстановление слезооттока при отсутствии слезного мешка
Повторные операции при заращении соустья
Осложнения наружной дакриоцисториностомии
Эндоназальная дакриоцисториностомия
Операции на носослезном протоке
Литература

5.2.9. Каналикулориностомия при полной облитерации слезного мешка

К образованию слезооттока по типу каналикулориностомии при адгезивных дакриоциститах нам приходилось прибегать в случаях полной рубцовой облитерации слезного мешка, когда его приходилось иссекать по причине абсолютной непригодности для пластики анастомоза. В зависимости от обстоятельств, применяли разнообразные способы сообщения просвета канальцев с носовой полостью (рис. 149). Чаще всего для эпителиального покрытия соустья использовали только слизистую носа. В одних случаях образовывались два лоскута в пределах костного окна, которые поворачивали наружу навстречу канальцам и подшивали здесь - один спереди, другой сзади от их отверстий (а).
Варианты каналикулориностомии
Рис. 149. Варианты каналикулориностомии (объяснение в тексте)
В других случаях лоскуты образовывались так, что основание одного из них было обращено к верхнему краю костного окна, а основание второго располагалось у его нижнего края. Лоскуты, повернутые в сторону устья канальцев, подшивали сверху и снизу от устья канальцев (б). Иногда выкраивали лишь один широкий лоскут с основанием вдоль заднего (в), переднего (г) или нижнего (д) края костного отверстия. Применяли также способ, позволявший образовать все 4 стенки анастомоза. Для этого слизистую носа рассекали х-образно двумя диагональными разрезами, проведенными между противолежащими углами костного окна (Черкунов Б.Ф., 1963, 1964). Полученные 4 трехугольных лоскута подшивали с 4 сторон вокруг устья канальцев (е).   
Были испытаны также операции, при которых заднюю стенку анастомоза выстилали свободным лоскутом из слизистой губы, который подшивался одним концом позади устья канальцев, а вторым - к задней губе слизистой носа. Переднюю стенку соустья образовывали целиком одним большим лоскутом назальной слизистой (ж). В некоторых случаях, когда слизистая носа из-за повреждений или рыхлости не могла быть использована для пластики соустья, из слизистой губы сшивали воронку эпителием вовнутрь и подшивали ее узкую часть к устью канальцев, а основание - к краям отверстия в слизистой носа (з). При всех вариантах каналикулориностомии в соустье обязательно укладывали резиновый каркас-дренаж из верхушки детской соски или из полоски тонкой резины с проведением фиксирующих его нитей через один или оба канальца.
Всего была сделана 101 каналикулориностомия, из которых 51 операция - при адгезивных дакриоциститах. В этом числе с образованием анастомоза двумя лоскутами слизистой носа было 19 операций; одним лоскутом -14; четырьмя -11; с пластикой задней стенки трансплантатом слизистой носа - 4; с пластикой анастомоза целиком из слизистой губы - 3 операции.
У 4 больных, у которых предполагались восстановительные операции по типу каналикулориностомии, на операционном столе установлены тяжелые деструктивные изменения в медиальной трети канальцев и тотальная облитерация слезного мешка. Вместо запланированного варианта искусственный слезоотток у них был образован по типу лакориностомии с использованием для пластики соустья встречных лоскутов из конъюнктивы и из слизистой носа. Для профилактики заращения образованного канала в него на 1-1,5 месяца вставлялся резиновый дренаж, который в дальнейшем заменялся на временный протез. В качестве примера приводим выписки из 2-х     историй болезни наших пациентов, перенесших каналикулориностомию.

  1. Т-ва, 51 год, поступила в клинику с диагнозом - трахома IV. заращение канальцев во внутренней трети, адгезивный дакриоцистит левого глаза. На операционном столе установленный диагноз подтвердился. Полость слезного мешка отсутствовала на всем протяжении. Рубцово измененный слезный мешок и облитерированная часть канальцев иссечены. Из слизистой носа, прилежащей к костному окну, образовано два лоскута, которые подтянуты к просветам канальцев и подшиты сзади и спереди от них к окружающим тканям. В соустье уложен резиновый каркас-дренаж, подвешенный на двух лигатурах, которые выведены через оба канальца. Послеоперационный период спокойный. На 9 день после операции больная выписалась из клиники. но продолжала наблюдаться амбулаторно. На 18 день удален резиновый дренаж из соустья. Контрольный осмотр через 2. а затем через 7 месяцев. Слезотечение прекратилось, вновь созданный слезоотводящий анастомоз свободно проходим при промывании.
  2. В-й. 56 лет. находился в клинике по поводу упорного слезотечения, которое беспокоило его в течение последних 12 лет. Лечился промываниями, зондированием у окулиста по месту жительства, но без пользы. В клинике установлен диагноз - заращение слезных канальцев при впадении в мешок, адгезивный дакриоцистит. Произведена каналикулориностомия на правом глазу. Рубцово измененный слезный мешок удален, стриктуры канальцев форсированы зондированием. Из слизистой носа в пределах костного отверстия образован один широкий прямоугольный лоскут с основанием кзади. Лоскут отвернут кнаружи, навстречу устью канальцев, где подшит сзади от их отверстий двумя кетгутовыми швами. В соустье вставлен резиновый колпачок с двойной лигатурой, концы которой проведены через оба канальца. Фасциальные ткани над колпачком вместе с внутренней связкой век подшиты к надкостнице тремя кетгутовыми швами. Больной выписан для дальнейшего амбулаторного наблюдения по месту жительства с рекомендацией через 3 недели удалить резиновый дренаж из соустья. Через 1 год и 3 месяца после операции больной повторно обследован в клинике. Жалоб на слезотечение нет. Носовая проба положительная через 2 минуты. При промывании жидкость свободно проходит в нос.

Как видно из изложенного, реконструктивные вмешательства при облитерирующих дакриоциститах с технической стороны представляются более трудными, чем операции создания соустья при хронических воспалениях слезного мешка с эктазией его полости. Однако, с приобретением известного навыка, они могут осуществляться любым офтальмологом, владеющим дакриоцисториностомией. Самым трудным при выполнении операции в этой ситуации является наложение швов на стенки анастомоза. При очень маленьких размерах слезного мешка, как правило, приходится сокращать количество накладываемых швов. В некоторых случаях мы ограничивались лишь 3-мя      или даже 2-мя швами, или вообще отказывались от швов на задние губы, особенно при очень рыхлой слизистой носа, легко рвущейся в местах проколов.
Послеоперационный период мало чем отличался от того, который был после обычной дакриоцисториностомии. Первая перевязка производилась на 2-3 день. Между тем, к промыванию приступали только в конце первой недели после операции, когда снималась повязка и швы. В течение всего этого периода в глаз закапывались дезинфицирующие капли, в нос - сосудосуживающие средства. Резиновый дренаж из соустья извлекался не раньше, чем через 2-3 недели. Если у больных, у которых
обнаруживались стриктуры канальцев, после удаления дренажа отмечалась тенденция к сужению канальцев в месте бывшей облитерации, то через слезные пути проводилась шелковая лигатура, концы которой связывались и приклеивались над бровью липким пластырем. С этими лигатурами больные выписывались из стационара и являлись через 3-4 недели для их удаления.
Результаты хирургического лечения облитерирующих дакриоциститов
В отдаленные сроки наблюдений от 3 месяцев до 1 года и более проверены результаты 344 операций у 331 больного.
Полное восстановление функции слезоотведения установлено на 291 глазу (84.6%). Улучшение с неполным прекращением слезотечения при наличии замедленной или отрицательной носовой пробы и свободной проходимости жидкости в нос при промывании отмечено на 24 глазах (6,98%). У 29 больных (29 глаз, 8,42%) операции не дали положительных результатов. Представленная ниже сводная таблица отражает характер применявшихся операций, их количество и эффективность.
Таблица 9
Отдаленные результаты операций при облитерирующих дакриоциститах


Вид операции

Кол-во
операций

Выздоровление

Улучшение

Без эффекта

в абс. числах

в %

в абс. числах

в %

в абс. числах

в %

1. Дакриоцисториностомия

215

190

88,5

11

5,0

14

6,5

2. Дакриоцисториностомия + стриктуроэктомия или форсированное зондирование канальцев

84

68

81,0

7

8,3

9

10,7

3. Каналикулориностомия

24

20

23,5

2

8,25

2

8,25

4. Каналикулориностомия + стриктуроэктомия или форсированное зондирование канальцев

14

9

64,4

2

14,2

3

21,4

5. Каналикулодакриоцистостомия + дакриоцистостомия

3

2

66,6

1

33,4

-

-

6. Лакориностомия

4

2

50,0

1

25,0

1

25,0

Всего

344

291

84,6

24

6,98

29

8,42

При изучении случаев несостоятельности операций выяснилось, что у 4 больных заращение вновь созданного соустья наступило в первые дни после извлечения дренажа. У 12 больных заращение анастомоза обнаружено через 1,5-2 месяца после операции. Все они отмечали, что отсутствие слезотечения у них было кратковременным, в течение первых 5-10 дней после извлечения дренажа. Остальные 13 больных в первые недели после извлечения дренажа замечали эпифору только на ветру, однако, такое благоприятное состояние было непродолжительным. У этих больных, несмотря на жалобы на постоянную эпифору, проходимость слезоотводящих путей при промывании сохранялась в течение 1-1,5 месяцев, однако в дальнейшем наступила полная непроходимость. Важно заметить, что после трехмесячного срока функционирования анастомоза его заращение не установлено ни разу.
Таким образом, можно считать, что при стенозирующих дакриоциститах срок 2 месяца после операции риностомии является достаточным для оценки стабильности ее функциональных результатов. Анализ историй болезни этих больных показал следующее. У 14 больных адгезивный дакриоцистит сочетался со стриктурами медиального канальцев, где они затем снова образовались в послеоперационном периоде. Число неудач было меньше, если бы после установления рецидива стриктурообразования через канальцы были протянуты на несколько недель бужирующие лигатуры, чего не было сделано у большей части этих больных. При грубых стриктурах, которые имели место у 6 больных, после форсированного зондирования, или стриктуро- эктомии, было бы целесообразнее прибегнуть к интубации канальца и соустья протезами и не делать дакриоцистоканаликулярный анастомоз. С технической стороны это представляло бы, несомненно, более легкую задачу. У трех больных этой же группы была трахома IV, полость слезных мешков отличалась очень маленькими размерами с наличием рубцовых перетяжек, стенки мешка были утолщенными и рубцово перерожденными. В 5 случаях отмечены повреждения слизистой носа при образовании костного отверстия, вследствие чего не удалось сформировать надлежащих лоскутов: 2 операции, которые планировались как дакриоцисториностомия, закончены по типу каналикулориностомии. В 7 случаях наблюдалось кровотечение из слизистой носа, помешавшее наложить швы на стенки анастомоза.

Нельзя не отметить, что 25 больных с неблагополучными исходами операций были оперированы повторно спустя 6-10 месяцев. В 17 случаях удалось добиться хороших результатов, однако у 8 больных и повторное вмешательство не увенчалось успехом. В итоге удалось добиться положительных результатов еще у значительной части больных, что повысило эффективность операции до 96,0%.
Несмотря на неблагоприятные условия для пластики анастомоза при адгезивных дакриоциститах, в большинстве случаев удается произвести дакриоцисториностомию. Если процесс распространяется не только на вертикальный отдел, но захватывает и слезные канальцы, то при этих комбинированных поражениях дакриоцисториностомию необходимо сочетать с дополнительными мероприятиями, направленными на восстановление проходимости канальцев - зондированием или иссечением стриктур с последующим мягким бужированием лигатурами, и дополнять его введением в       соустье каркаса-дренажа.
При полной облитерации полости слезного мешка добиться устранения слезотечения можно каналикулориностомией с применением резинового дренажа, выполняющего роль моделирующего каркаса, по которому идет процесс эпителизации соустья.
Таким образом, хирургическое лечение слезотечения при облитерирующих дакриоциститах должно быть дифференцированным в зависимости от индивидуальных особенностей патологии. При адекватном выборе вмешательства и технически правильном его выполнении в большинстве случаев удается получить хорошие результаты.



 
« Болезни органов пищеварения у детей   Болезнь Фавалли—Гиршспрунга у детей »