Начало >> Статьи >> Архивы >> Болезни слезных органов

Слезотечение и его этиопатогенез - Болезни слезных органов

Оглавление
Болезни слезных органов
Особенности строения слезоотводящих путей
Иннервация и кровоснабжение, анатомия скелета в области слезного мешка, механизм слезоотведения
Слезотечение и его этиопатогенез
Методы исследования слезных органов
Зондирование и рентгенография слезных органов
Дакриосцинтиграфия, дакриоэндоскопия, диафаноскопия
Патология слезных желез
Патология слезных точек
Патология слезных канальцев
Патология слезного мешка и носослезного протока
Хронический катаральный простой дакриоцистит
Флегмона слезного мешка
Особые формы дакриоцистита
Дакриоциститы детского возраста
Клапанные складки слизистой мешка
Опухоли слезного мешка
Патология полулунной складки и слезного мясца
Операции на слезной железе
Операции на слезных точках
Операции при вывороте нижней слезной точки
Операции на слезных канальцах
Восстановление оттока при заращении медиальной трети канальцев
Операции при травмах слезных канальцев
Конъюнкиводакрицистостомия (лакоцистостомия)
Показания к конъюнктиводакриоцистостомии
Лакориностомия
Операции на слезном мешке
Наружная дакриоцисториностомия
Дакриоцисториностомии в модификации автора
Особенности дакриоцисториностомии при облитерирующих дакриоциститах
Каналикулориностомия при полной облитерации слезного мешка
Восстановление слезооттока при отсутствии слезного мешка
Повторные операции при заращении соустья
Осложнения наружной дакриоцисториностомии
Эндоназальная дакриоцисториностомия
Операции на носослезном протоке
Литература

Глава 2. Слезотечение и его этиопатогенез

2.1 Физиологическое и патологическое слезотечение

Усиленное самопроизвольное слезоотделение при эмоциональных срывах присуще каждому здоровому человеку. Любые сильные болевые раздражения, переживание тяжкого горя вызывают плач - естественную физиологическую реакцию. Но заливаться можно не только “горькими” слезами. Взрыв сильного возбуждения при эмоциях положительного характера рефлекторно инициирует “сладкие слезы” - слезы радости и счастья. Слезы вызывает безудержный смех при веселых забавах у детей, юмористических развлечениях и комических ситуациях у взрослых (“смех до колик в животе”). Биологическая целесообразность усиленного слезовыделения при психических срывах точно не выяснена. Рефлекторное слезотечение вызывает раздражение глаза и слизистой носа дымом, едкими газами, парами химических веществ (нашатырный спирт), острыми приправами (лук, хрен, горчица), а также их механическим раздражением (при засорении, щекотании носа травинкой). Слезотечение вызывает ослепление глаза ярким светом, раздражение ветром, холодом. Рефлекторное слезотечение является нормальной физиологической защитной реакцией органа зрения, и, разумеется, ни о каком его лечении вопрос не возникает.
Совсем иное дело представляет слезотечение как симптом патологических состояний и, прежде всего, заболеваний слезных органов. Этот симптом вытекания слезы из глаза наружу называют эпифора. Слезотечение вызывает не только неприятные ощущения, но и зрительный дискомфорт. Наплывающая на глаз слеза в ряде случаев ограничивает трудоспособность при выполнении операций, требующих пристального зрительного контроля. Постоянный избыток слезы для многих женщин молодого возраста является предметом моральных переживаний, связанных с косметическим недостатком.
В нормальных физиологических условиях слеза выделяется непрерывно (0,5-1,0 мл в сутки) и по слезоотводящим путям удаляется в полость носа. В патологических или необычных естественных условиях эта сбалансированность нарушается, в результате чего появляется слезотечение. Оно может быть результатом гиперпродукции слезной жидкости, когда совершенно нормальные слезоотводящие пути не справляются с эвакуацией избыточной жидкости, а также вызываться нарушениями в слезоотводящей системе или возникать при одновременном сочетании того и другого механизма.
Усиление секреторной функции слезных желез как самостоятельная патология в клинической практике встречается чрезвычайно редко. Офтальмологам главным образом приходится иметь дело со стойким слезотечением, обусловленным разнообразными нарушениями в слезоотводящей системе, и гораздо реже - с рефлекторной гиперпродукцией слезной жидкости, связанной обычно с патологией носа и параназальных синусов, а также с некоторыми другими заболеваниями, протекающими с раздражениями тройничного, лицевого и симпатического нервов.

2.2 Слезотечение при патологии слезоотводящих путей

Эпифора может появиться при непроходимости слезоотводящих путей на любом отрезке горизонтального или вертикального отделов или на всем их протяжении.
Среди причин упорного слезотечения одной из наиболее частых является патология слезных точек, составляющая, по данным отдельных авторов, от 15 до 30% (Похисов Н.Я., 1958; Тихомиров П.Е., 1959; Мильруд П.А., 1965; Рождественский М.В., 1967). Преобладают приобретенные изменения: сужение устья слезных точек, их полное заращение и выворот, связанный с атонией нижнего века. Чаще всего они развиваются вследствие хронических блефароконъюнктивитов, приводящих к притуплению заднего ребра века, к сглаживанию слезного сосочка, к рубцеванию вокруг слезных точек, к их резкому стенозированию или полной облитерации, к отставанию внутренней части века, а вместе с ним и к вывороту (эверсии) слезной точки.
У пожилых людей стойкая эпифора может быть обусловлена нарушением нормального положения точек относительно слезного ручья, связанным с возрастным удлинением слезных сосочков, происходящим в результате атрофии подкожной клетчатки. Нижняя точка при этом выступает над уровнем слезного ручья и не участвует в слезоотведении; верхняя также свисает вниз и не контактирует с эпибульбарным слоем слезной жидкости.
Непогружение слезных точек в слезное озеро возникает при атрофии или западение полулунной складки и мясца после травм и оперативных вмешательств, в частности, операций на внутренней прямой мышце. Лишены нормальных функциональных условий слезные точки у некоторых лиц с чрезмерно высоким переносием, у которых они находятся кпереди от слезного озера, свободно нависая над его поверхностью. Точки могут быть оттянуты от глазного яблока при рубцовом вывороте век; они могут быть сдавлены или смещены от поверхности глазного яблока халазионом, кистой или опухолью, расположенными поблизости.
Слезные точки могут полностью подвергнуться деструкции и облитерироваться после химических, термических или рентгеновских ожогов. В них могут внедряться инородные тела, и, в частности, выпавшие ресницы, которые не столько закупоривает просвет, сколько вызывают усиленное рефлекторное слезотечение механическим раздражением глазного яблока своим, выступающим из вертикальной части канальцу. кончиком. Врожденные аномалии точек, такие как их отсутствие при атрезии, дислокации за пределы слезного ручья как причина слезотечения встречаются редко.
Одной из частых причин слезотечения является нарушение проходимости канальцев. При воспалительных процессах это может вызваться сужением их просвета. отечность слизистой; более грубые изменения - рубцовые стриктуры и заращения. Сужения и заращения слезных канальцев наступают также в результате их механических повреждений при зондировании, травматических отрывов, после рентгенотерапии новообразований области внутреннего угла глазной щели. Закупорить канальцы могут инородные тела, грибковые конкременты.
Причиной слезотечения может стать функциональная блокада устья канальцев слизистой слезного мешка. Нашими исследованиями доказана патогенетическая роль этих складок в развитии так называемого атонического слезотечения при свободной анатомической проходимости слезоотводящих путей.
Самое главное значение имеет слезотечение, развивающееся в результате приобретенной патологии вертикального отдела слезоотводящих путей. Здесь оно связано с нарушением проходимости, которое может быть обусловлено сужением при воспалительном процессе слизистой оболочки слезного мешка и носослезного протока, либо последовательным рубцовым стенозированием и заращением. Рубцовые стриктуры и облитерации могут образоваться на любом уровне, но чаше они формируются в носослезном протоке, являясь основной причиной дакриоциститов. Проходимость вертикального отдела может быть нарушена травматическими повреждениями самих тканей мешка и носослезного протока, сдавлением их смещенными костями при переломах верхней челюсти, обтурацией растущими грануляциями, опухолями, закупоркой инородными телами. В этиопатогенезе слезотечения особая роль принадлежит заболеваниям носа и параназальных синусов.

2.3. Связь заболеваний слезоотводящих путей с патологией носа

Прямая связь слезотечения с изменениями полости носа очевидна на общеизвестном примере банального насморка, при котором из-за отека слизистой носа нарушается проходимость слезно-носового протока, и у больных появляется слезотечение. Между тем вопрос о роли заболеваний носа в патологии слезоотводящих путей издавна был предметом дискуссий. Казалось бы, тесное анатомическое соседство, полная идентичность слизистой носа и носослезного протока с переходом одной в другую, общее для них крово- и лимфообращение с наличием единого густого венозного сплетения не могут не предрасполагать к непосредственному распространению патологических процессов из носовой полости на слезоотводящие пути.
Тем не менее, литературные данные о сочетании лакримальной и ринологической патологии противоречивы до крайностей. Они связаны с тем, что у многих больных с восходящими стенозирующими процессами носослезного протока и хроническим дакриоциститом оториноларингологи не находят никаких изменений со стороны носа и параназальных синусов, и, наоборот, у лиц с хроническими заболеваниями носа и его придаточных полостей часто отсутствует патология слезоотводяших путей.
Однако, большинство авторов, изучавших этиологию заболеваний слезоотводяших путей, основной причиной развития патологии вертикального отдела считает наличие заболеваний в полости носа и его придаточных пазухах. К этим заболеваниям относятся катаральный, вазомоторный, гипертрофический и атрофический риниты, озена, гипертрофия нижней и средней носовых раковин, полипы, искривление носовой перегородки, гаймориты, этмоидиты, травматические повреждения костей и мягких тканей в области слезного мешка, опухоли носа и параназальных синусов и некоторые другие заболевания.
Риногенная патология - не единственная причина поражений вертикального отдела слезных путей. Распространение воспалительных процессов возможно нисходящим образом со стороны конъюнктивы. Это может быть при герпес-вирусных и хламидийных конъюнктивитах (трахома, паратрахома), протекающих с деструкцией и рубцеванием эпителиальных и субэпителиальных тканей не только конъюнктивы, но и слезоотводящих путей на всем их протяжении (Иконникова Л. С., 1960; Майчук Ю.Ф., 1961; Короткова Л.П., Новоселова Н.А., 1963; Черкунов Б.Ф., 1967).
Так, например, оториноларинголог Ф.С. Бокштейн (1929), автор обстоятельной монографии, посвященной патологии и хирургическому лечению слезопроводящих путей, один из активных пропагандистов эндоназальной дакриоцисториностомии, установил риногенную этиологию слезотечения только у 5 из 700 обследованных больных. В то время, как другие ринологи находили заболевания носа у 80-85% больных с дакриоциститами (Свержевский Л.И., 1909; Пучковский А.М., 1925). Сочетанию различных патологических состояний полости носа и слезоотводящих путей такие авторитеты в офтальмологии, как Б.Л. Поляк (1947) и М.Г. Марголис (1965) придавали большое значение и находили их в 60-70% случаев. На основании своих обширных исследований П.Е. Тихомиров (1949) пришел к выводу, что заболевания носа, как причинный фактор, играют важную роль при дакриоциститах и стенозах носослезного протока, но при слезотечении, связанном с изменениями в верхнем отделе слезных путей, этой причинной связи установить не удалось.
К аналогичному заключению пришли Kohler U. (1968) и Muller W. (1968) на основании исследований 521 больного с дакриостенозами. Поражение верхнего отдела слезоотводящих путей у 85% больных связано с хроническими конъюнктивитами и блефаритами (Рождественский М.В., 1967).
На основании того факта, что у значительного количества больных с выраженной ринологической патологией отсутствуют нарушения слезоотведения, вовсе нельзя отрицать ее патогенетической роли в развитии заболеваний слезоотводящих путей. Это может свидетельствовать лишь о том, что их вызывает далеко не всякая патология носа и его придаточных пазух. Причиной слезотечения является не ринопатоло- гия вообще, а конкретная патология носа, способствующая возникновению того или иного заболевания слезных органов, сопровождающегося слезотечением. Но даже те ринологические процессы, с которыми могут быть связаны заболевания слезоотводящих путей, не диагностируются ринологами. По-видимому, это зависит от ограниченности рутинных диагностических исследований.
По данным Н.В. Хомяковой (1994), детальное исследование полости носа у больных с эпифорой методом обычной передней риноскопии позволяет определить ринологические заболевания только в 40,39% случаев, тогда как новый метод микрориноэндоскопии нижнего носового хода и устья носослезного протока не только выявил признаки локального хронического катарального воспаления слизистой оболочки нижнего носового хода в 100% случаев, но и дал возможность определить признаки дакриоцистита в стадии субкомпенсации идиопатической обструкции носослезного протока.

2.4 Рефлекторное слезотечение

Помимо упомянутых выше случаев рефлекторной гиперсекреции слез у здоровых лиц (плач при положительных и отрицательных эмоциях, при раздражении глаз дымом и др.), слезотечение как симптом встречается при многих заболеваниях. Офтальмологи постоянно сталкиваются с ним при воспалительных заболеваниях глазного яблока и его придатков, протекающих с раздражениями I ветви тройничного
нерва. Здесь можно назвать блефариты, острые и хронические конъюнктивиты, скле- риты, иридоциклиты и другие болезни. Особенно сильно выражено слезотечение при поражениях роговицы, где оно является характерным признаком, входящим в так называемый ’‘корнеальный синдром”.
В работах многих старых авторов имеются указания на то, что дакриоцистит провоцирует усиленную секрецию слезной железы. Слезотечение при нем связано не только с нарушением слезоотведения. Слезный мешок, по их убеждению, является рефлексогенным местом, и известный, казалось бы, парадоксальный факт уменьше- ния или полного прекращения слезотечения после его экстирпации связан с устранением источника раздражения.
Другими исходными пунктами лакримального рефлекса, раздражение которых вызывает слезотечение, являются 2 пункта в носу: передний конец нижней раковины и передний бугорок носовой перегородки. На это еще в начале века указывал Killian (1910). Роль переднего бугорка носовой перегородки в этиопатогенезе рефлекторного слезотечения была изучена и подтверждена исследованиями В.Г. Белоглазова и М.Г. Мирзаянца (1982, 1983). Риногенная гиперпродукция слезы сопровождает острые и хронические риниты и синуситы и наблюдается при свободной проходимости слезоотводящих путей. Это указывает на то, что слизистая носа и его придаточных полостей также является зоной лакримальных рефлексов. Раздражать тройничный нерв, а через него опосредованно стимулировать секреторную деятельность слезных желез могут аденоиды, удаление которых уменьшает или прекращает слезотечение.
Учитывая особую частоту риногенного рефлекторного слезотечения, окулисты должны больше интересоваться состоянием носа у больных, страдающих эпифорой, и всякий раз направлять их к ринологу для соответствующего исследования.
Считают, что и сам избыток слезы с его высоким уровнем при расширенном и переполненном русле слезного ручья вызывает рефлекторную лакримальную гиперсекрецию, порождая, таким образом, порочную взаимосвязь (Похисов Н.Я., 1958).
Известно, что одним из симптомов аккомодативной астенопии может быть слезотечение при напряженной зрительной работе на близких расстояниях. Иногда оно наблюдается при аномалиях рефракции, однако, не исключено, что это простое совпадение.
Рефлекторная гиперсекреция слезы постоянно имеет место при парезе и параличе лицевого нерва, при невралгиях тройничного, поражениях шейного отдела симпатического нервов. При парезах и параличах лицевого нерва она обусловлена лагофтальмом, при котором открытый глаз постоянно подвержен внешним раздражениям.
Стимулирует повышенное слезоотделение и раздражение роговицы накапливающейся слезой. Однако не в меньшей, а, скорее, в большей степени, причиной стойкого слезотечения при лагофтальме является выворот нижнего века и неучастие в слезоотводящем процессе нижнего канальца.
Рефлекторная гиперсекреция слезы является постоянным проявлением некоторых стомато-офтальмологических синдромов.
Синдром Чарлена (Charlin) - назорефлекторная офтальмия, при которой рефлекторное слезотечение проявляется на фоне внезапно возникшего приступа острых болей в глазу и половине головы, жжения в носу с обильным отделяемым вследствие раздражения назоцилиарного нерва или орбитальных веточек глазничного нерва, а также гассерова узла.
Синдром Фотергиля (Fothergill) представляет собой одну из разновидностей тригеминальной невропатии с характерным сочетанием слезотечения и слюноотделения с сильными лицевыми болями в зоне иннервации тройничного нерва.
Синдром Гортона (Horton) проявляется приступами чрезвычайно интенсивных лицевых болей, сопровождающихся слезотечением, водянистым отделением из носа и гиперемией конъюнктивы.

 Синдром Слюдера (Sluder) - сочетание болевых пароксизмов вокруг глаза и верхней челюсти с сильным слезотечением, слюно- и потоотделением, астматическим удушьем, связанным с раздражением крылонебного узла.

Гиперсекреторная эпифора описана ниже в главе “Патология слезных желез”.
Приводим некоторые статистические сведения о частоте причин, вызывающих слезотечение.
По данным П.Е. Тихомирова (1949), по частоте причины слезотечения распределяются следующим образом:

  1. Выворот нижней слезной точки                                     49%
  2. Заращение нижнего канальца                                         10%
  3. Рефлекторное слезотечение                                             10%
  4. Сужение нижней слезной точки                                      8%
  5. Стеноз слезно-носового канала                                     6%
  6. Заращение нижней точки и ее атрезия                         6%
  7. Отсутствие слезного мешка после экстирпации 4%
  8. Прочие причины                                                                 6%

Из этих данных видно, что самой частой патологией, приводящей к слезотечению, оказался выворот нижней слезной точки.
М.В. Рождественский (1967) приводит более развернутые сведения о причинах эпифоры (в процентах).

  1. Сужение нижней слезной точки                                                 26,7
  2. Эверсия нижней слезной точки                                                   16,1
  3. Сужение и эверсия нижней слезной точки                              17,3                  
  4. Дислокация нижней слезной точки                                           2,5
  5. Катаральный каналикулит                                                         0,9
  6. Стриктура нижнего слезного канальца                                   2,4
  7. Заращение нижнего слезного канальца                                  4,1
  8. Комбинация патологии нижних точек и канальцев             12,8
  9. Атонический выворот нижней слезной точки                        33,0
  10. Гипертрофия слезного мясца                                                     0,5
  11. Врожденная аномалия внутреннего угла глазной щели    0,2
  12. Дакриоцистит                                                                                 2,4
  13. Состояние после экстирпации мешка                                      0,2
  14. Стриктуры и заращения носослезного протока                   3,6
  15. Рефлекторное (двухстороннее) слезотечение                       7,8

Из этих данных видно, что патология верхнего, горизонтального отдела слезоотводящих путей имела место как причина слезотечения в 86% случаев, заболевания слезного мешка и носослезного протока - в 6,2% и рефлекторное слезотечение при нормальных слезоотводящих путях - в 7,8% случаев.



 
« Болезни органов пищеварения у детей   Болезнь Фавалли—Гиршспрунга у детей »