Начало >> Статьи >> Архивы >> Боли в груди, диагностика

Болезни грудной стенки - Боли в груди, диагностика

Оглавление
Боли в груди, диагностика
Болезни грудной стенки
Болезни костей и суставов

Поражение межреберных нервов

Опоясывающий лишай является самой частой причиной острых болей в межреберье. Болезнь вызывается вирусом. Поражаются обычно один, редко два симпатических ганглия и связанных с ними периферических нервов. Вначале появляется резкая жгучая боль. Если поражается межреберный нерв, боль распространяется по ходу его от позвоночного столба до средней линии тела. Боль длительная с периодическими усилениями. Иногда она возникает за 7—10 дней до высыпания пузырьков и продолжается в течение нескольких месяцев после их исчезновения. Диагностические трудности возникают только при левосторонней локализации опоясывающего лишая и только в начальном периоде болезни, до появления характерной сыпи.
Длительные ноющие боли в области сердца, сменяющиеся порой острыми прокалывающими болями, появляются иногда после травмы позвоночника и грудной клетки. Причина болей — раздражение или ущемление межреберных нервов фиброзной тканью или хрящами VIII—X патологически подвижных ребер. При кашле и поворотах туловища они могут сдавливать вышележащий межреберный нерв, вызывая резкую прокалывающую боль.
В большинстве случаев этого синдрома, который удачно называется синдромом скользящих реберных хрящей, отмечаются тупые боли. Боли в области сердца наблюдаются только при левостороннем вывихе ребер. Предположительный диагноз ставят при выявлении повышенной чувствительности к надавливанию в восьмом-девятом межреберьях по околопозвоночной линии. Окончательный диагноз может быть поставлен только по результатам рентгенологического исследования.

Поражение мышц грудной клетки и верхних конечностей

Боли в мышцах, образующих стенки грудной клетки, можно разделить на локальные (например, боли при гематоме или травме) и диффузные, примером которых могут служить боли при инфекционных болезнях, трихинеллезе, фибромиозите. Вероятно, каждому знакомы мышечные боли после сильных и длительных физических напряжений. Они с особенным постоянством возникают у лиц нетренированных и малотренированных. Причина этих болей не выяснена. Можно только предполагать, что их появление связано с задержкой недоокисленных продуктов метаболизма. Боли начинаются через 4—6 ч после неадекватно сильного, обычно длительного физического напряжения и достигают максимальной выраженности на 2—3-е сутки. Тепло, массаж, легкая физическая нагрузка заметно уменьшают боль.
Длительная тупая боль в мышцах передней грудной стенки появляется иногда после значительного физического напряжения или без видимой причины. Боль ощущается обычно в области малой грудной мышцы и соответствующего плечевого сустава. Физическая нагрузка сопровождается усилением боли. При поражении левой грудной мышцы больной оценивает эту боль как сердечную. Связь боли с физической нагрузкой и заметное уменьшение ее интенсивности после приема нитроглицерина (Dixon, 1968) создают ложное впечатление об ее связи с состоянием коронарного кровообращения.
Описанный симптомокомплекс принято обозначать термином синдром передней грудной стенки. Причины его развития неизвестны. Впервые он наблюдался у молодых солдат, перенесших значительную физическую нагрузку. Нам приходилось наблюдать его у больных, выздоравливающих от инфаркта миокарда.
Мягкие ткани плечевого пояса нередко поражаются фибромиозитом, который начинается обычно после травмы, простудного заболевания, изредка после инфаркта миокарда. Болезнь, как правило, односторонняя. Одновременно с мягкими тканями поражается bursa subacromialis. Мышечный спазм сопровождается болями и приводит к нарушению функции, а иногда и к полной иммобилизации плечевого сустава. После прекращения болей функция сустава иногда не восстанавливается, вероятно, вследствие развившихся сращений между сухожильной сумкой дельтовидной мышцы и окружающими ее тканями.
Фибромиозит иногда локализуется в межреберных мышцах обеих или только одной стороны грудной клетки. Одновременно с межреберными мышцами в воспалительный процесс вовлекаются передняя зубчатая, большая и малая грудные мышцы, окружающие их мышечные влагалища и фасции. Пальпация межреберий в подобных случаях выявляет иногда резко болезненные плотные узелки.
Общее состояние больных фибромиозитом остается удовлетворительным, но вследствие постоянных болей развивается раздражительность и повышенная утомляемость. Боли заметно усиливаются при движениях. В хронических случаях может развиться тугоподвижность ребер. Атрофия мышц при фибромиозитах не развивается. Боли заметно усиливаются при перемене погоды, эмоциональных напряжениях.
Диагноз фибромиозита может быть поставлен только после исключения всех болезней, протекающих с болями в мышцах. Особенно часто приходится убеждаться, что в основе длительных мышечных болей лежат артриты, спондилиты, опухоли. Фибромиозит плеча следует отличать от синдрома передней лестничной мышцы и плечевого плексита.

Синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром) развивается вследствие сдавления нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничной мышцей, между передней и лестничной мышцей и дополнительным шейным ребром или нормальным I ребром. Поражение может быть односторонним или двусторонним. Болезнь начинается обычно в среднем возрасте, остро или постепенно. Женщины болеют чаще мужчин.
Клиническая картина синдрома весьма многообразна. В одних случаях доминируют признаки, развивающиеся под влиянием сдавления подключичной артерии и плечевого сплетения, в других случаях на первый план выступают неврозоподобные состояния с вегетативными кризами. Возникновение пароксизмальных состояний объясняется раздражением симпатических волокон, входящих в состав плечевого сплетения.
Главные жалобы больных сводятся к болям, которые локализуются в шее, надплечьях, плечевых суставах, верхних конечностях, на передней поверхности грудной клетки. Зонами иррадиации болей является наружная поверхность плечей и ульнарная поверхность предплечий. Иногда боли появляются вначале в пальцах или кистях рук и распространяются отсюда в проксимальные отделы конечностей, в надключичные, подлопаточные области и на переднюю поверхность грудной клетки. Боли возникают в виде приступов продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов.
Боли носят тупой, распирающий, жгучий, ноющий характер. Иногда, особенно при движении, они воспринимаются как удар электрическим током. Физическая нагрузка, как правило, усиливает боли. Наряду с болями часто обнаруживается расстройство чувствительности в виде онемения, ползания мурашек, покалывания в ульнарной зоне кистей и предплечий. Часто отмечается снижение мышечной силы или повышенная утомляемость в дистальных отделах конечностей, особенно в IV и V пальцах кистей. Характерна гипотония и гипотрофия мышц гипотенара, лопаточной области на стороне поражения. Активные движения в плечевом суставе оказываются обычно ограниченными. Сухожильные и надкостничные рефлексы на стороне поражения понижаются.
Кардиалгии наблюдаются при двустороннем или левостороннем синдроме передней лестничной мышцы. Больные обычно жалуются на пароксизмы сердцебиений, на ощущение остановки сердца, которые иногда сопровождаются головокружением, потемнением в глазах, а иногда и кратковременной потерей сознания. Боли в области сердца часто сопровождаются жгучими болями в верхних конечностях, которые иногда нелегко отличить от иррадиирующих болей при стенокардии. Иногда боли в кистях возникают раньше, чем боли в области сердца. Этот тип болей при левостороннем скаленус-синдроме часто оценивается как периферическая форма стенокардии.
Вегетативно-сосудистые расстройства при скаленус-синдроме склонны к диффузному распространению. Они проявляются вегетативными кризами, во время которых наблюдаются общий озноб, затрудненное дыхание, приступы общей слабости с резким побледнением кожных покровов. Иногда появляется чувство сжатия за грудиной. Головные боли появляются одновременно с кризом и продолжаются в течение нескольких часов после его окончания. Объясняются они кратковременным повышением артериального давления.
Синдром Рейно является одним из частых осложнений скаленус-синдрома. Пароксизмальное похолодание одной или обеих кистей с их побледнением, а иногда и посинением может продолжаться от нескольких минут до 1—2 ч. Указанные вегетативно-сосудистые расстройства возникают обычно после физической нагрузки на плечевой пояс, под влиянием холода или эмоционального напряжения. Кожа кистей, а иногда и предплечий становится атрофичной, подкожная клетчатка — пастозной или даже отечной. Некрозы концевых фаланг кистей развиваются очень редко и обычно только у больных с тромбозами подключичной артерии.
Диагноз в случаях выраженного синдрома передней лестничной мышцы не представляет трудностей. В случае менее яркой картины синдрома его приходится отличать от других болезней и в первую очередь от шейного остеохондроза, артериита аорты и ее ветвей, ишемической болезни сердца, опухоли спинного мозга, сирингомиелии, поражений локтевого и срединного нервов.
Боли при шейном остеохондрозе возникают вследствие раздражения V—VII корешков спинного мозга, т. е. они распространяются не по внутренней, а по наружной поверхности верхней конечности. Боли, иногда вызываются резкими поворотами головы. Вазомоторные нарушения в верхних конечностях при шейном остеохондрозе не встречаются, как не встречаются при нем и тромбозы подключичной артерии, о которых судят по ослаблению или исчезновению пульса на пораженной стороне. При синдроме передней лестничной мышцы нет характерных для остеохондроза изменений в шейном отделе позвоночника.
Боли в области сердца с иррадиацией в шею и вдоль внутренней поверхности левой руки при левостороннем синдроме передней лестничной мышцы иногда принимаются за стенокардию. Истинную причину болей нередко значительно легче выявить не по анализу электрокардиографических или других лабораторных признаков атеросклероза венечных артерий, а посредством тщательного клинического анализа сопутствующих симптомов, сопровождающих эти боли. Весьма разнообразный набор трофических и вегетативно-сосудистых нарушений в пораженной конечности часто обнаруживается при синдроме передней лестничной мышцы и никогда не встречается при стенокардии, осложняющей течение атеросклероза венечных артерий. Консультация с невропатологом может оказать значительную помощь в выяснении причин трофических нарушений и болей в конечностях, вызванных сирингомиелией, поражением срединного и локтевого нервов.

Рефлекторная дистрофия верхней конечности (синдром плечо — кисть) встречается приблизительно с одинаковой частотой при инфаркте миокарда, шейном остеохондрозе и спондилите. Значительно реже она развивается после травмы, гемиплегии, опоясывающего лишая, у больных раком бронха. Болезнь появляется обычно только у лиц старше 50 лет. В группе больных инфарктом миокарда чаще поражаются мужчины. Во всех остальных группах заметно преобладают женщины. В 75% случаев отмечается одностороннее и в 25% — двустороннее поражение.
Рефлекторная нервно-сосудистая дистрофия у наблюдавшихся нами больных развивалась после инфаркта миокарда, гемиплегии и рака левого бронха. Начало болезни во всех случаях было постепенным. Другие авторы сообщают об остром начале болезни. Плечо и кисть поражаются обычно в неодинаковой степени. В одних случаях отмечается нарушение функции главным образом плеча, а в других — кисти.
Раньше всего появляются боли в плече, обычно умеренные. Вскоре плечевой сустав становится тугоподвижным из-за болей, объем движений в нем ограничивается. Рука становится чувствительной при пальпации и слегка увеличивается в размере из-за отека подкожной клетчатки. Отек резче всего выражен на тыльной поверхности кисти. Кожа этой области становится тонкой и блестящей. Постепенно развивается сгибательная контрактура пальцев и атрофия подкожной клетчатки и межкостных мышц. Изредка встречаются более легкие случаи, когда наступает самопроизвольное выздоровление.
В ранних стадиях болезни кожа пораженной кисти теплее, чем кожа здоровой, из-за гиперемии. В поздних стадиях гиперемия исчезает, кисть становится холодной, бледной и весьма чувствительной к понижению температуры окружающей среды. Постепенно формируется клиническая картина синдрома Рейно. Рентгенологические исследования выявляют обычно остеопороз плеча и кисти, который в ранних стадиях болезни всегда очаговый, в поздних — диффузный.
Диагноз страдания обычно не вызывает затруднений только в тех случаях, когда дистрофия плеча и кисти присоединяется к упомянутым выше заболеваниям. Во всех остальных случаях дистрофии ощущается необходимость в консультации с невропатологом для исключения атрофии Зудека, нейрогенной артропатии и ряда других заболеваний со сходной клинической картиной.



 
« Болезни слезных органов   Брюшной тиф и паратифы »