Начало >> Статьи >> Архивы >> Брюшной тиф и паратифы

Особенности клиники паратифов А и В - Брюшной тиф и паратифы

Оглавление
Брюшной тиф и паратифы
Этиология
Эпидемиология
Патогенез
Патологическая анатомия
Клиника
Клиника - сыпь
Клиника - нервная система
Клиника - сердечно-сосудистая система
Клиника - желудочно-кишечный тракт
Клиника - поражение почек, гематологические сдвиги
Классификация
Тифо-паратифозные заболевания у детей и пожилых людей
Особенности клиники паратифов А и В
Брюшной тиф у привитых
Рецидивы
Осложнения и исходы
Осложнения и исходы - кишечное кровотечение
Осложнения и исходы - брюшнотифозный перфоративный перитонит
Осложнения и исходы - осмотр живота, напряжение мышц брюшной стенки
Осложнения и исходы - пульс, язык, гемограмма
Осложнения и исходы - инфекционно-токсический шок
Осложнения и исходы - инфекционно-аллергический миокардит
Дифференциальный диагноз
Бактериологическая диагностика
Серологические методы исследования
Лечение
Лечение кишечного кровотечения
Профилактика
Литература

При общем снижении заболеваемости тифом и паратифами в последнее время наблюдается рост удельного веса паратифов А и В.
Нарастание паратифа А в стране отмечают И. Л. Богданов (1945), И. Р. Брауде (1947), Е. И. Зверев (1967), И. К. Мусабаев (1968) и др.
Паратиф А настолько напоминает брюшной тиф, что клинически его отличить невозможно. Если и имеются определенные особенности проявления болезни, то они выявляются только при групповом сопоставлении брюшного тифа с паратифом А. К ним относится более часто встречающееся острое начало болезни. Так, у 62,8% больных паратифом А наблюдали острое начало болезни В. Г. Дубовский и А. К. Чеботарев (1972). Еще чаще заболевание начиналось остро (71%)—в наблюдениях М. А Борисовой (1972). В то же время, по данным В. Н. Лейман (1964), характерными симптомами паратифа А служат постепенное начало (75% больных), интоксикация, вялость, адинамия, головная боль, нарушение или отсутствие сна, отсутствие аппетита. У большинства больных лицо бледное, на коже папулезно-розеолезная сыпь, причем количество элементов невелико. Язык обложен, утолщен. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются относительной брадикардией, приглушением тонов сердца, гипотонией. Живот, как правило, вздут, при пальпации чувствителен в илеоцекальной области. Печень и селезенка увеличены. При тяжелом течении характерен тифозный статус. Картина периферической крови также мало отличается от таковой при брюшном тифе.
По наблюдениям К. Т. Тищенко (1972), симптоматика при паратифе А более полиморфна. Основными симптомами болезни являются те же признаки, что и при брюшном тифе, но у 74% больных начало болезни было острое, у 65,3% наблюдались озноб и познабливание, у 21,6% —потливость в начальной фазе болезни, более чем у третьей части больных (39,1%)—гиперемия зева и фарингит, почти у каждого четвертого (24,6%) — явления гастроэнтерита. По сравнению с брюшным тифом почти в три раза чаще (16,1%) встречается ремиттирующей тип лихорадки, у 74,6% больных — розеолезная сыпь, причем у 19,6%—обильная. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется поносами (51,4%) или запорами (44,6%), метеоризмом (68,9%),. Течение заболевания в общем более доброкачественное по сравнению е брюшным тифом, в два раза реже наблюдались осложнения и тяжелые формы болезни. Хроническое носительство формируется у 13,3% переболевших.
По данным одних авторов (Н. К. Розенберг, 1935; А. А. Колтыпин, 1940, и др.), паратиф В по клинической картине ничем не отличается от брюшного тифа; по данным других, напоминает клинику легкого течения брюшного тифа (Б. Вальковист, цит. по X. А. Юнусовой, 1962). А. Ф. Билибин (1949), К. В. Бунин (1960) и другие указывают на полиморфизм клиники паратифа В. Большинство клиницистов отмечают, что при паратифе В почти в 4 раза реже встречается тифозный статус, у меньшего числа больных можно обнаружить сыпь на коже. Как и при паратифе А, реже выявляется гепатолиенальный синдром, но зато в несколько раз чаще наблюдаются расстройства функции желудочно-кишечного тракта. В крови больных паратифом В чаще, чем при брюшном тифе, выявляются лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
М. А. Борисова (1972) наблюдала рецидивы болезни у 14% больных паратифом А, у 5%—паратифом В и у 8%—брюшным тифом. Осложнения, по Данным автора, при паратифе А были у 20% больных, паратифе В — у 7% и у 14%—при брюшном тифе,
У 67% наблюдавшихся нами больных паратиф В протекал как выраженный брюшной тиф с типичной симптоматикой. Клинически наблюдались следующие его варианты: типичный — у 67% больных, гастроэнтеритический — у 18%,колотиф— у 8,3% и гриппоподобный у 6,7% больных.
Паратиф В может протекать исключительно легко. У 3,7% больных мы наблюдали варианты болезни, когда температурная реакция продолжалась всего один— два дня (диагноз подтвержден выделением возбудителя из крови). В то же время у 8,6% больных заболевание протекало крайне тяжело, наблюдались тифозный статус, тяжелые осложнения: кишечное кровотечение или перфоративный перитонит.
Хотя лихорадка является постоянным и наиболее характерным симптомом паратифа В, однако, но нашим наблюдениям, при современном течении у 17,3% больных температурная реакция не превышала 3 дней, У 37,1% —держалась в течение 4—7 дней, 8—14 дней лихорадка длилась у 30,2% и свыше 14 дней—у 15,6% больных. Следовательно, более чем у половины больных длительность лихорадки не превышала одной недели (табл. 15). Стойкая высокая температура отмечена только у больных, более чем у половины заболевших она была субфебрильной.
ТАБЛИЦА 15
Длительность лихорадочного периода при брюшном тифе и паратифе В


Длительность лихорадочного периода

Паратиф В

Брюшной тиф

(%)

До 3 дней

17,3

2,6

От 4 до 7 дней    

37,1

11,6

От 8 до 14 дней   

30,2

25,0

От 15 до 21 дня   

15,2

30,8

Свыше 21 дня 

0,4

25,0

ТАБЛИЦА 16 Частота некоторых симптомов при паратифе В


Симптомы и лабораторные показатели

Частота (%)

Лихорадка:

100,0

стойко высокая    

25,0

субфебрильная     

52,9

«короткая» температурная реакция

17,3

Начало болезни:

 

острое  

53,3

постепенное  

46,7

Интоксикация организма 

44,8

Головная боль     

54,7

Нарушение сна

13,5

Нарушение аппетита

30,0

Тошнота 

16,7

Язык

95,5

 

утолщен с отпечатками зубов    

38,2

Бледность кожных покровов    

16,6

Сыпь на коже 

16,1

Боли и животе

 

постоянные   

22,6

схваткообразные   

32,0

Вздутие живота    

68,5

Понос        

17,8

Увеличение печени 

87,4

Увеличение селезенки   

31,3

Относительная брадикардия     
Тахикардия   

54,4
37,6

Систолический шум на верхушке

12,9
36,7

Глухость сердечных тонов    

Диагноз подтвержден:

17,8
26,1

гемокультурой     

копрокультурой    

уринокультурой         

6.2

серологически

49,9

Реакция Видаля:

2,1

 

положительная в титре:

16,4

1 :100  

1 :200  

20,5

1 :800  

34,4

выше

6,9

Осложнения:

1,7

кишечное кровотечение  

перфоративный перитонит

0,2

инфекционный миокардит 

1,4

пневмония    

2,3
13,6

Показатели абсолютного содержания лейкоцитов крови больных паратифом В в разгар болезни


Тяжесть течения

Абсолютное содержание

лейкоцитов

эозинофилов

нейтрофилов

лимфоцитов

моноцитов

палочкоядер
ных

сегментиро
ванных

Легкое       

5178±127

139,6±16,5

159,1 ±19,0

3418,2±217,5

3022,0±122,5

374,0*27,4

Среднетяжелое

6760±116

152,9±28,1

184,9±21,6

3485,0-216,3

2691,8±174,7

370,5±35,0

Тяжелое 

5230±94

83,5±2,9

202,9±19,9

2985,1 ±219,0

2318,2±182,0

299,3±31,0

Острое начало  болезни наблюдалось у 70,8% и постепенное — у 29,2% больных.
Наиболее характерные симптомы паратифа В и их частота представлены в табл. 16. К симптомам, встречающимся более чем у половины больных, следует отнести наряду с лихорадкой также головную боль (54,7%), обложенный язык (95,5%), вздутие живота (68,5%), увеличение печени (87,4%), относительную брадикардию (54,4%). Сравнительно редко у больных наблюдалось нарушение сна (13,5%), редко — бледность кожных покровов (16,6%), сыпь на коже (16,1%»). Периферическая кровь при паратифе В в прошлом характеризовалась, как и при брюшном тифе, лейкопенией, анэозинофилией, относительным лимфомопоцитозом и палочкоядерным сдвигом влево. Наиболее свойственные паратифу В изменения при современном течении, полученные при обследовании больных легкой, среднетяжелой и тяжелой формами болезни, представлены в табл. 17, 18, 19.

ТАБЛИЦА 18
Показатели периферической крови в разгар паратифа В


Показатели

Частота изменения (%)

снижен

норма

повышен

Легкое течение

 

 

 

Лейкоциты

3,0

71,5

26,5

Эозинофилы   

35,6

55,0

9,4

Нейтрофилы:

 

81,0

19,0

палочкоядерные    

сегментоядерные   

45,4

38,6

16,0

Лимфоциты    

2,7

29,5

67,8

Моноциты

7,7

92,3

СОЭ     

49,1

50,9

Среднетяжелое течение

 

 

 

Лейкоциты

7,3

62,9

29,8

Эозинофилы   

32,8

57,7

9,5

Нейтрофилы:

 

74,3

 

палочкоядерные    

25,7

сегментоядерные.  

45,0

50,0

5,0

Лимфоциты    

4,9

34,0

61,1

Моноциты

83,6

16,4

СОЭ 

54,2

45,8

Тяжелое течение

 

 

 

Лейкоциты

27,5

57,5

• 15,0

Эозинофилы   

46,3

46,3

7,4

Нейтрофилы:

 

83,8

16,2

палочкоядерные    

56,7

сегментоядерные   

37,9

5,4

Лимфоциты    

8,1

32,5

59,4

Моноциты

75,0

25,0

СОЭ 

47,5

52,5

Исследования показали, что в разгар паратифа В среднее содержание лейкоцитов у больных находится в пределах нормы. Если в прошлом характерным считалось снижение общего уровня лейкоцитов, то мы наблюдали лейкопению только у 3% больных легким, у 7,3% — срсднетяжелым и у 27,5% больных — тяжелым течением болезни. В то же время у 26,5% больных с легким течением, у 29,8%—средним и у 16,7% с тяжелым течением содержание лейкоцитов превышало норму (см. табл. 18).
ТАБЛИЦА 19
Показатели периферической крови у больных паратифом В при выписке из стационара


Показатели

Частота изменения (%)

снижен

норма

повышен

Легкое течение

 

 

 

Лейкоциты

1,8

75,9

22,3

Эозинофилы   
Нейтрофилы:

11,1

79,6

10,3

палочкоядерные    

97,8

2,2

сегментоядерные   

37,1

52,9

Лимфоциты    

22,3

77,7

Моноциты

84,7

15,3

СОЭ 

94,4

5,6

Среднетяжелое течение

 

 

 

Лейкоциты    

5,0

85,0

10,0

Эозинофилы   
Нейтрофилы:

26,3

63,1

10,6

палочкоядерные    

30,0

70,0

сегментоядерные   

55,0

55,0

61,1

Лимфоциты    

38,9

Моноциты

75,0

25,0

СОЭ

89,4

10,6

Тяжелое течение

 

 

 

Лейкоциты    

83,3

16,7

Эозинофилы   
Нейтрофилы:

26,7

70,0

3,3

палочкоядерные    

20,0

80,0

сегментоядерные   

50,0

50,0

Лимфоциты    

23,3

76,7

Моноциты

60,0

40,0

СОЭ 

76,7

23,3

Следовательно, чем тяжелее протекает заболевание, тем чаще наблюдается лейкопения, в то время как лейкоцитоз более часто выявляется у больных легким течением.
Изменение гемограммы при классическом течении тифо-паратифозных заболеваний характеризовалось анэозинофилией, нейтропенией с палочкоядерным сдвигом влево и относительным лимфомоноцитозом. Среди наблюдавшихся нами больных при легком течении эозинофилы отсутствовали у 35,6% больных, при среднетяжелом — у 32,8% и почти у половины (46,3%) — при тяжелом течении. У остальных количество их было в пределах нормы или даже повышено. Абсолютное содержание их в этих случаях составляло 139,6 ±16,5; 152,9 + 28,1 и 83,5 + 2,9 в 1 мм3, при норме 120—240. Количество палочкоядерных нейтрофилов в среднем в 1 мм3 находилось в пределах нормы. Однако у 19% больных с легким течением, у 25,7%—среднетяжелым и у 16,2%больных с тяжелым течением процентное содержание их было увеличенным. Абсолютное уменьшение сегментоядерных нейтрофилов обнаружено более чем у половины больных с тяжелым течением (56,7%), почти у половины со (45%) среднетяжелым и легким течением. Абсолютное содержание их было снижено при тяжелом течении и находилось, в пределах нижней границы нормы у больных с легким и среднетяжелым течением.
В прошлые годы при тифо-паратифозных заболеваниях наблюдался относительный лимфомоноцитоз. Как показали наши исследования, если в норме в 1 мм3 находится 1500—2000 лимфоцитов, то у больных паратифом В их абсолютное содержание увеличено, особенно при тяжелом течении. Увеличение процентного содержания лимфоцитов отмечено у 67,8%—59,4% больных и зависело от тяжести болезни. Моноцитоз при анализе лейкоцитарной формулы особенно часто наблюдался при легком течении. Средние показатели количественного содержания их оказались в пределах нормы.
При выписке больных из стационара большинство показателей крови нормализуется (см. табл. 19), хотя у 37,1—55% переболевших содержание, сегментоядерных нейтрофилов оставалось сниженным, а у 61,1 — 77,7% процентное содержание лимфоцитов и у 15,3 — 40% процентное содержание моноцитов было повышено.
Таким образом, гематологические сдвиги при современном течении паратифа В характеризуются более редким, чем в прошлые годы, снижением общего содержания лейкоцитов, реже наблюдается анэозинофилия.
Накопилось достаточно фактов, подтверждающих положение, что частота и тяжесть инфекционных болезней во многом зависят от силы иммунного ответа организма на возбудитель. Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что способность к иммунному ответу, его сила определяются активностью Т-лимфоцитов, а также уровнем иммуноглобулинов, особенно класса М. В связи с тем, что естественные антитела, в частности изогемагглютинины, относятся к группе IgM, можно было ожидать определенную зависимость между склонностью к инфекционным заболеваниям и групповой принадлежностью, влияние группы крови на тяжесть и исходы заболевания.
Такая зависимость доказана при описторхозе, бруцеллезе, формировании брюшнотифозного бактерионосительства (Е. В. Чернохвостова, 1969; Н. Н. Озерецковская, 1973, и др.).
Сопоставление частоты групп крови у наблюдавшихся нами больных паратифом В, взаимосвязь тяжести течения и групповой принадлежности представлены в табл. 20, из которой видно, что паратиф В развивался несколько реже у лиц со II группой крови и чаще-—с III. Правда, разница была незначительной. В то же время отмечена определенная зависимость тяжести течения болезни от групповой принадлежности больных. Если легкое течение в среднем составляло 53,9%, то у больных с III группой крови — только 33,3%. У лиц этой группы не только чаще регистрировался паратиф В, но и чаще заболевание протекало в среднетяжелой и тяжелой форме.

Частота заболеваемости, тяжесть течения и группа крови по системе АВО при паратифе В
(Е. С. Белозеров, И. Л. Чигрин, 1977)
Частота заболеваемости
Не отмечено тяжелого течения паратифа В у больных, имеющих IV группу крови.
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что между тяжестью течения паратифа В и групповой принадлежностью больных по системе АВО имеется определенная зависимость.

Сочетание брюшного тифа с паратифом В.

Своеобразной разновидностью микст-патологии является сочетанное течение брюшного тифа с паратифом В. И. К. Мусабаев и соавт. (1969) наблюдали 60 таких больных, у которых диагноз был подтвержден выделением обоих возбудителей. Клиническими особенностями этой патологии являются более частый процент постепенного начала течения болезни, более частое нарушение сна, большая частота рецидивов болезни. Дисфункция желудочно-кишечного тракта при брюшном тифе встречалась у 57,7%, а при комбинированном течении — у 80% больных. Температурная реакция ремитирующего типа у них была в два раза, постоянного типа — в 1,5 раза чаще. По окончании острого периода длительный субфебрилитет наблюдался в 5 раз чаще, а течение заболевания в целом было более тяжелым. Из эпидемиологических особенностей отмечено более частое возникновение подобной микст-патологии у женщин ( в 1,7 раза). Встречалось подобное течение в основном у людей молодого возраста. Лиц старше 50 лет не было, в то время как при брюшном тифе они составляют 11,4%. Данные клинической картины у больных с сочетанным течением брюшного тифа и паратифа В демонстрирует табл. 21.

ТАБЛИЦА 21
Частота основных симптомов при комбинированной и брюшно-тифозной инфекции (%)
но данным И. К. Мусабаева и соавт. (1969)

 

Начало
болезни

Нарушение сна

Хара-
ктер-ный
язык

Розеолезная
сыпь

 Увеличение  печени

Увеличение
селезенки

Дисфункции желудочно-кишечного тракта

Характер инфекции

постен
ное

острое

Комби-

ниро-

ванная

73 3

?6,7

53,9

65 0

35,0

96 7

58 3

80,0

 

Брюшной тиф

60,0

39,8

14,7

50,0

48,0

98,7

42,0

57,0

Приводим одно из наблюдений, описанное нашими сотрудниками (М. Б. Алтшуль, Е. А. Бейсембаев, 1976), свидетельствующее о выраженном поражении желудочно-кишечного тракта при сочетанном течении брюшного тифа с паратифом В.

Больная Б., 19 лет. Заболела остро 26/VI 1973 года. Появились утомляемость, головная боль, затем в течение нескольких часов рвота, боли в животе, жидкий стул со слизью, повысилась температура до 39°. На следующий день больная госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом «острая дизентерия». При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сыпи не было. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии выявлено не было. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный вокруг пупка. Печень и селезенка не пальпировались. Было назначено лечение энтеросептолом, фталазолом. Разжиженный стул 2—3 раза в день и незначительные боли в животе продолжались до 5-го дня пребывания в стационаре.
Анализ крови: эр. 3 650 000, л. 6900, э. 5, и. 1, с. 64, лимф. 27, мон. 3, СОЭ—27 мм/ч. Копрограмма: единичные лейкоциты, эритроциты, слизь. После первого курса лечения проведена ректороманоскопия, обнаружены катаральные изменения слизистой оболочки толстой кишки. Клинически диагностирована бактериальная дизентерия. На 17-й день пребывания в стационаре вновь появился жидкий стул, боли в животе. Из кала выделена палочка Эберта, а на 21-й день — возбудители паратифа В и брюшного типа одновременно. Реакция Видаля в этот период с диагностикумом брюшного типа 1 :800 и с паратифом В — 1 : 400.



 
« Боли в груди, диагностика   В кабинете детского психиатра »