Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Личностные модели - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Такие термины как «сознателыюе-бессознательное», «сверх-я, я и оно», «объектные отношения» и «идентичность» происходят из определенных гипотетических моделей структуры личности. Наибольшей популярностью пользуется «структурная модель» 3. Фрейда.

Рис. 2-4
Структурная модель (Фрейд)

Рис. 2-5
Топографическая модель (Фрейд)

«Оно» стремится к удовлетворению влечений. Инстанция, которая отвечает за то, что выйдет на белый свет от «оно», носит название «я». Это — думающая, направляющая и выбирающая часть личности, которая подвергается давлению со стороны внешнего мира при определении социальной приемлемости определенной модели влечений и поведения. Сначала фигуры родителей выступают в роли «внешней совести», позднее нормы родителей интегрируются в «сверх-я» как «внутреннюю совесть».

За структурой «сверх-я» следует идеальное «я». Старая модель Фрейда — «топографическая модель». Бессознательное отделяет от подсознательного и сознательного барьер подавления. Основным возражением при рассмотрении данной модели является впечатление, что сознательное, подсознательное и бессознательное являются постоянными. Но в один промежуток времени человек осознает одно, а в другое время — другое, и дело здесь не только во внимании. Определенные осознанные, подсознательные и бессознательные мысли, чувства и импульсы тесно связаны друг с другом, и они должны отчетливо различаться с другим материалом, для реализации которого время еще не пришло. Но это не «подавляется», а отодвигается (диссоциируется).
Этот феномен проявляется как в нормальной, так и в патологической формах. Нормальную модель лучше всего объяснить на примере термина «социальная роль». Владелец магазина играет определенную роль по отношению к своим клиентам. Он наизусть знает цены, он «добр» и полезен клиентам, и он вряд ли осознает свое желание заработать как можно больше — это желание «подсознательно». Он не осознает свои функции в других жизненных сферах, пока находится в магазине. Даже если внимательный клиент справляется о здоровье его жены, владелец магазина дает ответы в манере, соответствующей его роли владельца магазина. В шесть часов, когда магазин закрыт, он не только входит в свой дом, но и входит в другую роль. Его настроение меняется, когда он видит расстроенное лицо жены, которая винит его за свою неудачную жизнь; теперь в его голове совершенно иные мысли — он совершенно забыл о своем магазине. Когда он, допустим, идет во вторник вечером в бридж-клуб, его настроение, мысли, поведение опять-таки совершенно отличны от семьянина или рабочего.
Каждая роль имеет собственные когнитивные особенности, эмоции, поведение, и каждая содержит свои собственные подсознательные и бессознательные элементы.
Вместе с тем, все роли относятся к одному лицу, какими бы контрастными они ни были. Владелец магазина в приведенном примере имеет определенную идентичность, и каждая характерная для него роль является важным аспектом его самого, который можно схематично представить как «я-1» и «я- 2» и т. д., но все они входят в одну и ту же идентичность (или «всеобщее я», Beahrs, 1982). Если мы распространим данный принцип на топографическую модель Фрейда, мы получим следующую «топографическую модель идентичности».
Топографическая модель идентичности
Рис. 2-6
Топографическая модель идентичности

Аналогичную модель можно создать для структурной модели взаимообъектных отношений. То, что обозначено на рисунке 2—6 как я-1, я-2 и т. д., можно также обозначить следующим образом:

  1. различные взаимоотношения объектов
  2. различные социальные роли
  3. различные схемы (Piaget; Maier, 1969)
  4. различные «состояния» или «состояния я» (Kernberg, 1976; Bcahrs, 1982)
  5. второе "я"
  6. различные варианты «множественной личности» (всегда патологические).

Наиболее важное различие между нормальной и патологической структурой личности заключается в разграничении различных ролей или состояний. Если индивидуум в одной роли не принимает на себя какой-либо ответственности за то, что он делает или сделал в другой роли, и если он не осознает, что различные роли или состояния относятся к одной и той же его собственной идентичности, и, наоборот, утверждает, что определенные состояния или поведение не «его», или не контролируются им, то мы сталкиваемся с психопатологической ситуацией. Фрейд уже говорил о расщеплении «я» при наличии большого количества несовместимых объектов, которые были совершенно разделены друг от друга (З. Фрейд, 1938).
Kohut (1971) разграничивает также горизонтальное расщепление (между реально ориентированными и архаичными аспектами) и вертикальное расщепление (разделение находящейся в конфликте личности).
«Самоосознание» формируется в раннем детском возрасте и включает в себя элементы «я», «оно» и «сверх-я».
Топографически оно включает в себя элементы сознательного, подсознательного и бессознательного.
Примеры патологической модели будут рассмотрены в гл. 15 Теперь необходимо обратиться к вопросам формирования личности на представленной модели. Рисунок 2—7 показывает раннюю стадию развития «я» в свете вышеизложенной теории объектных отношений. Границы между «я» и объектом пока еще очень смутные, в то время как границы между хорошим и плохим внутренними объектами крайне отчетливы, что означает абсолютно четкое разграничение между целиком хорошими и целиком плохими индивидуумами.

Рисунок 2—7. Архаичное расщепление

В позитивных аспектах мы видим развивающиеся объектные взаимоотношения с родителями, которые удовлетворяют желания и потребности ребенка; они надежны, стимулируют мышление, чувства, инициативу и трудолюбие ребенка. Здесь можно проследить стадии, описанные Erikson.
В результате благоприятной ситуации ребенок дифференцирует образ «себя», который исключительно положителен (и получает одобрение внешнего мира), исходя из доверия к себе, автономии мыслей и чувств, собственной инициативы и т. д. Эмоциональная основа все более дифференцируется на хорошее, расслабленное, безопасное, доброе, симпатичное, сильное, трудолюбивое и т. д.
Вытекающим из теории объектных отношений является то, что, исходя из позитивного настроения, индивидуум склонен позитивно оценивать себя и других, и наоборот, при отрицательных чувствах индивидуум более склонен к негативному образу себя и негативному образу других. Другим следствием теории, которое не менее значимо, является то, что в принципе невозможно любить кого-либо без соответствующей положительной оценки самого себя и, соответственно, ненавидеть кого-либо, не ненавидя самого себя, даже если это отрицается, вытесняется, проецируется на другого. Отражает ли рис. 2—7, что формирование «теневой стороны» происходит на основе архаичного расщепления? Вначале кажется, что это в большей степени зависит от качественных характеристик заботы, внимания, любви и стимулирования со стороны родителей или отсутствия таковых по отношению к ребенку.
В экстремальных случаях (которые в основном известны различным детским службам), когда имеет место длительная запущенность детей, не происходит интеграции положительных и отрицательных сторон. Позитивная сторона присутствует, но ее развитие совершенно не связано с развитием негативной стороны. В случаях, которые квалифицируются DSM-III-R как «антисоциальное личностное расстройство», «параноидное личностное расстройство» и т. д., доминирует негативная сторона псевдоидентичности личности. При «пограничных» личностных расстройствах, «шизоидном», «нарцисстическом» и других личностных расстройствах в рамках данной топографической модели личностных расстройств можно говорить о расщеплении или диссоциации личности, так как одна сторона не принимает ответственности за другую сторону.
У большого количества пациентов, которые реагируют психосоматически (это люди с жалобами на свое физическое состояние, которым невозможно найти удовлетворительного объяснения, исходя только лишь из соматических факторов, но которые могут быть связаны с психологическими и/или психосоциальными факторами), мы можем говорить о позитивной псевдоидентичности. Пациент диссоциирует всю злость и все отрицательное.
При условии использования изложенных выше гипотез можно разработать адекватную стратегию психотерапии (см. далее).
К счастью, развитие, в котором расщепление является постоянной характеристикой личности, это, скорее, исключение.
Как правило, имеет место смещение хорошего (любящего) и менее позитивного (агрессивного) аспектов.

Таким образом развитие объектных отношений идентичности протекает с характеристиками амбивалентности. И позитивные, и негативные аспекты воспринимаются как часть собственной идентичности, так же, как характеристики окружающих; соответствующие эмоции также смешаны. Несмотря на это, интеграция никогда не бывает совершенной, и абсолютно нормальной следует признать ситуацию, когда у индивидуума существуют социальные роли/состояния (состояния я)/ объектные отношения и т. д., как бы мы еще это ни называли, с доминирующей положительной окраской, но также и роли/состояния/отношения с отчетливой негативной окраской. »Топографическая модель идентичности» (см. рис. 2—6) может быть полезной.

Данная глава не стоит особняком, она способствует диагностике, формированию гипотезы и терапии. Предложенные описания психологии развития и модели развития личности были выбраны для работы. Описания и модели могут показаться несколько умозрительными, но целью автора было другое. Читателям следует воспринимать их как инструмент, и не более. Кто обвинит плотника в том, что его молоток чересчур тяжел или стаместка слишком остра? Хороший мастер делает с их помощью великолепные изделия, хотя сами по себе они могут многое испортить или уничтожить.
Что касается автора, его точки зрения, то она следующая: мы не лечим жалобы, объекты, проблемы, но мы имеем дело с живым ребенком или подростком и его родителями и другими значимыми для него лицами. Какова же наша точка зрения, допустим, на конкретного пациента, у которого серьезные трудности, который видит много зла и вызывает зло на себя? Или если он критикует себя со всех сторон, испытывает страшное чувство вины и безжалостные угрызения совести? Мы не можем жить в отрыве от ценностных суждений, у нас есть определенные a priori. Какой-либо диагност, возможно, в каких-то случаях может прогнозировать, что ничего хорошего из этой жуткой ситуации с ребенком получиться не может. Когда плоха основа здания, плохо все здание. Эта точка зрения может диктовать и последующую терапию. Аргументы, которыми он заранее располагает, вряд ли в последующем проявятся как самореализующиеся предсказания. В терапевтическом отношении также присутствуют объектные отношения особого рода: лечащий врач (начинающий с пессимистической гипотезы) имеет определенный образ своего пациента, тогда данный пациент определенным образом воспринимает это и в данном конкретном случае получит закрепление негативного собственного образа и негативных ожиданий в будущем.
Лучшая исходная позиция для лечащего врача следующая: каким бы сложным не был пациент и его поведение, мы все равно можем предположить, что пациент имеет свои ценности, желания, хочет пережить что-либо позитивное и реальное, чтобы преодолеть существующие трудности, чтобы ладить с людьми и чувствовать себя хорошим (Gardner & Olness, 1981). Такова всегда отправная точка, несмотря на случаи, когда имеется четкое указание на противоречивые тенденции. За этой стороной пациента мы также признаем конструктивные тенденции; как лечащие врачи мы заключаем союз, и эту сторону пациента мы можем называть по-разному: «я» (Meeks, 1977), или «состояние я», или «здравый смысл», или «позитивный опыт», и для этой конкретной роли или состояния мы всегда находим место в топографической идентичности.

ЛИТЕРАТУРА

Bandura A. Social Learning Theory. — New Jersey. Englewood Cliffs, 1977 Beahrs J. O. Unity and Multiplicity. — New York: Brunner/Mazel, 1982.
Bios P The Young Adolescent. — New York: Free Press, 1970.
Freud S.//Collected Papers. - Vol. V. - Hogarth Press, 1950. - P. 372-375.
Coster W. de, Verhofstadt-Deneve L. Handboek voor ontwikkelingspsychologie. — Part. I. — Deventer Van Loghum Slaterus, 1983.
Deutsch H. (1947). Цит. no: Goldings H. J. (1979).
Dulit E.//J. Youth. Adolesc. - 1972. - Vol. 4. - P. 281-301.
Erikson E. H. Identity, Youth and Crisis. — New York: Norton, 1968.
Gardner R., Gail G., Olness K. Hypnosis and Hypnotherapy with Children. — New York: Grune & Stratton, 1981.
Gilligan C. In a Different Voice. — Cambridge: Harvard Univ. Press, 1982.
Goldings H. J.//Basic Handbook of Child Psychiatry / Ed. by J. D. Noshpitz. — Vol. 1. — New York, 1979. Jones M. C. (1957). Цит. no: Malmquist С. P. (1979).
Kemberg O. Object-Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. — New York: Jason Aronson, 1976.
Kohlberg L., Turiel E. (Ed.) Recent Research in Moral Development. — New York: Holt, 1973.
Kchlberg L.//Overzicht van dе ontwikkelingspsychologie / Red. W. Koops & J. J. van der Werff. — Groningen, 1979.
Kohut II. The Analysis of the Self. — New York: Intern. Univ. Press, 1971.
Lange A. & v. d. Hart O. Gcdragsverandering in gezinnen. — Groningen: Wolters-Noordhoff, 1979. Lange A. Gcdragsverandering in gezinnen. — Groningen: Wolters-Noordhoff, 1985.
Mahler M. S.//Int. J. Psychoanal. - 1972. - Vol. 53. - P. 333-338.
Maier H. W. Three Theories of Child Development. — New York: Harper, 1969.
Malmquist C. P.//Basic Handbook of Child Psychiatry / Ed. by J. D. Noshpitz. — Vol. 1. — New York, 1979. Meeks J. E. The Fragile Alliance: An Orientation to the Outpatient Psychotherapy of the Adolescent. — New York: Kriеger, 1977.
Offer D., Offer J. B. From Teenage to Young Manhood: A Psychological Study. — New York: Basic Books,
1975.
Peterson A. C., Offer D.//Basic Handbook of Child Psychiatry / Ed. by J. D. Noshpitz. — Vol. 1. — New York, 1979.
Piaget J.//Le probleme des stades en psychologic de 1‘enfant / Ed. by P. Osterrieth et al. — Geneve, 1955 Rutter M. et al.//J. Child Psychol. Psychiat. - 1976. - Vol. 17. - P. 3-56.
Verhofstadt-Deneve L. Adolescentiepsychologie: prе-publikatic. — Gent: Rijksuniversiteit, 1984. Weatherley D. (1964). Цит. no: Malmquist (1979).
* Wit J. de, van der Veer G. Psychologic van de adolescentie. — Nijkerk: Uitg. Intro, 1984.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »