Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Четыре специфических этиологических проблемы - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Мы последовательно обсудим:

  1. Различия в темпераменте и их воздействие на развитие.

Б. Органические факторы.

  1. Значение эмоциональной привязанности между матерью и ребенком для развития последнего.

Г. Смерть одного из родителей; развод.
А. Различие в темпераменте

Широкой известностью пользуется исследование (Thomas, Chess и Birch, 1968), которое называлось «Нью-Йоркское лонгитудинальное исследование», целью которого было показать индивидуальные различия между детьми и их связь с последующим нормальным или аномальным поведением. Авторы разграничили содержание (что) и формальные характеристики (как) поведения. Под содержанием понимались такие варианты поведения как плач, игра, поиск и др. Формальные характеристики поведения, взятые вместе, называются «темпераментом». Они представлены в таблице 3—3.
Помимо всего прочего, данное исследование доказало, что характеристики являются стабильными с рождения и до (по меньшей мере) 5-летнего возраста. Это означает, что новорожденный ребенок — это не tabula rasa, oн с самого начала обладает определенными характеристиками, которые им используются в отношениях с окружающей средой, особенно с его родителями. Возникает вопрос: что является причиной этих индивидуальных различий?
Предлагают несколько возможных объяснений: (а) ненаследственные пре-, пери- и постнатальные факторы; (б) различия в темпах роста мозга; (в) фактор пола; (г) наследственные факторы.

Таблица 3—3
Качественные характеристики темперамента


Уровень активности

высокий

средний

низкий

Ритмичность

высокая

меняющаяся

отсутствует

Тенденция сближаться, отдаляться

готовность к сближению

меняющаяся

отдаление

Способность к адаптации

адаптируемый

изменчив

неадаптируемый

Порог реагирования

высокий

средний

низкий

Интенсивность реагирования

интенсивные
реакции

реакции
меняющиеся по интенсивности

безразличный

Характеристика настроения

позитивное

изменчивое

негативное

Отвлекаемость

легко
концентрируется

меняющийся

отвлекающийся

Объем внимания

разносторонний

меняющийся

неровный

а)    Пре-, пери- и постнатальные факторы
Известны следующие факторы:

  1. этническая принадлежность родителей;
  2. социо-экономический статус семьи;
  3. возраст матери;
  4. какой по счету ребенок в семье;
  5. физическое состояние матери;
  6. питание матери;
  7. прием матерью лекарственных препаратов в период беременности;
  8. курение матери в период беременности;
  9. внутриутробная гипоксия;
  10. пре- и постнатальная инфекция центральной нервной системы;
  11. низкий вес при рождении;
  12. психическое состояние матери (психоз, депрессия).

Методологические трудности не позволяют представить их более дифференцированно, но вероятность воздействия этих факторов очень высока.

б)    Различие в темпах роста мозга

Dobbing и Sands (1970) показали два «рывка» роста мозга, соответственно между 15-й и 20-й неделями беременности и с 25-й недели беременности до 2-го года после рождения. Так как пропорции черепа очень индивидуальны, вполне вероятно, что темпы роста также индивидуально различаются. Но вероятно и то, что различные подсистемы мозга растут в различном темпе у различных индивидуумов. Влияние на индивидуальное развитие поведения также возможно, но его нельзя измерить — за исключением экстремальных случаев.

в)    Фактор пола

Пол играет большую роль. Hutt (1974) описал три взаимозависимых характеристики лиц мужского пола по сравнению с лицами женского пола.

  1. Большая уязвимость и восприимчивость к расстройствам. Большее количество спонтанных абортов, большее количество пери- и постнатальных осложнений; большая вероятность у мальчиков психозов в детском возрасте, проблем, связанных с обучением, более медленное речевое развитие, умственная отсталость и нарушение поведения.
  2. Большее фенотипическое разнообразие. Больший разброс низких и высоких показателей IQ у мальчиков, большая частота крайних показателей данных характеристик, по сравнению с девочками.
  3. Девочки уже при рождении опережают мальчиков на несколько недель в созревании; в возрасте 6-ти лет они опережают уже на 12 месяцев, а в пубертате разрыв составляет около 2-х лет. Девочки начинают садиться, ползать и ходить раньше, раньше начинают говорить и развивать свои интеллектуальные способности, чем мальчики, и, вполне возможно, в этом играют роль женские половые гормоны.

Если мы считаем, что развитие проходит через ряд критических фаз, то тогда эти фазы у мальчиков длятся дольше и их стрессовое воздействие может быть более выраженным. Rutter (1966) провел исследование детей, родители которых страдали психическими заболеваниями, и обнаружил, что определяющими факторами в развитии нарушений поведения, по сравнению с контрольной группой, были переживания в связи с разлукой, характеристики темперамента и пол ребенка. Оказалось, что мальчики более чувствительны к семейной дисгармонии, как в интактной, так и в распавшейся семье. Мальчики, по сравнению с девочками, испытывали большие трудности при вынужденном кратком пребывании вне дома, хотя последствия длительного пребывания в детских учреждениях были одинаковыми и для мальчиков, и для девочек. Половые различия также не проявляются и в отношении риска психических расстройств вследствие органической церебральной патологии, как показало исследование Wight (цит. по Rutter et al., 1970).
Bergman (1974) провел в Швейцарии лонгитудинальное исследование более 100 мальчиков и девочек в возрасте от 10 до 13 лет, которые не посещали школу в течение длительного времени по болезни или по семейным обстоятельствам. Результаты исследования показали, что у мальчиков интеллектуальная деятельность (особенно невербальная) страдала в результате воздействия стрессовых факторов больше, чем у девочек при подобных обстоятельствах, на которых они сказывались сравнительно мало.
Hutt обследовал 200 детей раннего возраста (до 5 лет) и обнаружил половые различия уже на этой стадии: мальчики были более энергичны, более любознательны и более ориентированы на предметы, в то время как девочки были более зависимы и ориентированы на людей. Другие исследователи пришли к другим выводам (Maccoby & Jacklin, 1974).
В основе многих из этих различий лежат мужские гормоны; девочки, которые в период внутриутробного развития подвергались воздействию андрогенов, впоследствии проявляли озорное мальчишеское поведение, а мальчики были более агрессивны, чем их братья, которые не подвергались в период беременности матери воздействию мужских гормонов. В случае влияния женских гормонов в периоде внутриутробного развития, они были сравнительно мало агрессивны. Генетические индивидуумы мужского пола приобретают женский фенотип с «женскими» интересами и т. д., как следствие недостатка или отсутствия мужских половых гормонов.
Таким образом, выявляются половые различия в способностях, сенсорных характеристиках и в поведении. Но, вместе с тем, не следует недооценивать роль закрепления, которое ребенок получает с самого начала своей жизни. Это можно рассматривать на двух примерах. Отцы обычно более агрессивны к мальчикам, которые изначально более склонны к агрессивности (то есть они закрепляют это качество), но они не закрепляют агрессивности дочерей (которые изначально менее склонны к агрессивности). Второй пример — игра в куклы: если в куклы играют девочки (что для них более соответственно) — это закрепляется родителями, если мальчики — не закрепляется.

Имеются четкие свидетельства активной роли закрепления уже в первые месяцы жизни. Так, Moss показал, что новорожденные мальчики плачут больше, а спят меньше, чем девочки, и реакция матери на такое поведение определяется полом ребенка.

г)    Наследственные факторы

Почти все научные исследования в данной области построены на близнецовом методе. Многие исследователи показали, что в социальном поведении однояйцовых близнецов больше сходства, чем в разнояйцевых близнецовых парах. В вышеупомянутом Нью-Йоркском лонгитудинальном исследовании при сравнении близнецов и их сиблингов были получены убедительные данные, свидетельствующие о генетическом компоненте различных особенностей темперамента, в частности таких, как уровень активности, сближение/ удаление и адаптация. Порог и интенсивность реагирования и особенности настроения, как было показано, имеют генетическую основу лишь на первом году жизни, но в целом генетическое влияние на характеристики темперамента выступало наиболее отчетливо на первом году жизни, по сравнению со 2—3-м годами жизни. Исследование также отчетливо показало, что средовые факторы оказывают большое влияние на характеристики темперамента.
Насколько значимы конституциональные факторы для психиатрии развития? В какой степени они в одном случае влияют на развитие психических расстройств, а в другом — нет? Cantwell & Tarjan высказывают следующее мнение:
(а)  возможно, индивидуальные различия ведут к различиям в реакции на стрессовые ситуации и к различиям в адаптации к этим ситуациям;
(б)  характеристики темперамента играют роль в оформлении жизненного опыта;
(в)  характеристики темперамента определяют восприятие ребенком окружающей среды и то, какое окружение является эффективным для ребенка;
(г)  различия темперамента определяют также и реакцию других лиц на ребенка. По типу реакции, которую провоцирует ребенок, этот ребенок может быть предрасположен к какому-либо психическому нарушению.
Насколько постоянны эти конституциональные качества? Cohen et al. (1972) обследовали десять пар близнецов через неделю после их рождения, а затем в возрасте 3,5 лет. Дети, продемонстрировавшие в возрасте 3,5 лет более тематические игры, более зрелую речь и более оригинальное поведение в детском саду, имели также и самые высокие оценки на «Оценочной шкале первой недели жизни» будучи новорожденными. Дети, которые в возрасте 3,5 лет отличались тревожностью и большей отвлекаемостью, имели после рождения значительно более низкие показатели. При исследовании семей авторы обнаружили ту же тенденцию, подтверждающую вышеупомянутые результаты — по данным заполнения родителями соответствующего опросника.
Совершенно очевидно, что существуют типичные особенности, проявляемые уже новорожденными, и эти особенности имеют прогностическую ценность в отношении степени компетентности и социально-эмоционального созревания к 3,5 годам.
Rutter et al. (1970) оспаривают эти данные и считают такую выраженную корреляцию вряд ли возможной. Но упомянутые прогностические данные укладывались в диапазон нормального развития поведения; определенные характеристики темперамента младенцев, согласно исследованию, достоверно коррелировали с развитием в последующем нарушений поведения.
Было выделено три группы: (1) "трудные дети" (нерегулярность в биологическом функционировании; уход от новых стимулов, трудная адаптация к изменениям; часто "плохой характер", интенсивная реакция); (2) "легкие дети" (регулярность, легкость приближения к новым стимулам, легкость
адаптации, в основном в хорошем настроении, реакция в диапазоне средней силы); (3) "дети со сниженной активностью (медленная адаптация, реакция низкая по интенсивности, низкий уровень активности, тенденция к отдалению).
"Трудные дети" составляли 10% от всей группы детей в ранее упомянутом Нью-Йоркском лонгитудинальном исследовании, но позже они составляли 25% среди детей с нарушениями поведения — и они сохраняли те же характеристики темперамента. "Легкие дети" как правило развивались без поведенческих проблем. Дети со сниженной активностью сохраняли те же особенности темперамента, которые не отличали их резко от "трудных детей", но не привлекали к себе внимания.
Мы бы хотели знать патогенез нарушений развития. Из вышеупомянутого Нью-Йоркского лонгитудинального исследования и исследования, проведенного в Лондонской Кембервэлл, детей, родители которых страдают психическими нарушениями, можно выделить некоторые характеристики темперамента, которые имеют прогностическое значение для последующих проявлений нарушений поведения. Можно предложить различные объяснения:
(а)   Больные родители имеют детей с такими характеристиками темперамента, которые предрасполагают ребенка к психическим нарушениям. Эта гипотеза отвергнута, так как корреляция между нарушениями в семье и характеристиками темперамента не была достаточно выраженной.
(б)   Определенные характеристики темперамента могут вести к психическим нарушениям у ребенка, а последние, в свою очередь, в конечном итоге — к соответствующим нарушениям отношений внутри семьи. Это предположение было отвергнуто в связи с тем, что нарушения отношений в семье предшествуют развитию нарушений поведения у ребенка.
(в)   Определенные характеристики темперамента и определенные нарушения отношений в семье действуют независимо друг от друга; и те, и другие играют роль в развитии психических нарушений у ребенка. Эта гипотеза была также отвергнута, так как существуют некоторые взаимозависимости.
(г)   Определенные характеристики темперамента делают ребенка уязвимым в отношении неблагоприятных последствий внешнего стресса, особенно дисгармонии в семье. Такое объяснение очень вероятно.
Слишком часто в кругах специалистов в областях психологии развития и детской психиатрии взаимоотношения между родителями и ребенком рассматриваются как односторонний процесс. Но дети оказывают большое влияние на родителей и вызывают у них определенные виды поведения. Разные дети одной матери могут вызывать у нее различные виды поведения, что не подтверждает мысли об «общем материнском отношении» и т. п. Имеются серьезные свидетельства, что черты характера и поведения, которые описываются как уверенность в себе, сенсомоторные возможности и социальное поведение и навыки, являются врожденными, и варианты этих черт характера и поведения влияют на реакции родителей.
У родителей, как правило, нет какой-либо методики воспитания детей, но у них в репертуаре есть два варианта поведения: (1) "контроль верхней границы" и (2) "контроль нижней границы", то есть родители оказывают гомеостатическое влияние на поведение ребенка. Таким образом, имеет место отчетливая интерференция врожденных особенностей ребенка и образа жизни взрослых: поведение ребенка вызывает определенные реакции родителей, которые оказывают регулирующее воздействие на поведение ребенка. В последующем это распространяется на других людей в окружении ребенка. До настоящего момента мы в принципе обсуждаем типы поведения, относящиеся к норме. А как же этот принцип реализуется при психических расстройствах?

Дети в вышеперечисленных исследованиях, характеризуясь незначительной упорядоченностью, слабой гибкостью, низкой адаптацией и т. д., не происходили из семей другого типа, по сравнению с детьми, обладающими более благоприятными особенностями темперамента. В действительности все обследованные семьи, особенно в Лондонском исследовании, имели те или иные отклонения. Но внутри этих семей упомянутые дети подвергались большому риску стать объектом критики родителей. Родители использовали этих детей для топь чтобы отреагировать свою фрустрацию. То же показали и результаты Нью-Йоркского исследования. Дети с одними и теми же характеристиками в одних средовых условиях обнаруживали нарушения поведения, а в других нет. Отношение родителей, педагогов и т. д., по-видимому, является решающим фактором у таких детей. Rutter (1972) обобщил взаимодействие генетических и социальных факторов:

  1. новорожденный ребенок является сложным существом, которое реагирует на среду, но также и влияет на нее;
  2. уже при рождении имеется много физиологических и поведенческих различий;
  3. индивидуальные различия играют большую роль в генетических и биологических влияниях;
  4. эти индивидуальные различия частично сохраняются по мере роста ребенка, но они в свою очередь подвергаются воздействию опыта ребенка;
  5. индивидуальные различия определяют также особенности реагирования взрослых на ребенка;
  6. они частично определяют, какое окружение является для ребенка «эффективным» (то есть окружение, в котором ребенок процветает);
  7. они также частично определяют, какого рода жизненный опыт может ожидать данного ребенка (так как ребенок, который не предприимчив, получит иной опыт);
  8. легкость, с которой ребенок относится к изменению жизненных обстоятельств, и адекватная адаптация поведения окажут воздействие на его чувствительность к стрессам.


 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »