Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Б. Органические факторы

Строго говоря, следует четко разграничивать поражение мозга и дисфункцию мозга. В первом случае речь идет о структурных, а во втором — о функциональных нарушениях (например, аномальная ЭЭГ-активность). Каковы же подходы к диагностике?

  1. Анамнез со слов родителей. Эта информация сама по себе ненадежна. Minde et al. (1968) посвятили этому вопросу отдельное исследование. Пре- и перинатальные факторы коррелировали с гиперактивностью у детей, но по информации родителей эту корреляцию нельзя было доказать данными медицинской документации, имеющимися в истории болезни.
  2. Медицинская документация. В истории болезни часто отсутствуют решающие документы, необходимые для постановки диагноза поражения мозга. Кроме того, взаимоотношения между осложнениями при родах и фактическим поражением мозга далеко не просты. В-третьих, неизвестно, в каком проценте поражения мозга ведут также к определенным нарушениям поведения.
  3. Физическое и неврологическое обследование. Эти обследования позволяют объективизировать аномалии, в случае если они выявляют такие специфические симптомы, как, например, рефлекс Бабинского. Вместе с тем, такие «жесткие знаки» обнаруживаются лишь у небольшого количества детей с психическими расстройствами. В связи с этим было введено в употребление понятие мягких знаков для обозначения легкого или минимального поражения мозга у детей с аномальным поведением. К сожалению, отсутствуют четкие критерии выделения мягких знаков.
  4. Электроэнцефалография (ЭЭГ). Сомнительно значение ЭЭГ для диагностики поражений мозга у детей. Werry et al. (1972, I) обнаружили больше ЭЭГ-изменений у детей с невротическими расстройствами, чем у детей с гиперкинетическим синдромом, несмотря на то, что у детей с гиперкинетическим синдромом предполагается присутствие минимального поражения мозга или минимальной мозговой дисфункции (ММД), в то время как при неврозах подразумевается наличие внутрипсихического конфликта. Кроме того, среди исследователей отсутствует единство мнений относительно критериев того, что мы называем аномальной ЭЭГ, а также значения аномальной ЭЭГ для неврологического статуса.
  5. Психологические исследования как показатель дисфункции мозга. В данном направлении ситуация еще хуже. Несколько исследователей (Cantwell & Taijan, 1979) показали, что валидность тестов не доказана. Тесты предназначены для дифференциации нормальных детей с нормальным интеллектом от детей с поражениями мозга с субнормальным интеллектом. Кроме того, можно возразить против двух изначальных положений:

а)         что у детей с поражениями мозга должен быть единый психологический профиль;
б)         что психологический эффект у детей с поражениями головного мозга должен качественно отличаться от того, что мы находим у нормальных детей.
Werry (1972, II) пишет следующее: «Диагноз поражения головного мозга или церебральной дисфункции, за исключением случаев выраженных аномалий, основывается на различных анамнестических, медицинских или психологических измерениях, большей частью недостоверных, которые плохо дифференцируют нормальную популяцию и популяцию с поражениями головного мозга и которые скорее измеряют некоторые взаимозависимые функции вместо гомогенной переменной, носящей название «поражение головного мозга». На настоящей стадии исследований этот диагноз у детей с отклоняющимся поведением в большинстве случаев является лишь игрой.
В заключение можно сказать, что даже в случаях, когда нет сомнений в диагнозе поражения головного мозга, совершенно невозможно в отдельно взятом случае доказать, что данное поражение головного мозга является причиной, а не второстепенным фактором нарушения поведения.
Чаще ли психические нарушения встречаются среди детей с поражениями головного мозга? В ходе крупномасштабного исследования, проведенного на острове Уайт, была обследована когорта из 3300 детей в возрасте 10—11 лет (Rutter et al., 1970). Результаты исследования обобщены в таблице 3—4.
Встречаются ли поражения/дисфункции головного мозга чаще среди детей с психическими нарушениями, чем среди других детей?
Werry изучил большой объем литературы по данному вопросу. Он пришел к выводу, что у детей с психическими нарушениями, возможно, чаще бывают неврологические и ЭЭГ-аномалии. Из исследования Rutter et al. на острове Уайт следует, что почти у 5% детей с психическими расстройствами встречаются также отчетливые поражения головного мозга, то есть в 12 раз чаще, чем среди детей без психических расстройств. Вместе с тем, было ясно, что выявленные нарушения не являются специфическим синдромом. В первую очередь это относится к типам поведения, которые связываются родителями и педагогами с церебральными поражениями и которые часто наблюдаются у детей с поражениями мозга и/или эпилепсией (расторможенность, плохая концентрация внимания, раздражительность и агрессивность), но которые, похоже, встречаются с такой же частотой среди детей с невротическим или антисоциальным поведением без каких-либо неврологических симптомов. Шансы на выявление органического поражения мозга или дисфункции, возможно, особенно велики среди детей с олигофренией и значительно ниже среди детей с так называемым гиперкинетическим синдромом (или синдромом дефицита внимания, см. главу 13); они еще меньше среди детей с нарушениями поведения и являются минимальными для детей с неврозами.

Таблица 3—4
Когортное исследование на острове Уайт


1. Вся группа детей

6,8%

Клинически четкие психические

2. Дети с хроническими соматическими заболеваниями (нецеребральными), такими как астма и диабет

11,6%

нарушения
- « -

3. Слепые дети

16,6%

- « -

4. Глухие дети

15,4%

- « -

5. Дети с поражением ниже продолговатого мозга

13,3%

- « -

6. Все дети с неопровержимым церебральным поражением

34,3%

- ‹‹-

а) в т.ч. с неосложненной эпилепсией

28,6%

- « -

б) в т.ч. с эпилепсией и аномалиями

58,3%

- ‹‹ -

выше уровня ствола мозга

 

 

в) в т.ч. без эпилепсии с аномалиями выше уровня ствола мозга

37,5%

- « -

В действительности, статистические корреляции между психическим расстройством и церебральным поражением были наиболее достоверно выражены при умственной отсталости, т.к. у детей с олигофренией бывает достоверно больше психических нарушений (исследование острова Уайт), чем у нормальных детей.
Какие же механизмы участвуют в формировании психических расстройств среди детей с поражениями головного мозга? Здесь можно говорить о прямых и косвенных влияниях. Не умаляя значения прямых влияний, хотелось бы обратить внимание на косвенные факторы, которые, как свидетельствуют литературные данные, являются даже более важными. Широко известно исследование Grunberg & Pond (1957), которое показало, что дети, страдающие эпилепсией с нарушениями поведения, чаще происходят из трудных семей, чем дети с эпилепсией, но без проблем, связанных с поведением. В этих семьях можно обнаружить следующие факторы: проблемы отношения со стороны матери, супружеская дисгармония и развод, отсутствие обычных социальных возможностей. Эти неблагоприятные факторы обнаруживались в данном исследовании примерно в 4 раза чаще среди детей, страдающих эпилепсией с нарушениями поведения. Если затем сравнить детей с эпилепсией и нарушениями поведения с детьми с нарушениями поведения, но без эпилепсии, то выявятся те же неблагоприятные средовые факторы. В исследовании van Harrington & Letemendia (1958) детей, перенесших черепно-мозговую травму, авторы обнаружили, что совсем не выраженность черепномозговой травмы коррелировала с последующими психическими нарушениями, а неблагоприятные семейные факторы, включая генетические и средовые аспекты.

Можно почти с полной уверенностью сказать, что дети, воспитывающиеся в семьях, отягощенных психическими расстройствами или семейными проблемами, имеют высокий риск развития психических расстройств (таких, как нарушения поведения, невротические и эмоциональные проблемы, гиперкинетический синдром и детские психозы). Вполне вероятно, что у детей с поражениями головного мозга риск еще выше — вследствие большей уязвимости в отношении семейной патологии.
Школьное отставание, по-видимому, тоже играет определенную роль в развитии психических расстройств у детей с поражениями мозга. В исследовании на острове Уайт у детей с эпилепсией и психическими расстройствами трудности в обучении встречались в три раза чаще, чем при «нормальной» детской эпилепсии.
Измененное отношение со стороны окружающих также играет роль. Исследование на острове Уайт показывает, что психическое расстройство у ребенка является большим дискриминирующим фактором, чем неврологическая аномалия.
Более значимыми представляются проблемы регуляции и интеграции (например, недостаточный контроль за импульсивными поступками, трудности в сдерживании удовлетворения своих влечений или потребностей), а также нарушения в наблюдении других лиц на основе поражения мозга. Эти факторы оказывают влияние на социальное поведение и взаимодействие и могут, таким образом, привести к психическим нарушениям. Исследования Seidel et al. показали, что у детей с неврологическими аномалиями и нормальным интеллектом психические расстройства наблюдаются в два раза чаще, чем при неврологических заболеваниях, или если аномалия находилась в самом мозге. Средний показатель IQ был ниже на 10 единиц (90.7 против 100.8 у детей с поражениями нижнего уровня центральной нервной системы), более 50% отставали в школьной успеваемости (против 15%), с учетом коррекции на разность IQ. Интересно, что в этом исследовании выявилась взаимная корреляция между выраженностью поражения и психическими нарушениями: дети с серьезными неврологическими аномалиями имели достоверно меньше психических нарушений, чем дети с более легкими неврологическими поражениями. Возможно следующее объяснение: первая группа от всего отстранилась и ушла в свою инвалидность, в то время как вторая группа пытается вести нормальную жизнь, адаптироваться к ее условиям и, естественно, подвергается постоянным фрустрациям. Можно также предположить, что окружение ребенка с менее выраженными аномалиями оказывает более сильное давление на ребенка и не принимает того, что ребенок не способен справиться.
Это исследование также показывает четкую корреляцию психических расстройств с: большой семьей, супружескими конфликтами и разводами, и психическими расстройствами у матери.
Заключение: ребенок с органическим поражением головного мозга имеет больший риск психических нарушений, но не вследствие прямого влияния, а вследствие комбинации большей биологической уязвимости к определенным неблагоприятным психосоциальным факторам. Это — те же самые неблагоприятные факторы, которые участвуют в патогенезе психических расстройств у детей, не имеющих другой патологии.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »