Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

В. Привязанность матери и ребенка
Привязанность — это слово, которым обозначают прочные эмоциональные связи между ребенком и одним или более взрослым. Эти узы устанавливаются начиная с возраста 6 месяцев как следствие врожденного поведения ребенка (плач, смех) на окружение взрослых (Goossens & Swaan, 1983). Послевоенное развитие детской психиатрии происходило под влиянием Rene Spitz и John Bowlby. Spitz опубликовал в 1945 году исследование под названием «Госпитализм» в первом номере «Психоаналитического исследования ребенка» («The Psychoanalytic Study of the Child»), что само по себе является четким ориентиром.

Старая — сексуальная — травма не выдерживает испытания временем, на свет появляется новая психотравма, приход которой горячо приветствуется.
Spitz в своем сравнительном исследовании описывает две группы детей, находящихся, соответственно, в «яслях» при тюрьмах, в которых содержатся молодые матери этих детей, и в детском доме. У детей, которые находились в последнем учреждении более 6 недель, отмечались признаки выраженного госпитализма; в то время как у детей, находящихся в «яслях», никаких симптомов не отмечалось. Причина, по Spitz, в том, что «мать дает ребенку все, что хорошая мать обычно дает, и даже более того» (возможно, это своего рода соревнование?). Дети, проживающие в детдомах, обходились без этого.
Pinneau (1955) подверг резкой критике эту и более поздние публикации Spitz. Он указал на серьезные методологические ошибки, в том числе на значительные расхождения между группами по расовой принадлежности, социальному фону, что делает группы несопоставимыми. Pinneau также отмечал, что Spitz описывал матерей «ясельных» детей как «социально дезадаптированных, слабоумных, имеющих психический дефект, психопатических или криминальных». В заключение Pinneau приходит к выводу, что исследование Spitz не дает оснований для утверждения, что у госпитализированных детей, разлученных с родителями, обнаруживаются нарушения развития, даже несмотря на его уверения, что ребенку лучше быть рядом с матерью, чем в детском доме. Наиболее значимым положительным эффектом публикации Spitz было значительное улучшение ситуации с детскими домами, больницами и детскими учреждениями. Никто не отрицал, что условия в этих учреждениях были ужасными. Но в то же время нельзя, исходя из этих экстремальных условий, делать вывод, что любая краткая или длительная разлука с ребенком имеет одинаковые последствия, и было бы неправильно приводить результаты Spitz в качестве доказательства травмирующего эффекта любой разлуки.
Идеи Bowlby внесли значительный вклад в формирование мифа. Вся критика содержит элементы, требующие серьезного научного исследования. Особый интерес представляет исходный пункт Bowlby; он прибавляет к двум основополагающим инстинктам Фрейда (либидо и агрессия) третий — привязанность. Привязанность определяется как «поведенческий комплекс», служащий целям привязывания к фигуре матери или другим взрослым из окружения ребенка, пользующимся его доверием. Этот поведенческий комплекс остается активным и в последующей жизни индивидуума — при формировании взаимоотношений с людьми. Такое объяснение представляется более вероятным, чем мысль Фрейда о том, что эмоциональная связь с матерью (и другими) — это вытесненная форма сексуальной связи. Если этот контакт эротизируется или сексуализируется, тогда мы рассматриваем его как аномальный.
Фрейд предполагает, что ребенок привязывается к своей матери через условнорефлекторный процесс, в частности потому, что она обеспечивает ему питание и уход. Это относится к теории «оральной фазы». Эта теория не выдерживает критики. Привязанность, по Bowlby, нельзя сводить к половому инстинкту (или агрессивному инстинкту) — это самостоятельная биологическая сила. Bowlby, по заданию ООН, провел исследование судеб детей, разлученных со своей семьей на своей родине. В 1951 г. был опубликован его отчет под следующим заголовком «Maternal Саге and Mental Health» («Материнская забота и психическое здоровье»). Существование «госпитализма» стало уже фактом, и хотя этот термин не совсем подходящий (понятие не всегда относится к специализированному учреждению или больнице), тем не менее последствия были очевидны. Bowlby отмечал, что «длительное отсутствие материнской заботы имеет выраженные и далеко идущие последствия для характера и, соответственно, всей будущей жизни». Материалом данного исследования были дети в возрасте от 5 до 10 лет (на период обследования),  поэтому выводы автора представляются несколько преждевременными и чересчур категоричными.

«Материнская любовь в младенческом и детском возрасте так же важна для психического здоровья, как витамины и белки для физического здоровья», — это одна из посылок из того же отчета. Печальное последствие этого — то, что родители в любом случае отвечают за судьбу своего ребенка. Как следствие, создается «приторный» образ идеальных родителей, который пропагандировался во всем мире. Было даже хуже: бесчисленное количество родителей оказались под угрозой вины и были дезориентированы в своем отношении к ребенку неким призраком. «Сомнительная любовь» — назвал это явление Van ien Berg; Green (1946, 1955) характеризует его как «личностную абсорбцию» «Personalty Absorption») — когда ребенок является узником, находящимся в постоянной амбивалентной зависимости от оков взрослых, и каждый момент спокойного пребывания ребенка в одиночестве — это и «брошенность», и «недостаток любви».
Давайте более подробно рассмотрим концепцию Bowlby. Первая критика относится к шестидесятым и семидесятым годам, причем среди критиков следует упомянуть Chess & Thomas (1982) и Herbert et al. (1982). Лонгитудинальные исследования не выявили прямых связей между отношением и поведением родителей и развитием ребенка; но они указывали на изначальное активное воздействие собственной индивидуальности (темперамента) на взаимоотношения с родителями. Chess & Thomas ссылаются на публикацию Веll (1968), который исследовал детей с физическими дефектами (глухие и слепые дети) и который указывал на пластичность мозга, а также психические возможности детей научиться эффективно справляться со сложными ситуациями и осуществлять контроль в стрессовом окружении. Вместе с тем, автору не удалось установить каких-либо корреляций с характеристиками родителей; идея лишения материнской заботы не получила своего подтверждения. Крупные лонгитудинальные исследования перечисленных авторов, а также четырех других групп исследователей, привели к одному и тому же выводу: опыт ребенка на первом году жизни, включая взаимоотношения между матерью и ребенком, не является надежным предиктором поведения в более позднем возрасте. Безусловно, мать оказывает важное влияние на развитие ребенка, но и отец, и братья с сестрами, и покровитель семьи, и образ функционирования семьи, а также школа, группы сверстников, более широкое социальное окружение, наряду с личностными характеристиками ребенка — являются не менее значимыми. Развитие ребенка является результатом взаимодействия всех этих влияний на последовательном временном отрезке, а нет одного такого фактора, или одной фазы развития, которая играла бы решающую роль. В течение длительного времени среди исследователей царило разумное согласие по проблеме. Но в последние годы мнения опять стали расходиться. В начале многие исследователи обозначали период жизни с нуля до пяти лет как «критический период», в настоящее время высказываются мнения, что критическая фаза — это первый год жизни, или даже первый час после появления на свет. Klaus & Kennell (1977) пишут: «Изначальная связь между матерью и ребенком является источником всех других связей и центральной основой, вокруг которой ребенок строит образ себя. На протяжении жизни качество и сила этой привязанности будет влиять на качество связей с другими людьми». Они также отмечают: «Этo один из наших принципов: события в раннем возрасте имеют длительные последствия. Тревога матери о грудном ребенке, даже если речь идет о легко разрешимой проблеме, может испортить ее отношения с ребенком на длительное время».
Принцип «критической фазы» или «периода ранимости», пришедший из (раздела привязанности) этологии (ср. Lorenz, 1935), выдвигается заново: «Мы убеждены в том, что неотъемлемый принцип привязанности состоит в том, что существует «период ранимости» в первые минуты и часы после рождения, оптимальный для установления привязанности между родителем и ребенком».
«Оптимальное развитие» было бы невозможно, если бы ребенок в эти первые часы был отделен от матери. Эти взгляды достаточно много навредили. Идеальных матерей в их понимании мы видим лишь в телевизионных мелодраматических сериалах, но реальность вносит свои коррективы — в жизни они невозможны. Rutter (1981) пересмотрел свою прежнюю точку зрения и отмечал следующее: «Существует предположение, что первая привязанность качественно отличается от всех остальных. Данные последних исследований показывают, что это не так. Bowlby утверждает, что отношения между ребенком и матерью отличны от других взаимоотношений, особенно это касается качества привязанности, но результаты научных исследований не подтверждают эту точку зрения».
Herbert et al. (1982) опубликовал другую обзорную статью с такой же тенденцией. Он ссылается на добрую дюжину исследований, которым не удалось подтвердить особую роль непосредственного контакта новорожденного со своей матерью и, соответственно, отрицательное влияние разделения матери и ребенка после родов (в соответствии с правилами больницы, либо в связи с необходимостью содержания ребенка в кувезе). Пре-, пери- и постнатальные факторы, как описывалось, не могут влиять на взаимоотношения между матерью и ребенком. В отличие от мистически окрашенных идей кровных уз, приемные родители оказываются равными биологическим родителям во всех отношениях, а иногда даже лучше (Tizard, 1977).
В ситуации с запущенными детьми опыт разлуки с матерью в раннем детском возрасте был наиболее значимым. Здесь ключевая роль принадлежала другим факторам, таким как нестабильная ситуация в семье, психические расстройства и незрелость родителей и т. д.
Несмотря на то, что многие из нас придают большое значение понятиям «любви» и «тепла», интересно посмотреть, в какой степени это подтверждается данными научных исследований. Dunn & Richards (цит. по Herbert et al., 1982) провели экстенсивное исследование корреляций между некоторыми видами поведения, которые мы обычно расцениваем как признаки материнской любви. Несмотря на некоторые различия в стиле взаимодействия матери и ребенка, он коррелировал с ситуацией родов, собственными качествами ребенка, но не эмоциональным отношением к контакту. Говоря другими словами, уже с самого раннего возраста ребенок вносит свой вклад в общение с матерью. После рождения одни дети могут опережать других в тех или иных аспектах развития, в то время как другим, отстающим детям, надо догонять. Klaus & Kennell указывали на длительный эффект в этих случаях; Rutter считает, что это, вероятно, касается социально незащищенных групп. И действительно, Kennell показал в 1981 г., что для женщин с низким уровнем социального обеспечения отчетливый благоприятный эффект контакта с ребенком отмечался сразу же после его рождения. Это, в частности, сказывается на более активном и положительном контакте с персоналом больницы, в которой находится мать, по сравнению с матерями, изолированными от своего ребенка. Возможно, эти женщины, лишенные многого, «выигрывают» от этих дополнительных контактов, дополнительного внимания и успокоения — таково возможное объяснение.*

*Можно предположить, что тот же процесс был задействован в исследовании Spitz. Его женщины - заключенные, возможно, получали больше внимания и поддержки в связи с проведением исследования, что положительно сказывалось на их отношении к ребенку.  

Вместе с тем, существуют миллионы родителей, которые в условиях традиционного режима больницы были разделены со своими детьми, но тем не менее установили с ними нормальный и здоровый контакт. Если вы сталкиваетесь с нарушением или разрывом взаимоотношений между матерью и ребенком, целесообразно поискать множественные причины, вместо единственной травмы (Egeland & Vaughn, 1981). Заслуживает обсуждения критический период с восьми до двенадцати месяцев. Это связано с тем, что примерно в этом возрасте большинство младенцев начинают проявлять негативные реакции на незнакомых людей, особенно если это связано с разлукой с матерью. Ainsworth (1978) провел специальное лабораторное исследование, на что Rutter заметил, что следует быть очень осторожным в выводах, основанных на странной процедуре, при которой мать, няня и постороннее лицо входят и выходят из комнаты непонятно зачем, не вступая при этом во взаимодействие с ребенком. Он уже больше не верит в линейную модель, в которой первое место принадлежит связи мать-ребенок, из которой проистекают и другие: различия в поведении ребенка по отношению к незнакомым можно проследить уже в возрасте двух месяцев.
Различные реакции в исследовании Ainsworth можно свести также и к различиям темперамента, вместо того, чтобы относить их за счет характеристик привязанности (тревожная vs. безопасная привязанность). Особенно это может относиться к тенденциям приближения или отхода, адаптации, настроения, интенсивности реагирования.
Заключение: Догматические суждения о долговременных эффектах раннего детского опыта не имеют под собой достаточных оснований в виде надежных научных исследований, но тем не менее они время от времени становились причиной пагубного терапевтического пессимизма и нигилизма. Результаты исследований скорее обосновывают обратное: долговременный эффект ряда сравнительно кратких по времени воздействия травмирующих факторов в столь юном возрасте сравнительно невелик; в возрасте менее семи месяцев эффект просто очень краток. Это справедливо для любых травмирующих событий, включая уровень привязанности между матерью и ребенком, который не является исключением из этого правила. Таким образом, есть возможность для оптимистического взгляда на развитие человека и возможности исправления недостатков.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »