Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Клинические психиатрические вопросы - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

ДЕСЯТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ

Если мы встречаемся с юным пациентом с аномальным поведением или аномальным опытом в прошлом и/или в настоящее время, то первый вопрос будет:

  1. Этот пациент психотический или нет?

Это имеет прямые последствия для первого приближения. Если это так, то последует следующий вопрос:

    1. Это органический психоз? (психоорганическое расстройство?)

Данный вопрос требует более подробного соматического обследования.
Если да, то следующий вопрос:

      1. Это острое или хроническое состояние?

Это имеет как прогностические, так и терапевтические последствия.
В случае, когда налицо психотический синдром, но нет указания на органический фактор, тогда генетический и органический факторы могут играть свою роль, но в лечении основное внимание будет сосредоточено на психопатологических симптомах. Следующий вопрос:
1.2. Что это: аффективный психотический синдром или функциональный психотический синдром? Эти основные группы могут подразделяться далее.
Приоритет, в принципе, принадлежит ближайшему изучению и лечению психотического состояния.
Следующий вопрос:

  1. Является ли это проблемой зависимости? Лечение данных расстройств приоритетно по отношению к далее рассматриваемым.

Третий вопрос:

  1. Является ли это расстройством интеллектуального функционирования?

Это расстройство может сосуществовать с любой другой патологией. Интеллектуальные нарушения требуют подробного изучения; они оказывают влияние на возможности лечения других расстройств и проблем.

  1. Не был ли это с детства случай общего нарушения развития (например, аутизм)?

Если да, то в какой степени в настоящее время присутствуют его симптомы?

  1. Является ли это специфическим нарушением развития (например, дислексия)?
  2. Является ли это характеристиками темперамента (у детей младшего возраста) или Вы имеете дело с устойчивыми нарушениями поведения, асоциальным поведением или личностными расстройствами? (Следует быть очень осторожным с выводом о наличии личностного расстройства в возрасте до 16 лет.)
  3. Есть ли основания для заключения о наличии эмоциональных расстройств или неврозов и проявляются ли данные нарушения в острой, подострой или хронической формах? Являются ли они реактивными или нет? Если упомянутые расстройства присутствуют, то следующий вопрос: ‹‹Присутствуют ли соматические симптомы или нет?»
  4. Можно ли интерпретировать данное расстройство как ‹‹синдром дефицита внимания» (ранее называвшийся гиперкинетическим синдромом или минимальной мозговой дисфункцией), или тики, или заикание? Можно ли рассматривать данные трудности поведения как менее выраженный (включая единичные эпизоды вместо устойчивых) вариант расстройств, описанных в п. 6? Можно поставить вопрос о наличии «оппозиционного поведения».
  5. При отсутствии четкого клинического синдрома и явных патологических личностных характеристик, не (оправдано ли) имеет ли смысла назвать имеющиеся расстройства проблемами фазы, или обостренными проблемами фазы, или проблемой реактивности, или, если проблема ограничена одной областью, нельзя ли говорить об «эмоциональном конфликте»?
  6. Имеем ли мы дело с трудностями адаптации? Это может проявляться и у здоровых лиц в менее адекватном окружении; они могут коррелировать с соматическим заболеванием или расстройствами, упомянутыми в п. 1—9. Следует ли ориентировать терапию на преодоление трудностей адаптации?

Схема 4—2
Схема классификации, построенной на десяти клинико-психиатрических вопросах

Итак, кратко обобщая вышеизложенное (см. схему 4—2), мы выясняем наличие:

  1. психоза и депрессии (вопрос 1)
  2. зависимости (вопрос 2)
  3. длительных расстройств (вопросы 3—6)
  4. других синдромов (вопросы 7—9)
  5. трудностей адаптации (вопрос 10)

При ответах на эти вопросы может оказаться полезной DSM-III-R для определения более точных критериев.
Все вышеперечисленные вопросы прямо связаны с первичной стратегией лечения. Многие испытывают значительные трудности в разграничении «здорового» от «нарушенного». Rutter (1975) и многие другие авторы указывают, что лишь незначительная часть детей, направленных на консультацию, действительно страдали психическими расстройствами, что обуславливало необходимость лечения. У многих детей и подростков бывают в жизни такие минуты, когда они функционируют неадекватно и когда у них проявляются эмоциональные и поведенческие проблемы, которые впоследствии исчезают, что свидетельствует об обоснованности применения термина «проблемы фазы», если проблемы очевидно связаны с фазой жизни, или же мы имеем дело с «реактивными» расстройствами.
Только при подлинных нарушениях психиатрическое (или психотерапевтическое) лечение может быть оправдано, если последнее адекватно; при проблемах фазы помощь основывается на совете специалиста и его рекомендациях.
Но как же мы их разграничиваем на практике? Здесь нам могут помочь десять критериев, названных Rutter:

  1. Насколько симптомы проблемного поведения в прошлом соответствуют возрасту и полу?
    Сосание пальцев, энурез и тревога расставания до определенного возраста — явления нормальные.
  2. Насколько устойчивы симптомы проблемного поведения?

Единичные случаи лживости, краж, школьных прогулов — это нечто отличное от модели такого поведения. Некоторые проблемы (например, школьная фобия или отказ от посещения школы) могут также указывать на пороговую тревогу, и ребенка следует только подтолкнуть — и проблемы больше нет.

  1. Каковы выраженность и частота симптомов?

Это один из наиболее трудных критериев, определяющих необходимость более детального обследования и лечения или отсутствие такой необходимости.

  1. Насколько данный симптом специфичен?

Многие симптомы и проблемы встречаются также и у вполне нормальных детей и подростков. В то же время другие симптомы достаточно специфичны для психиатрических расстройств (например, галлюцинации).

  1. Насколько данный симптом или проблемное поведение ситуационно обусловлены?

Если данный симптом проявляется в разных ситуациях, то он расценивается как более выраженный, по сравнению со случаями, когда он проявляется лишь дома.

  1. Проявляется ли данный симптом или проблемное поведение уже в течение длительного периода времени? Если симптом только-только появляется, то связано ли его появление с какими-либо изменениями поведения?

можно предположить начало пубертата, но возможны и последствия недавней психотравмы).

  1. Это единственный симптом или он сочетается с другими симптомами проблемного поведения?

Последнее хуже первого.

  1. Каковы последствия данного симптома или проблемного поведения?

Следует обратить внимание на четыре момента:

  1. страдают ли от симптома ребенок или семья?
  2. мешает ли данный симптом другим (вне семьи)?
  3. связано ли это с какими-либо социальными ограничениями? (невозможность гулять во дворе, выехать в детский лагерь).
  4. влияет ли данный симптом на развитие ребенка?
  5. Каков психосоциальный фон данного симптома или проблемного поведения?

Здесь следует принять во внимание ключевые события (болезнь или рождение ребенка в семье; первое посещение школы и т. д.), а также финансовые и другие проблемы семьи.

  1. Каков социокультуральный фон семьи?

Такой же, как в более широком окружении? Так как критерии разграничения девиантного поведения многообразны, разумно всегда рассматривать конкретный симптом или проблемное поведение вместе с фоном.

Упомянутые критерии обобщены в табл. 4—3.
На практике во время первой беседы мы должны прежде всего получить ответы на вопросы, перечисленные в табл. 4—3, и только впоследствии перейти к систематизации в соответствии с табл. 4—2. Если по мере ознакомления с пациентом мы нападаем на след нарушения или серьезной патологии, то необходимо выставить полный клинический диагноз, состоящий из трех частей (см. форму на табл. 4—4).
Итак, теперь мы знаем, с каким клинико-психопатологическим синдромом мы имеем дело. Мы также знаем длительность проявления данного синдрома. Третий параметр диагноза касается соматических нарушений и, следовательно, мы задаем вопросы, относящиеся к соматической истории, начиная с беременности матери, родов — вплоть до настоящего времени. Эти сведения в первую очередь получаются от родителей, но в случаях неясности или неуверенности мы связываемся с семейным врачом и т. д.
Четвертый момент, к которому мы бы привлекли внимание — это необходимость максимально полной информации о развитии ребенка и о его семье.
Во всех случаях, когда мы предполагаем применить какую-либо форму психотерапии или семейной терапии, следует провести тщательную оценку в следующих областях (см. схему 4—4).
Прежде всего оценку качества психической («я») функции: слабые стороны, требующие внимания, а также сильные стороны или благоприятные аспекты, которые могут помочь в лечении. Мы принимаем во внимание когнитивное (интеллект, успехи в учебе и др.), нейропсихологическое (концентрация внимания, память, созревание центральной нервной системы), а также социальное функционирование (в отношении взрослых, сверстников, сиблингов), уровень развития (влечения, функционирование «я» и «сверх-я»). Кроме того, оценивается область соматического функционирования.
Таблица 4—3. Диагностические критерии Rutter
Симптом или проблемное поведение:

  1. адекватность возрасту и полу
  2. устойчивость
  3. выраженность и частота
  4. специфичность психопатологии
  5. ситуационная обусловленность
  6. длительность наличия симптома
  7. один или в сочетании
  8. негативные последствия
  9. для ребенка и семьи
  10. для внешнего окружения
  11. социальные ограничения
  12. нарушения развития
  13. психосоциальный стресс
  14. социокультуральный фон

Схема 4—4
Форма для классификации, диагностики и оценки


Диагностика и оценка

Фамилия

М

Год

Возраст

Дата

 

 

Ж

рождения

 

заполне-

 

 

 

 

 

ния

Клинический синдром Характеристики устойчивые

Клинический диагноз

Классификация

родители
беременность — роды
0—5 лет
6-12 лет
12-15 лет Последние сведения

анамнез (только релевантный)

 

Психический статус

Психологическое
функционирование

Характеристики слабые

Характеристики сильные

Когнитивное функционирование (интеллект, успехи в учебе)

 

 

Нейропсихологическое функционирование (внимание/концентрация, функция памяти, созревание ЦНС)

 

 

Социальное функционирование, направленное на:

  1. взрослых
  2. сверстников
  3. сиблингов

 

 

Уровень развития

  1. влечения
  2. функционирование «я» (адаптация, способность к преодолению трудностей, самоконтроль, регуляция импульсивности, защита)
  3. функционирование «сверх-я» (нормы, вина, идеалы)

 

 

Соматическое функционирование

Слабые характеристики

Сильные характеристики

  1. моторное функционирование
  2. сексуальное
  3. здоровье, болезни
  4. оценка специалистов (педиатр, невролог)

 

 

Внешняя среда

Слабые характеристики

Сильные характеристики

  1. семья (ядерная и расширенная)
  2. школа/работа
  3. социальное окружение
  4. прочая деятельность/контакты

 

 

Диагностическое заключение

Классификация (DSM-III-R)

 

Ось I
Ось II
Ось 3

Наконец, это данные о микросреде пациента. Мы только тогда сможем хорошо понять подростка или ребенка, когда будем достаточно знать о его семье, родственниках, школе или работе, и кроме того, о прочих контактах и занятиях вне семьи. В каждой из этих областей мы ищем, с одной стороны, патогенные факторы, а с другой — положительные аспекты. Оба комплекса факторов имеют большое значение для выработки терапевтической стратегии. Они соответственно заносятся в схему слева и справа (схема 4—4).
В данной главе подняты многие теоретические вопросы, которые будут обсуждаться в последующих главах.

ЛИТЕРАТУРА

Acker J. van. Adolescent en gezin. — Deventer Van Loghum Slaterus, 1983.
Foudraine J. Wie is van hout... een gang door de psychiatrie. — Bilthoven: Amboboeken, 1971.
Giel R. Waarom cen psychiatrische diagnose? — Stafleu, 1982.
Goffman E. Stigma, Notes on the Management of Spoiled Identity. — London: Penguin, 1963.
GoffmanE. Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates. —London: Penguin,
1968.
Rutter M. Helping Troubled Children. — London: Plenum Press, 1975.
Scheff Th. J. Being Mentally 111. — Nederlandse vertaling: De psychisch gestoorde en zijn milieu. — Spectrum,
1969.
Verhulst F. C. DSM-III in de kinderpsychiatrie//Tijdschr. v. Psychiat. — 1983. — Vol. 25. — P. 127—141.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »